李芳芳　張文顯　楊伊帆　王　樂(lè)

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嬰幼兒血管瘤破潰的護(hù)理進(jìn)展

李芳芳張文顯楊伊帆王樂(lè)

血管瘤是最常見(jiàn)的先天性良性腫瘤或血管畸形[1]，多見(jiàn)于嬰兒出生時(shí)或出生后不久，它起源于殘余的胚胎成血管細(xì)胞[2]活躍的內(nèi)皮樣胚芽向鄰近組織侵入，形成內(nèi)皮樣條索，經(jīng)管化后與遺留下的血管相連而形成血管瘤，瘤內(nèi)血管自成系統(tǒng)，不與周圍血管相連[3]。大多數(shù)血管瘤不用進(jìn)行干預(yù)即可自愈，但容易伴隨血管瘤的并發(fā)癥不容小視，其中血管瘤破潰是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，約占15.8%[4]，即病灶部位破裂流血，繼發(fā)引起破潰感染等現(xiàn)象[5]。由于疼痛和二次感染，使患兒往往無(wú)法坐臥，如果破潰處在會(huì)陰及肛周，則每次換尿布、便溺、移動(dòng)都會(huì)疼痛哭鬧；若患處在口腔或口周，則影響患兒進(jìn)食，所以如何預(yù)防和正確護(hù)理血管瘤破潰、緩解患兒疼痛、促進(jìn)恢復(fù)非常重要[6]。現(xiàn)將嬰幼兒血管瘤破潰護(hù)理經(jīng)驗(yàn)綜述如下。

1　破潰部位護(hù)理步驟

1.1止血若血管瘤破潰出血，應(yīng)立即用無(wú)菌紗布或脫脂棉按壓出血部位，力度適中，不要時(shí)松時(shí)緊，按壓10 min左右，止血后要盡快做消毒處理和抗感染治療。注意因?yàn)檠芰霾课坏幕窝芫奂鲅獣r(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，出血量較多，需適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。

1.2消毒止血后用消毒液消毒創(chuàng)面，一般先用生理鹽水清洗，再用碘伏消毒，必要時(shí)用雙氧水，一般常規(guī)消毒2～3次。

1.3保持創(chuàng)面清潔干燥創(chuàng)面盡量不要沾水，局部可用復(fù)方多粘菌素B軟膏或百多邦等消炎藥膏。特殊部位如會(huì)陰區(qū)，每次大小便后應(yīng)及時(shí)清理，用清水清潔會(huì)陰部和肛周，用棉質(zhì)毛巾輕柔蘸干，觀察創(chuàng)面情況，必要時(shí)加做一次創(chuàng)面護(hù)理。勤觀察創(chuàng)面情況，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面增大加深或滲出增多及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助其處理。

1.4等待傷口結(jié)痂可用醫(yī)用紗布浸透康復(fù)新液敷患處，感染創(chuàng)面先清創(chuàng)后再用康復(fù)新液沖洗，并用浸透康復(fù)新液的紗布填塞或敷用，必要時(shí)加用理療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.5等待結(jié)痂自然脫落創(chuàng)面結(jié)痂后等其自然脫落，制止外力致其脫落，囑家長(zhǎng)加強(qiáng)看護(hù)，防止寶寶抓撓結(jié)痂，制止寶寶在玩耍時(shí)磕碰結(jié)痂，創(chuàng)面結(jié)痂后起到保護(hù)作用。

2　特殊部位血管瘤的日常護(hù)理

事實(shí)上，大部分血管瘤并不復(fù)雜且不需治療可以自愈，但容易造成困擾的其實(shí)是血管瘤生長(zhǎng)的部位。若長(zhǎng)在眼瞼上，孩子眨眼困難會(huì)造成弱視；長(zhǎng)在呼吸道上，破潰的話可能導(dǎo)致窒息，所以針對(duì)特殊部位血管瘤，護(hù)理方法應(yīng)注意區(qū)別。

2.1口咽及頜面部生長(zhǎng)在嘴唇、舌部、口腔黏膜、牙齦部位的血管瘤，不小心咬破止血困難，所以需要早治療，因?yàn)槠洳课惶厥庵委熡幸欢ǖ碾y度，且容易復(fù)發(fā)。由于口咽、頜面部血管瘤影響患兒面貌，容易造成患兒本身及其家長(zhǎng)的自卑、絕望心理。所以對(duì)此類患者，護(hù)士首先要進(jìn)行心理護(hù)理，給患兒及其家長(zhǎng)講解疾病成因、治療過(guò)程，并分享科室之前治療的成功病例，消除其恐懼心理。其次，因瘤體處于口咽及頜面部，容易導(dǎo)致患兒的喂養(yǎng)困難，所以應(yīng)給予易消化飲食，勿食硬刺類食物，以免刺破咽腔瘤體。最后，應(yīng)給予口腔護(hù)理，尤其術(shù)前口腔清潔非常重要，并鼓勵(lì)患兒多飲水，飯后漱口，以消除口腔食物殘?jiān)?，減少致病微生物[7]。

