王崇文　付唆林

(1. 江西省九江市第六人民醫(yī)院,江西　九江　332000;2. 江西省南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江西　南昌　330000)

咪達(dá)唑侖聯(lián)合地佐辛與丙泊酚在無(wú)痛胃腸鏡檢查中應(yīng)用現(xiàn)狀研究

王崇文1付唆林2

(1. 江西省九江市第六人民醫(yī)院,江西九江332000;2. 江西省南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江西南昌330000)

摘要：鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥在無(wú)痛胃腸鏡發(fā)展中占有重要地位。無(wú)痛胃腸鏡需要中度到深度的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛，目前應(yīng)用丙泊酚復(fù)合咪達(dá)唑侖和(或)阿片類鎮(zhèn)痛藥是常用的無(wú)痛方案，而阿片類鎮(zhèn)痛藥+小劑量短效苯二氮卓類藥物在無(wú)痛胃腸鏡的無(wú)痛方案報(bào)道較少。該文綜述了目前咪達(dá)唑侖及地佐辛、丙泊酚在無(wú)痛胃腸鏡應(yīng)用的現(xiàn)狀及相應(yīng)的并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：咪達(dá)唑侖；地佐辛；丙泊酚；無(wú)痛胃腸鏡

無(wú)痛胃腸鏡檢查是指胃腸鏡檢查前，靜脈注射適量鎮(zhèn)靜麻醉藥物后使患者在中至深度鎮(zhèn)靜水平，從而完成檢查和(或)治療，整個(gè)過程中患者舒適、無(wú)痛苦、無(wú)記憶。該技術(shù)可有效提高患者對(duì)胃腸鏡檢查的耐受程度。

1無(wú)痛胃腸鏡檢查的研究現(xiàn)狀

由于咽部、胃十二指腸與結(jié)、直腸的解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)支配不同, 胃鏡插入時(shí)對(duì)咽壁的刺激比較大,可引起機(jī)體的應(yīng)激,如劇烈的嘔吐、惡心、流淚；而腸鏡檢查時(shí)對(duì)腸管的牽扯可引起迷走反射[1],常導(dǎo)致心動(dòng)過緩、惡心、躁動(dòng)，而充氣、腸道痙攣可導(dǎo)致腹脹、腹痛。

無(wú)痛胃鏡檢查的前提需建立在患者使用合理劑量的鎮(zhèn)靜劑基礎(chǔ)上，在患者短暫睡眠過程中對(duì)胃腸進(jìn)行檢查，全程檢查無(wú)痛苦、無(wú)記憶。早在上世紀(jì)90年代，歐美等國(guó)家已經(jīng)開始對(duì)患者進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查，此項(xiàng)檢查也容易被患者接受。在TONESEN等[2]的研究中表明，胃鏡檢查是對(duì)消化道疾病進(jìn)行有效診斷的最佳方法，可作為臨床金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能對(duì)患者病變部位和范圍進(jìn)行直接觀察，還可對(duì)可疑病變活檢予以病理檢查，對(duì)病情性質(zhì)進(jìn)行明確。在姜希望等[3]的研究報(bào)道中指出，無(wú)痛胃腸鏡檢查開展前患者胃腸鏡復(fù)查的比例僅為43%，開展后比例增加到82%。在鎮(zhèn)靜和麻醉的條件下，患者的焦慮和緊張被消除，患者全身放松，不會(huì)感覺到惡心、嘔吐、疼痛等不適，使患者對(duì)消化內(nèi)鏡的滿意度及耐受性提高，為消化內(nèi)鏡醫(yī)師提供很好的診療條件，使操作者更能從容的操作、仔細(xì)的檢查，減少漏診誤診的概率，從而提高檢查效率，便于對(duì)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[4]。

2無(wú)痛胃腸鏡檢查的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥

國(guó)外麻醉藥最常用的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物是咪達(dá)唑侖和安定。丙泊酚是經(jīng)過FDA批準(zhǔn)的用于誘導(dǎo)和維持全身麻醉及機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的藥物。在席慧君[5]的研究中表明，在我國(guó)單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚或復(fù)合使用小劑量短效阿片類鎮(zhèn)痛藥+小劑量短效苯二氮卓類藥物咪達(dá)唑侖是目前無(wú)痛胃腸鏡的主要用藥方案。2011年一項(xiàng)面向意大利1 000余家消化內(nèi)鏡中心的調(diào)查研究顯示[6]，有39.5%的結(jié)腸鏡監(jiān)查和35.3%的小腸鏡檢查同時(shí)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥+小劑量短效苯二氮卓類藥物。藥物鎮(zhèn)痛在胃腸鏡檢查中最大的優(yōu)點(diǎn)是：短時(shí)間內(nèi)記憶功能缺失，可使患者忘記檢查過程中的痛苦，盡管有術(shù)后蘇醒長(zhǎng)的缺點(diǎn)，但安全性高，適合在無(wú)復(fù)蘇條件的基層醫(yī)院開展[7]。

