陸　嫻　徐利云　許仙英　陳　英

?

早產(chǎn)兒鳥巢式護(hù)理應(yīng)用研究進(jìn)展

陸嫻徐利云許仙英陳英

早產(chǎn)兒從母體內(nèi)提前娩出，器官功能發(fā)育不成熟，肌肉力量不足，難以維持屈曲的體位，四肢暴露于暖箱中，缺乏邊界感、安全感和舒適感[1]。NICU護(hù)理人員以嬰兒包被、小床單及毛巾卷軸，依早產(chǎn)兒體型制成個(gè)性化的鳥巢，使早產(chǎn)兒的姿勢(shì)與胎兒在宮內(nèi)姿勢(shì)相似，減少不良環(huán)境刺激，使早產(chǎn)兒能夠適應(yīng)NICU環(huán)境，取得生理、心理、肢體活動(dòng)間的平衡。因此，在NICU廣泛開展鳥巢式護(hù)理，合理安置鳥巢內(nèi)早產(chǎn)兒的體位，對(duì)于改善早產(chǎn)兒預(yù)后、促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育及神經(jīng)心理發(fā)育[2]、避免NICU過(guò)度刺激產(chǎn)生的不可逆的傷害具有積極的意義?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)兒鳥巢式護(hù)理的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期對(duì)后續(xù)研究提供參考依據(jù)。

1　國(guó)內(nèi)外鳥巢式護(hù)理的相關(guān)研究

1.1理論依據(jù)早產(chǎn)兒鳥巢式護(hù)理為發(fā)展性照護(hù)措施之一。美國(guó)哈佛大學(xué)Als教授在1986年提出了新生兒發(fā)展性照護(hù)[3]，基于新生兒的綜合發(fā)展理論，通過(guò)觀察到早產(chǎn)兒的5個(gè)不同的功能系統(tǒng)(自主活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、狀態(tài)調(diào)節(jié)、注意和自我調(diào)節(jié))，識(shí)別早產(chǎn)兒的暗示行為，給早產(chǎn)兒提供個(gè)性化的發(fā)育支持護(hù)理，包括減少聲光刺激、減少侵入性操作刺激、疼痛管理、建立24 h睡眠周期、鳥巢式護(hù)理、袋鼠式護(hù)理以及新生兒撫觸等，后又在此基礎(chǔ)上提出了新生兒個(gè)性化發(fā)展性照護(hù)及評(píng)估程序。早產(chǎn)兒鳥巢可借由輔助物促進(jìn)早產(chǎn)兒屈曲及伸展姿勢(shì)的平衡，并促進(jìn)早產(chǎn)兒自我調(diào)整，護(hù)理人員可預(yù)估環(huán)境是否適合早產(chǎn)兒的需求，借由一系列發(fā)展性照護(hù)措施，提升早產(chǎn)兒的舒適度及穩(wěn)定性。

1.2早產(chǎn)兒鳥巢的制作各個(gè)醫(yī)院使用早產(chǎn)兒鳥巢沒有一定的標(biāo)準(zhǔn)，基于成本考慮，國(guó)內(nèi)商品化的早產(chǎn)兒鳥巢使用較少，大多為醫(yī)院自制。自制早產(chǎn)兒鳥巢的制作步驟包括：(1)視早產(chǎn)兒體型使用包布或非記憶性材料筑巢，將早產(chǎn)兒四肢屈曲于內(nèi)，提供類似子宮般的包裹感。(2)對(duì)早產(chǎn)兒的四肢及背部予以支撐。(3)在護(hù)理中，應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒情況，適當(dāng)調(diào)整姿勢(shì)體位為側(cè)臥、俯臥、仰臥。NICU護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)每個(gè)早產(chǎn)兒的個(gè)別需求，提供個(gè)性化的鳥巢式護(hù)理，以維持早產(chǎn)兒的穩(wěn)定發(fā)展。

