張晶晶　遲莉麗

（山東中醫(yī)藥大學(xué)·濟(jì)南　250011）

隗繼武治療功能性消化不良的臨床經(jīng)驗

張晶晶遲莉麗*

（山東中醫(yī)藥大學(xué)·濟(jì)南250011）

功能性消化不良（functional dyspepsia,FD）已成為困擾人們生活及工作的一大問題,目前西醫(yī)治療在癥狀的改善及預(yù)防上并未取得令人滿意的效果，功能性消化不良屬于中醫(yī)“痞滿”的范疇，中醫(yī)因其獨特的理論體系在功能性疾病的治療中有著特殊的優(yōu)勢。但是目前中醫(yī)各家對于功能性消化不良病因病機(jī)的認(rèn)識有著各自為主的觀點,并且在治療方法上也多種多樣,本文主要介紹魏繼武治療功能性消化不良的臨床經(jīng)驗。

功能性消化不良痞滿名師經(jīng)驗隗繼武

隗繼武，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，全國中醫(yī)帶徒導(dǎo)師、中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科脾胃病委員會委員，曾任山東中醫(yī)藥大學(xué)副校長，是著名的消化病、肝膽病專家。從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作40余年，積累了豐富的理論和臨床經(jīng)驗。對內(nèi)科各種疑難雜病也有較好的治療經(jīng)驗。筆者有幸侍診左右，受益匪淺?，F(xiàn)將隗繼武治療功能性消化不良的經(jīng)驗總結(jié)如下。

功能性消化不良是指具有由胃十二指腸功能紊亂引起的癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，主要癥狀包括上腹痛、上腹部灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，可同時存在上腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等。FD是臨床上最常見的一種功能性腸病。流行病學(xué)調(diào)查表明，普通人群中有消化不良癥狀者占1/5～2/5，F(xiàn)D不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且造成相當(dāng)高的醫(yī)療費用，因此已逐漸成為現(xiàn)代社會中一個主要的醫(yī)療保健問題。西醫(yī)對FD的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚。已證明FD主要有以下三種病理生理學(xué)改變：（1）動力障礙：包括胃排空延遲、胃十二指腸運動協(xié)調(diào)失常、消化間期Ⅲ相胃腸運動異常。（2）內(nèi)臟感覺過敏：研究發(fā)現(xiàn)FD患者胃的感覺容量明顯低于正常人。內(nèi)臟感覺過敏可能與外周感受器、傳入神經(jīng)、中樞整合等水平的異常有關(guān)。（3）胃底對食物的容受性舒張功能下降：研究證明，部分FD患者進(jìn)食后胃底舒張容積明顯低于正常人，這一改變最常見與有早飽癥狀的患者。約半數(shù)FD患者有幽門螺旋桿菌感染及由此而引起的慢性胃炎，但研究至今未發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌感染及慢性胃炎與FD癥狀有明確的相關(guān)性；且經(jīng)治療幽門螺桿菌被根除并伴慢性胃炎病理組織學(xué)改善之后，大多數(shù)患者癥狀并未得到改善，因此目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為幽門螺桿菌感染及慢性胃炎在FD發(fā)病中不起主要的作用。一般將此病歸屬于“痞滿”、“胃痛”的范疇。目前西醫(yī)治療無特效藥，主要是經(jīng)驗性治療。

1　病因病機(jī)

《景岳全書·痞滿》言：“怒氣爆傷，肝氣未平而痞?！备螝鈼l達(dá)，則脾升胃降，氣機(jī)順暢。情志失調(diào)，肝郁氣滯，橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，氣機(jī)不暢發(fā)為痞證。其它如損傷脾胃，則脾虛不運，升降無力，痰濕中阻、濕熱壅滯，均可壅阻胃氣，以致升降失司，而成痞滿。脾虛氣弱，或?qū)嵭皟?nèi)阻，則致脾胃虛弱、胃氣失和之證。

隗老認(rèn)為功能性消化不良的病因雖有外感、內(nèi)傷或情志不遂等，但最終都將導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降不暢，而出現(xiàn)脘腹脹滿，心下痞塞，滿悶不舒等癥狀。本病病變部位在胃，與肝密切相關(guān)，而肝郁脾虛是發(fā)病的關(guān)鍵。以脾虛為本，肝郁為標(biāo)，本虛標(biāo)實為其病機(jī)特點。肝脾胃同居中焦，脾胃乃后天之本，胃主受納，脾主運化，吸收水谷精微，下降于腸，其間有賴于肝的疏泄條達(dá)，三者功能失調(diào)可致氣機(jī)壅滯，升降失職，出現(xiàn)痞證，而中焦氣機(jī)失常是功能性消化不良發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。

2　辨證要點

隗老認(rèn)為功能性消化不良當(dāng)首辨虛實。發(fā)病初期，多為實證，因外邪入里，食滯內(nèi)停，痰濕中阻，郁熱內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致脾胃運納失職，清陽不升，濁陰不降，中焦氣機(jī)阻滯，升降失司出現(xiàn)痞滿；如外感濕熱、客寒，或食滯、痰濕停留日久，均可困阻脾胃而成痞；肝郁氣滯，橫逆犯脾，亦可致氣機(jī)郁滯之痞滿。實痞日久，可由實轉(zhuǎn)虛，正氣日漸消耗，損傷脾胃，或素體脾胃虛弱，而致中焦運化無力；濕熱之邪或肝胃郁熱日久傷陰，陰津傷則胃失濡養(yǎng)，和降失司而成虛痞。因痞滿常與脾虛不運、升降無力有關(guān)，脾胃虛弱，易招致病邪內(nèi)侵，形成虛實夾雜、寒熱錯雜之證。