2.2肛周及會(huì)陰區(qū)會(huì)陰部、肛周的血管瘤因?yàn)椴课惶厥?，易受大、小便的刺激，所以要選擇早發(fā)現(xiàn)、早治療，去除安全隱患，拖的時(shí)間越長(zhǎng)，破潰出血的可能越大，一旦破潰出血不能治療，而且創(chuàng)面經(jīng)久不愈，預(yù)后還會(huì)留下瘢痕。如果護(hù)理不當(dāng)，嚴(yán)重者會(huì)影響其便溺功能，給患兒及其家長(zhǎng)造成身體和心理上的痛苦和負(fù)擔(dān)。盡量不要用尿布濕，尿布濕是一種化纖材料，反復(fù)刺激一定會(huì)破潰出血，可以用棉質(zhì)的尿布，給孩子準(zhǔn)備專用的清潔水盆、純棉毛巾，每次孩子大小便結(jié)束，用清水清潔會(huì)陰部和肛周，用毛巾輕柔蘸干，保持局部清潔干燥?？蓪?duì)其創(chuàng)面使用磺胺嘧啶銀粉以控制感染及收斂破潰創(chuàng)面[8]。另有報(bào)道稱用醫(yī)用脫脂棉制成脫脂棉球，在患兒每次大小便后用注射器抽取生理鹽水沖洗，把制備的消毒棉球放在小陰唇之間或肛周部位5～10 min，起到清潔，透氣，干燥皮膚的作用，利于破潰的恢復(fù)[9]。

2.3關(guān)節(jié)處由于關(guān)節(jié)處需要經(jīng)常伸展收縮，并且與成年人不同，患兒的皮膚很脆弱，不利于出血點(diǎn)或破潰部位的愈合，應(yīng)盡量減少頸部、手腕、膝蓋與衣物之間的摩擦，患兒的衣服盡量是全棉柔軟的，減少硬物刺激。有血管瘤的患兒要經(jīng)常修剪指甲，沒(méi)有破潰的血管瘤可以正常洗澡，但需用干毛巾蘸干水滴即可。

3　不同治療方法期間的護(hù)理

3.1口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的護(hù)理(1)給藥前護(hù)理。對(duì)患兒進(jìn)行全面的身體檢查，除了解患兒的一般情況，如用藥前的心率、血壓、血常規(guī)等檢查結(jié)果外，還應(yīng)該詳細(xì)記錄并用記號(hào)筆在血管瘤周圍做好記號(hào)或用相機(jī)拍照，方便進(jìn)行服藥前后的對(duì)比，如血管瘤的類型、生長(zhǎng)的部位、瘤體的顏色、形狀大小等。(2)給藥后護(hù)理。普萘洛爾有類似奎尼丁直接抑制心肌收縮力、抑制傳導(dǎo)、減慢心率的作用[10]?？诜蛰谅鍫柨蓪?dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心搏停止、低血壓、心絞痛、急性充血性心力衰竭等嚴(yán)重情況[11-12]，所以在用藥前要積極完善各項(xiàng)輔助檢查。(3)注意事項(xiàng)。應(yīng)注意觀察腹瀉、低血糖、血小板減少[13]等情況的發(fā)生。

3.2激光治療的護(hù)理饒秋華[14]，對(duì)比常規(guī)護(hù)理和在其基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的激光療效后，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)接受激光治療的血管瘤患兒施以針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，可顯著提高治療效果及患兒護(hù)理滿意度。不同于Nd:YAG激光、二氧化碳激光、冷凍以及手術(shù)切除，585～595 nm激光因其療效好，副作用少，針對(duì)性強(qiáng)，而作為淺表(1～3 mm)血管瘤的首選治療方法。有研究者觀察到單純激光不但對(duì)血管瘤體積縮小起效，還可以加快破潰的愈合，所以淺表血管瘤出現(xiàn)破潰時(shí)，優(yōu)先考慮595 nm脈沖染料激光治療[15]。在進(jìn)行激光治療時(shí)，要適當(dāng)限制患兒活動(dòng)，以免激光打到其他部位，治療過(guò)程中密切觀察患兒反應(yīng)。告知患兒術(shù)后一般2 d結(jié)痂，約7 d脫落，避免搔抓，待痂皮自行脫落，避免強(qiáng)烈日光照曬。此外，護(hù)理人員應(yīng)配合醫(yī)師做好患兒眼睛的保護(hù)，必要時(shí)佩戴瞼緣板[16]。