1.3評(píng)估工具對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施鳥巢式護(hù)理是NICU護(hù)士必備的護(hù)理技能，其意義也是顯而易見的，但臨床上NICU護(hù)理人員雖能對(duì)早產(chǎn)兒提供鳥巢式護(hù)理，但大多數(shù)早產(chǎn)兒依舊沒有被安置在正確且舒適體位。此外，自制早產(chǎn)兒鳥巢沒有一定的制作標(biāo)準(zhǔn)，大小、松緊度不同。鳥巢若太松易因早產(chǎn)兒活動(dòng)而松散，太緊則限制早產(chǎn)兒活動(dòng)及自我安撫；太大即無(wú)法提供有效支托，太小則會(huì)使手腳伸出鳥巢之外，因此，不易維持早產(chǎn)兒穩(wěn)定及適當(dāng)姿勢(shì)。Coughlin等[4]于2010年提出了早產(chǎn)兒擺位評(píng)估工具(IPAT)，將早產(chǎn)兒鳥巢的要求及體位擺放標(biāo)準(zhǔn)化、量化，已被歐美和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)NICU作為該護(hù)理操作的教學(xué)和評(píng)價(jià)工具[5]，在國(guó)內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。

1.4鳥巢式護(hù)理的效果評(píng)價(jià)Mefford[6]指出，影響早產(chǎn)兒短期和遠(yuǎn)期預(yù)后的指標(biāo)包括生命體征、疼痛評(píng)分、氧氣的需要、體重的增加以及神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌肉的發(fā)育。因此，筆者將從這幾個(gè)方面對(duì)鳥巢式護(hù)理的效果進(jìn)行評(píng)述。

1.4.1穩(wěn)定生命體征暖箱門開關(guān)時(shí)空氣對(duì)流，使暖箱內(nèi)環(huán)境溫度波動(dòng)，而使用鳥巢環(huán)繞后能夠有效保暖、減少散熱，使早產(chǎn)兒處于適宜的恒溫環(huán)境，有利于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育[7]。陳武璇[8]、陳秋玉等[9]研究發(fā)現(xiàn)，采用改良鳥巢體位包進(jìn)行早產(chǎn)兒護(hù)理，可有效維持早產(chǎn)兒體溫，提高血氧飽和度，調(diào)節(jié)心率和呼吸，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒適應(yīng)宮外環(huán)境。

1.4.2減輕疼痛Halimssa[10]認(rèn)為，在處理早產(chǎn)兒疼痛的過(guò)程中，如果事先準(zhǔn)備一個(gè)良好的環(huán)境，再進(jìn)行侵入性操作，則能給早產(chǎn)兒提供安全感，有助于早產(chǎn)兒植物神經(jīng)、狀態(tài)、行為的穩(wěn)定，較能夠減輕疼痛。足跟部采血后處于疼痛狀態(tài)的新生兒如果給予包裹，使上肢或下肢屈曲貼于軀干部，較之無(wú)任何處理的新生兒，心跳次數(shù)增加較少，哭泣時(shí)間縮短[11]。

1.4.3促進(jìn)氧合鳥巢的應(yīng)用使早產(chǎn)兒保持頭稍后仰的姿勢(shì)，可減少胃食管反流的發(fā)生，避免嗆奶引起的窒息，有利于改善呼吸和循環(huán)，對(duì)于早產(chǎn)兒，特別是呼吸頻繁暫停的患兒，可以有效地改善呼吸[12]。Chang等[13]也發(fā)現(xiàn)，生理不穩(wěn)定的早產(chǎn)兒在鳥巢中采取俯臥位時(shí)，能增加氧合、潮氣量和肺的順應(yīng)性，從而使早產(chǎn)兒氧分壓增高，減少呼吸暫停的次數(shù)。