咪達(dá)唑侖是一種新型含咪唑環(huán)的苯二氮卓類藥物(BZ)，它不僅具有BZ所共有的抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌送和順行性遺忘作用，由于其還具有水溶性、消除半衰期短、起效快、局部刺激小、無(wú)蓄積作用、無(wú)殘留效應(yīng)、安全限寬及治療指數(shù)高等特點(diǎn)，目前廣泛用于麻醉領(lǐng)域。其起效時(shí)間30～60 s，達(dá)峰時(shí)間2～3 min，半衰期為1.5"～2.5 h；生物轉(zhuǎn)化迅速，作用短暫，停藥后血藥濃度迅速下降。靜脈注射咪達(dá)唑侖具有順行性遺忘作用的優(yōu)點(diǎn)，即患者對(duì)后續(xù)檢查過程有所知曉，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對(duì)檢查無(wú)記憶。咪達(dá)唑侖對(duì)呼吸有一定的抑制，并與劑量呈正相關(guān)，而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響輕微，表現(xiàn)為心率輕度增加、平均動(dòng)脈壓、體循環(huán)阻力、左心室充盈壓、每搏出量均輕度下降；也有嗜睡、鎮(zhèn)靜過度、頭痛、幻覺、共濟(jì)失調(diào)、呃逆和喉痙攣等不良反應(yīng)；其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，效價(jià)為地西泮的2～3倍，其清醒復(fù)蘇時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，受檢者認(rèn)知能力恢復(fù)較慢，必要時(shí)可在檢查結(jié)束后靜脈注射1～2 mg特異性拮抗劑氟馬西尼，1～2 min后患者即可清醒。

地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，其激動(dòng)κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、輕度呼吸抑制；對(duì)μ受體產(chǎn)生部分激動(dòng)、部分拮抗作用致脊髓以上鎮(zhèn)痛、呼吸抑制輕微，惡心、嘔吐、成癮的發(fā)生率低；對(duì)δ受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁、焦慮及心血管興奮。地佐辛的這種藥理特使其在鎮(zhèn)痛效果及阿片類所具備的副作用方面明顯優(yōu)于嗎啡、芬太尼類等其他阿片類藥物,對(duì)中、重度疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果和較好的安全性，因此被列入非麻醉藥物的范疇，廣泛用于臨床。其在人體內(nèi)吸收、分布迅速，表觀分布容積大、半衰期長(zhǎng)、消除慢，所以地佐辛鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間久，同時(shí)降低了呼吸抑制和成癮的發(fā)生率，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，成癮性小。

丙泊酚是一種烷基酚類靜脈用全麻藥，通過激活GABA受體-氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，能有效抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。在LEUNG等[8]的研究中表明，丙泊酚起效快，作用時(shí)間短，以2.5 mg/kg的劑量對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射時(shí)，起效時(shí)間為30～60 s，維持時(shí)間約10 min左右，蘇醒迅速。丙泊酚對(duì)呼吸系統(tǒng)明顯抑制作用明顯，表現(xiàn)為用后患者呼吸減慢、低氧血癥和呼吸暫停。呼吸抑制是丙泊酚最嚴(yán)重的并發(fā)癥。丙泊酚對(duì)心血管有負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性變時(shí)作用，對(duì)外周血管有直接擴(kuò)張作用，導(dǎo)致血壓下降，心率減慢，極少數(shù)可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，不同劑量丙泊酚靜脈注射時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和通氣功能的影響，證實(shí)其對(duì)通氣功能有抑制作用，呼吸暫停的發(fā)生與劑量呈正相關(guān)，且可引起血壓降低，心肌收縮力減弱，少數(shù)患者有注射部分疼痛。

3無(wú)痛胃腸鏡麻醉方法展望

目前無(wú)痛胃腸鏡大多采用麻醉法，具有較多局限性和不足。近年文獻(xiàn)查找到少數(shù)采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛法行胃腸鏡檢查的報(bào)道，本課題組所在單位開展咪達(dá)唑侖聯(lián)合地佐辛新無(wú)痛法多年，咪達(dá)唑侖聯(lián)合地佐辛用于無(wú)痛胃腸鏡不需要麻醉師專人使用，可由胃腸鏡操作醫(yī)生給藥，節(jié)約人力成本，不需要麻醉機(jī)，只需監(jiān)護(hù)血氧和心率，節(jié)省設(shè)備成本，簡(jiǎn)單方便。但咪達(dá)唑倫聯(lián)合地佐辛與丙泊酚在無(wú)痛胃腸鏡檢查中應(yīng)用比較的相關(guān)文獻(xiàn)缺乏，故而要對(duì)兩種方法進(jìn)行比較研究，以尋找應(yīng)用和推廣新無(wú)痛胃腸鏡方法的理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

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Midazolam Joint Dezocine and Propofol in Painless Gastroscopy Examination Research Status

WANG Chongwen1, FU Suolin2

(1. Jiujiang City, Jiangxi Province Sixth People’s Hospital, Jiujiang 332000, China;2. Third Affiliated Hospital of Nanchang University in Jiangxi Province, Nanchang 330000, China)

Abstract：sedative/analgesic drugs play an important role in the development of painless gastrointestinal endoscopy. Painless gastrointestinal endoscopy need to moderate depth of sedation/analgesia, at present application of propofol combined with midazolam of midazolam and (or) opioid class analgesics are commonly used in painless scheme, and opioid analgesics and small dose of short acting benzodiazepine drugs in painless gastrointestinal endoscopy of painless scheme reported less. The midazolam midazolam and dezocine propofol in painless gastrointestinal endoscopy application status and complications are reviewed in this paper.

Key words:midazolam; zosin; propofol; painless gastrointestinal endoscopy

文章編號(hào)：1006-446X(2016)06-0009-03

收稿日期：2016 - 01 - 12

作者簡(jiǎn)介：王崇文(1986—),男, 江西九江市人， 南昌大學(xué)研究生在讀， 主治醫(yī)師 ， 研究方向：消化內(nèi)科疾病的診治及內(nèi)鏡下治療。E-mail:253450408@qq.com

中圖分類號(hào)：R 573

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A