3.3口服激素聯(lián)合激光治療的護(hù)理在總結(jié)了35例口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd∶YAG激光治療嬰幼兒頜面部潰瘍型血管瘤患兒之后，董依云[17]發(fā)現(xiàn)，兩種方法聯(lián)合使用達(dá)到的療效與就診時(shí)病灶表面潰瘍情況、血管瘤部位和激光治療后護(hù)理顯著有關(guān)。高貴枝[18]分別采用Nd∶YAG激光、平陽(yáng)霉素局部注射和兩者聯(lián)合治療,比較3組的臨床療效后發(fā)現(xiàn)，護(hù)理是3組產(chǎn)生療效差異的顯著因素。

3.4手術(shù)切除破潰后的護(hù)理對(duì)于特殊部位或形態(tài)巨大的血管瘤，合理的手術(shù)是治療血管瘤的有效方式，但術(shù)后易引發(fā)大出血?；诖?，臨床必須加強(qiáng)患兒手術(shù)中的護(hù)理應(yīng)用，提高手術(shù)安全性。尤其要注意切口部位護(hù)理，若滲血過(guò)多，應(yīng)及時(shí)分析原因，重新更換敷料，并遵醫(yī)囑進(jìn)行止血治療[19]。

4　心理護(hù)理

由于家長(zhǎng)以及患兒的自卑心理，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聆聽(tīng)患兒及家屬的疑慮甚至抱怨，并盡可能回答其提出的問(wèn)題，向他們提供手術(shù)、麻醉、藥物或者激光治療等方面的信息，給予患兒及其家長(zhǎng)心理支持，建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而更好地配合手術(shù)，無(wú)論是在圍手術(shù)期還是恢復(fù)期，都應(yīng)告知患兒或其家長(zhǎng)在治療中感受以及配合注意事項(xiàng)。對(duì)于破潰位置特殊的患兒家長(zhǎng)，如頭面部，家長(zhǎng)容易對(duì)治療信心不足，護(hù)士給予健康的心理指導(dǎo)尤為重要。護(hù)士應(yīng)充分準(zhǔn)備通俗易懂的交流語(yǔ)言，以消除患者對(duì)治療的顧慮，分散其注意力，減輕緊張情緒[20]。此外，由于治療血管瘤以及破潰的主要口服藥物為普萘洛爾，該藥同時(shí)也是治療男性勃起功能障礙的一線用藥，部分家長(zhǎng)對(duì)其藥理作用不了解，在臨床用藥時(shí)，常見(jiàn)家長(zhǎng)對(duì)該藥治療兒童血管瘤及破潰藥效以及可能出現(xiàn)的副作用表示懷疑。因此，在給藥前應(yīng)對(duì)患兒家長(zhǎng)做好詳細(xì)的解釋工作，講解普萘洛爾治療血管瘤的安全性和有效性，以消除顧慮，同時(shí)在治療過(guò)程中也需要家長(zhǎng)協(xié)助觀察病情，取得家長(zhǎng)的積極配合[21]。

5　討　論

血管瘤破潰給治療帶來(lái)很大的難題，二次感染時(shí)常發(fā)生且可能導(dǎo)致敗血癥；破潰患處往往疼痛難忍，并且需要每日清洗換衣直至好轉(zhuǎn)。即使預(yù)后，也可能帶來(lái)瘢痕，這也是我們要盡最大所能防止血管瘤破潰的原因。

由于血管瘤破潰后給患兒帶來(lái)的巨大疼痛以及給家庭帶來(lái)的精神和經(jīng)濟(jì)壓力，使得有關(guān)研究開(kāi)展廣泛。有科學(xué)家希望通過(guò)收集患兒及其一級(jí)親屬流行病學(xué)、臨床資料，預(yù)測(cè)其血管瘤出現(xiàn)破潰等并發(fā)癥的概率，但是并未得到有意義的證據(jù)[22]。在藥物治療方面，Kim等[23]比較了60例血管瘤破潰患者使用不同治療方法的療效后發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性抗生素以及糖皮質(zhì)激素治療分別占43%和37%，其中5例患者未觀察到好轉(zhuǎn)；37%患者選擇了激光治療，其中一半人完全治愈；8%患者選擇干擾素2a，都有好轉(zhuǎn)且未觀察到副作用；直接手術(shù)有2例，占3%；沒(méi)有1例患者采取單一方法治療，足見(jiàn)其治療難度，也表明正確護(hù)理的重要性。

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(本文編輯陳景景)

050031石家莊市河北省兒童醫(yī)院

王樂(lè)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.012

2016-02-01)

李芳芳：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)