1.4.4增加體重早產(chǎn)兒在鳥巢中手能觸及面部，吸吮手指或拳頭予以非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，在滿足早產(chǎn)兒心理需求的同時(shí)，還能刺激興奮口腔迷走神經(jīng)，使胃腸激素水平發(fā)生改變，提高吸吮力[14]。鳥巢式護(hù)理使新生兒更安靜，不僅可以避免因哭鬧吸入過(guò)多氣體引起腹脹、嘔吐，還可以減少因交感神經(jīng)興奮引起的喂養(yǎng)不耐受[15]。在早產(chǎn)兒鼻飼管喂養(yǎng)期間給予鳥巢式護(hù)理，可使完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間縮短[16]。另外，多項(xiàng)研究顯示，鳥巢式護(hù)理可快速增加喂奶量、體質(zhì)量，使腹脹發(fā)生率降低，每周體質(zhì)量增加快速[17-18]。

1.4.5對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌肉的影響護(hù)理人員運(yùn)用鳥巢式護(hù)理，使早產(chǎn)兒較少哭泣、壓力征象也較少出現(xiàn)[14]。鳥巢能給予早產(chǎn)兒一定的安全感，避免早產(chǎn)兒受驚嚇而出現(xiàn)四肢一過(guò)性小抖動(dòng)，減少無(wú)意義的活動(dòng)，增進(jìn)安靜睡眠與能量的保存，維持舒適體位并刺激正常神經(jīng)、肌肉及骨骼關(guān)節(jié)功能的發(fā)育。楊倩等[19]也發(fā)現(xiàn)，鳥巢式護(hù)理有助于減輕黃疸指數(shù)，從而預(yù)防膽紅素腦病。

2　討　論

隨著NICU的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，但其神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肢體運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率并未減少[20]。不僅國(guó)家需耗費(fèi)高額的醫(yī)療成本，也會(huì)增加父母的壓力及負(fù)擔(dān)，早產(chǎn)兒本身的生活品質(zhì)更會(huì)受到影響。多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為，鳥巢式護(hù)理能夠減少其不良預(yù)后的發(fā)生，對(duì)早產(chǎn)兒有著積極的作用。也有個(gè)別研究表明，使用鳥巢式護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育如進(jìn)奶量、體重、喂養(yǎng)并發(fā)癥等方面無(wú)明顯影響，但可以有效減少頭顱變形等外觀發(fā)育異常的發(fā)病率[21]，無(wú)負(fù)面報(bào)道。從現(xiàn)有研究可知，鳥巢式護(hù)理的安全性毋庸置疑。下一步還需在臨床進(jìn)行大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)鳥巢式護(hù)理的有效性進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

鳥巢式護(hù)理屬于新生兒?？谱o(hù)理的內(nèi)容，對(duì)早產(chǎn)兒的發(fā)展尤為重要。然而，陳燕靜等[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，62.06%～75.86%的護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施護(hù)理時(shí)不會(huì)有意識(shí)對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)踐發(fā)展性照顧措施。而使用IPAT評(píng)估工具及進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)(如授課、床邊指導(dǎo)、制作床頭卡、錄制教學(xué)視頻)，能夠有效提高NICU護(hù)士對(duì)鳥巢式護(hù)理的理解和實(shí)施能力，提高實(shí)施發(fā)展性照顧依從性[23]。因此，應(yīng)在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院NICU推廣IPAT評(píng)估工具，將鳥巢式護(hù)理進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高早產(chǎn)兒鳥巢制作和體位擺位的正確率，提升臨床護(hù)理品質(zhì)。

早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，目前關(guān)于鳥巢式護(hù)理的實(shí)施研究?jī)H局限于早產(chǎn)兒住院期間，出院后家庭實(shí)施的鳥巢式護(hù)理鮮有報(bào)道，有文獻(xiàn)指出家庭的角色和功能在對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施發(fā)展性照護(hù)中是非常重要的部分[24]，且早產(chǎn)兒鳥巢在制作上簡(jiǎn)便易行，使用的也是普通的嬰兒包被、大小毛巾等。臨床護(hù)理人員應(yīng)在加強(qiáng)自身理解的同時(shí)，為家庭提供支持，進(jìn)行相關(guān)理論指導(dǎo)和技能培訓(xùn)，將鳥巢式護(hù)理從臨床延伸至家庭，以進(jìn)一步研究鳥巢式護(hù)理在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果。

[1]Sweeney JK,Gutierrez T.Musculoskeletal implications of preterm infant positioning in the NICU[J].J Perinat Neonatal Nurs，2002,16(1):58-70.

