徐惠梅　張玉玲　郝麗麗　唐文欣

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱　150040）

參芪合血府逐瘀湯加減治療冠心病多支病變重度狹窄驗案舉隅

徐惠梅張玉玲郝麗麗唐文欣

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱150040）

冠心病冠狀動脈多支病變重度狹窄參芪合血府逐瘀湯加減

冠心病是因冠狀動脈粥樣硬化，導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)發(fā)生障礙引起的心臟病。多支病變是指冠狀動脈以下分支中存在兩支及以上的病變。該病變重度狹窄近期及遠期預(yù)后均較差，盡管經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PCI）在一定程度上可降低心肌梗死患者病死率，但術(shù)后再狹窄及無復(fù)流等問題仍是世界范圍內(nèi)難以解決的問題之一。

本病屬于中醫(yī)胸痹范疇，近年來中醫(yī)藥治療本病取得了一定的進展，具有不良反應(yīng)小，遠期療效佳的特點，在冠心病的治療領(lǐng)域有著不可替代的地位。筆者從事臨床工作30余年以來，運用中醫(yī)藥治療冠心病多支病變重度狹窄患者幾十余例，效果顯著，現(xiàn)介紹1例典型病例，以饗同道。

患者劉某，男，60歲，因胸痛時作5年，加重一周，于2013年6月25日就診于我院?；颊哂谖迥昵耙騽诶酆蟪霈F(xiàn)胸痛伴氣短、乏力等癥，于北京某醫(yī)院診斷為冠心病，經(jīng)冠脈造影證實屬冠脈多支病變，患者拒絕手術(shù)及介入治療，為求中藥治療，故來我院?，F(xiàn)患者胸痛、氣短，活動后加重，伴左肩背放射痛，休息或口服速效救心丸后可緩解，飲食可，夜寐可，二便和。既往否認糖尿病、高血壓病史。查體：血壓：110/70mmHg，心率：69次/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈沉澀。

輔檢：血脂：甘油三酯1.72mmol/L；心電圖示：竇性心律，ST-T改變。曾于2012年4月行冠脈CTA示：右冠狀動脈后降支狹窄＞75%，左前降支狹窄＞75%。為進一步診治，于2012年5月行冠狀動脈造影示：左冠狀動脈主干遠段局限性狹窄60%、前降支近段局限性狹窄70%。右冠狀動脈左室后支節(jié)段性狹窄75%。

西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛

中醫(yī)診斷：胸痹氣虛血瘀

治療：治以益氣活血化瘀為主，給予參芪合血府逐瘀湯加減,方藥如下：黃芪40g，太子參10g，當(dāng)歸20g，桃仁15g，紅花15g，赤芍20g，柴胡15g，川芎20g，牛膝30g，地龍30g，雞血藤30g，土蟲10g，水蛭7g，瓜蔞20g，郁金20g，全蝎5g，甘草10g（14劑日1劑水煎服，分早晚二次溫服）。二診：自述胸痛發(fā)作次數(shù)減少，氣短，前方改黃芪50g、太子參15g以增補氣之功，繼服14劑。三診：患者自述偶有胸痛時作，活動后加重，前方加僵蟲10g、蜈蚣1條以增加通絡(luò)止痛之功，繼服14劑。四診：患者自述胸痛明顯減輕，偶有氣短，后背痛時作，前方加狗脊20g、三七10g以散瘀定痛，繼服14劑。五診：自述諸癥好轉(zhuǎn)，活動后偶有胸痛、氣短，偶有胃脘部不適，前方加砂仁25g、茯苓20g、炒白術(shù)20g以防久服活血化瘀之品傷及脾胃。

隨后患者持續(xù)服用參芪合血府逐瘀湯加減1年余，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，故2014年12月復(fù)查冠脈CTA示：右冠狀動脈近、中段官腔狹窄小于50%，遠端管腔狹窄約大于50%，左主干、前降支遠段狹窄小于50%，左回旋支管腔狹窄小于50%。

討論：血因氣而瘀，氣虛無力運血而致瘀血痹阻心脈，此類瘀血胸痹心痛，純以活血化瘀治療，則難以取效，必須益氣為主，輔以活血通絡(luò)，才能達到氣旺血行、絡(luò)通痛止之目的。本方以黃芪、太子參補氣為主，以統(tǒng)血之運行，具有益氣扶正，氣血行則瘀祛之力。當(dāng)歸、川芎、紅花、赤芍、桃仁等皆為活血之品。諸活血藥配于益氣藥之中，以助氣旺血行之作用。柴胡以調(diào)理氣機，助行血祛瘀；佐當(dāng)歸以滋陰養(yǎng)血潤燥，使祛瘀而不傷陰血；水蛭、僵蟲、蜈蚣、地龍等蟲類藥通經(jīng)活絡(luò)化瘀，以暢通長期氣血凝滯的心絡(luò)；從現(xiàn)代藥理分析，黃芪有保護心肌細胞膜的作用；太子參、當(dāng)歸、桃仁等均可抗血栓形成，抗缺血所致?lián)p傷；赤芍有抗動脈粥樣硬化作用；川芎能擴張冠狀動脈，抗血栓形成；葛根中所含葛根素具有降低心肌耗氧量，增加冠脈血流量，保護缺血心肌作用。水蛭、地龍、土蟲等有抗凝、抗血栓、促纖溶及增加心肌血流量作用。

本例患者是典型的冠脈多支病變重度狹窄病人，PCI雖然短期內(nèi)能有效地恢復(fù)狹窄閉塞部分的冠狀動脈血流，但心肌組織再灌注損傷，以及遠期血管內(nèi)皮過度增殖造成支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，一直以來是難以解決的問題所在。從中醫(yī)角度來講，PCI只是一種治標(biāo)的局部方法，只注重局部干預(yù)，缺乏整體關(guān)注，而整體治療是中醫(yī)藥的優(yōu)勢之一。該患堅持中藥湯劑治療，并能隨時根據(jù)病情調(diào)整中藥，使多支病變重度狹窄得到改善，臨床療效滿意。

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（2016-03-29收稿）