3　治療原則

辨治痞滿，首分虛實《景岳全書·痞滿》中云；“凡有邪有滯而痞者，實痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也。實痞者可散可消；虛痞者補(bǔ)之，虛實夾雜者補(bǔ)消并用?！壁罄险J(rèn)為當(dāng)根據(jù)其虛實分治，實者瀉之，虛者補(bǔ)之，虛實夾雜者消補(bǔ)并用。

治療總以調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿為基本原則。虛痞重在健脾益胃，補(bǔ)中益氣，或養(yǎng)陰益胃。實證則分別施以消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等。屬實者常用辛散苦降之品，屬虛者或用辛平甘潤之品以補(bǔ)之、潤之、溫之，或升發(fā)脾胃清陽之氣，使胃腑之燥得潤，脾胃之虛得補(bǔ)，脾胃之寒得溫，胃氣通降之職自復(fù)，脾之升清功能得健，脾能輸精于胃，則病自除。

4　辨證加減

隗老以麩炒蒼術(shù)12g，麩炒白術(shù)12g，陳皮12g，清半夏9g，茯苓1g，砂仁12g，厚樸12g，木香12g，雞內(nèi)金12g，黃連9g，白芷12g，焦山楂12g，麩神曲12g，炒麥芽12g，黨參21g，甘草3g為基礎(chǔ)方，臨證加減。

《張氏醫(yī)通·諸氣門上》：“肥人心下痞悶，內(nèi)有痰濕也；瘦人心下痞悶，乃郁熱在中焦；老人、虛人脾胃虛弱，運轉(zhuǎn)不及?！碧禎裰凶?，脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶頭暈?zāi)垦?，身重困倦，口淡不渴舌苔白厚膩者治以除濕化痰，理氣和中。方用陳平湯加減；舌苔厚膩，濕濁內(nèi)蘊(yùn)者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯加減以健脾祛濕，理氣除脹。痰濕盛者加枳實、桔梗；氣逆不降，噯氣不止者，加旋覆花、沉香；痰濕郁久化熱用黃連溫膽湯加減，惡心嘔吐者，加竹茹、生姜；

嘈雜不適左金丸，便溏者，加扁豆、陳皮以化濕和胃；肝胃不和氣郁明顯者加柴胡、郁金、厚樸，郁而口苦可加黃連、黃芩，瀉火解郁；便秘者加火麻仁、玄參、地黃、麥冬。飲食停滯者加用山楂、神曲、麥芽，納呆厭食者，加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽、砂仁、神曲理氣開胃。脘腹脹滿者可加枳實、厚樸、檳榔，理氣除滿，食積化熱用枳實導(dǎo)滯丸加減；

《普濟(jì)方·虛勞心腹痞滿》：“夫虛勞之人，氣弱血虛，榮衛(wèi)不足，復(fù)為寒邪所乘，食飲入胃，不能傳化，停積于內(nèi)，故中氣痞塞，胃脹不通，故心腹痞滿也?！薄峨s病源流犀燭》：“痞滿，脾病也，本有脾氣虛，及氣郁運化，心下痞塞滿?！逼⑻摫沅缯?，加白術(shù)、扁豆、健脾助運，若四肢不溫，陽虛明顯者，加制附子、干姜溫胃助陽，或合理中丸以溫胃健脾；脾胃虛弱可用黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣健脾?？谠镅矢桑嗉t少苔之胃陰不足者，用益胃湯加減，津傷者加石斛，花粉。

病案：

2012年12月04日初診。主訴胃脘痞悶不適10年，加重1年。近1年來自覺胃脘脹滿不適，餐后加重，反復(fù)發(fā)作，納差，時有惡心，口干，平素少氣懶言、氣短乏力，大便日1次便溏。舌淡苔白，脈細(xì)弱。2012年8月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查上消化道鋇餐示：未見明顯異常。

病屬中焦脾胃虛弱，升降失常之痞滿，痞滿初期多為實痞，實痞日久，由實轉(zhuǎn)虛，正氣日益消耗，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃功能虛弱，而致中焦運化無力而致痞。

治以補(bǔ)氣健脾，消食和胃。藥用：麩炒蒼術(shù)12g，麩炒白術(shù)12g，陳皮12g，清半夏9g，茯苓1g，砂仁12g，厚樸12g，木香12g，雞內(nèi)金12g，黃連9g，白芷12g，焦山楂12g，麩神曲12g，炒麥芽12g，黨參21g，甘草3g，7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。

脾胃為倉廩之官，脾主運化水濕，脾虛運化失司水濕內(nèi)停，故以白術(shù)、茯苓健脾燥濕共為君藥，輔以黨參益氣健脾；脾虛納運不及，食滯內(nèi)停，故用焦三仙、雞內(nèi)金消食化滯，皆為臣藥。佐以蒼術(shù)燥濕健脾，木香、砂仁、陳皮、半夏、厚樸理氣和胃，暢中消痞，且能防止補(bǔ)藥滋膩礙脾；黃連苦寒，量少燥濕厚腸，防食積化熱。白芷為足陽明胃經(jīng)的引經(jīng)藥，且能燥濕；甘草調(diào)和藥性，共為使藥。

2012年12月11日2診，服藥后胃脘部痞悶不適較以前減輕，納食增加，惡心減輕，大便溏稀較以前好轉(zhuǎn)，但仍有乏力。原方去白芷、山楂，加太子參30g，10劑。

2012年12月21日3診，諸癥均除，上方繼服5劑，鞏固療效。

（2015-12-23收稿）

* 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·250011