[2]Mc Grath JM.Developmentally supportive care giving and technology in the NICU:Isolation or merger of intervention strategies[J].Journal of Perinatal Neonatal Nursing，2001,14 (3):78-91.

[3]Als H,曹云.早產(chǎn)兒個(gè)體化神經(jīng)發(fā)育支持醫(yī)護(hù)模式[J].中國(guó)循證兒科雜志,2010,5(4):241-244.

[4]Coughlin M,Lohman MB,Gibbins S.Reliability and effectiveness of an infant positioning assessment tool to standardize developmentally supportive positioning practices in the neonatal intensive care unit[J].Newborn and Infant Nursing Reviews，2010,10(2):104-106.

[5]Jeanson E.One-to-one bedside nurse education as a means to improve positioning Consistency[J].Newborn and Infant Nursing Reviews,2013,13(1):27-30.

[6]Mefford LC.A theory of health promotion for preterm infants based on levine’s conservation model of nursing[J].Nursing Science Quarterly,2004,17(3):260-266.

[7]農(nóng)翠林.體位干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒呼吸、血氧飽和度及胃腸功能的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(8):10-11.

[8]陳武璇.改良鳥巢體位包在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用及效果觀察[J].臨床護(hù)理雜志,2015，14(5):40-42.

[9]陳秋玉,張莉,蘇敏誼.早產(chǎn)兒應(yīng)用改良鳥巢體位包的護(hù)理效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011，18(8A):57-59.

[10]Halimaa SL.Pain management in nursing procedures on premature babies[J].J Adv Nurs,2003,42(6):587-97.

[11]馮佩君.鳥巢對(duì)早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)的觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(2):180-181.

[12]陳牙娣,胡嬌.早產(chǎn)兒鳥巢護(hù)理的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,20(78):120.

[13]Chang YJ,Anderson GC，Lin CH.Effects of prone and supine positions on sleep state and stress responses in mechanically ventilated preterm infants during first postnatal week[J].J Adv Nurs,2002,40(2):161-169.

[14]吳紅燕,康文清,趙磊.鳥巢護(hù)理應(yīng)用于早產(chǎn)兒的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(23):14-15.

[15]楊良楓,梅喜雪,陳雷,等.鳥巢式護(hù)理用于新生兒病情的臨床觀察[J].當(dāng)代護(hù)士, 2008(2):31-32.

[16]李美芳,王宏琳,陳素珍.鳥巢對(duì)早產(chǎn)兒胃腸喂養(yǎng)的影響[J].當(dāng)代護(hù)士,2010(5):77-78.

[17]羅麗嬌.鳥巢式護(hù)理干預(yù)對(duì)低出生體重兒的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(5):28-29.

[18]徐小平,詹建華,俞錢華.喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(1):43-44.

[19]楊倩,王燕雯,陳麗萍.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒黃疸的影響[J].護(hù)理研究,2012，26(4B):1005-1006.

[20]廖承琳.NICU出院早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后及影響因素的分析[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué),2010.

[21]姚仁芬,金慧珠,何曉玲,等.簡(jiǎn)易振動(dòng)水床對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育影響觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2014，35(28):6421-6422.

[22]陳燕靜,張小尤,張曉艷.新生兒科護(hù)士對(duì)發(fā)展性照顧的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中醫(yī)藥管理雜志,2015，23(13):15-16.

[23]Spilker A.The effectiveness of a standardized positioning tools and bedside education on the developmental positioning proficiency of NICU nurses[D].San Jose State University,2015.

[24]陳瓊,方進(jìn)博.新生兒個(gè)體化發(fā)展照顧及評(píng)估程序的循證研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(3):31-33.

(本文編輯崔蘭英)

214000無(wú)錫市無(wú)錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校(陸嫻，許仙英)，江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院(徐利云)，江陰市人民醫(yī)院(陳英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.011

2016-02-06)

陸嫻：女，碩士研究生，助教