劉艷青

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產(chǎn)后抑郁的發(fā)病機(jī)制及其護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

劉艷青

產(chǎn)后是婦女在一生中發(fā)生精神障礙的高危時(shí)期，目前產(chǎn)后抑郁也逐漸成為臨床婦產(chǎn)科常見的產(chǎn)褥期精神疾病，產(chǎn)后抑郁又稱產(chǎn)褥期抑郁癥，是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)沮喪、煩躁、抑郁、哭泣、易激怒和悲傷甚至有自殺或著殺害嬰兒傾向等一系列精神癥狀為其特征的心理疾病，經(jīng)常發(fā)生在分娩后2周之內(nèi)，產(chǎn)后抑郁也是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見的一種疾病類型，伴隨著發(fā)病率的升高，越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的普遍重視[1]。據(jù)調(diào)查產(chǎn)后抑郁在國(guó)外的發(fā)病率為8.8%～40%[2]，國(guó)內(nèi)是6.5%～43.12%[3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)到2020年中國(guó)的神經(jīng)精神類疾病負(fù)擔(dān)大約是世界疾病總負(fù)擔(dān)的1/4，其中女性患抑郁障礙等精神類疾病的概率是男性的2倍多。產(chǎn)后抑郁患者會(huì)面臨來(lái)自疾病本身的影響、嬰兒成長(zhǎng)發(fā)育、社會(huì)不穩(wěn)定和家庭不和諧等許多負(fù)面的問(wèn)題，導(dǎo)致產(chǎn)婦的總體生活質(zhì)量下降[4]。產(chǎn)后抑郁癥不僅嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的心理健康，而且還能影響嬰幼兒認(rèn)知功能、行為障礙以及破壞家庭關(guān)系，影響整體人口素質(zhì)的提高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重傷害，因此采取相應(yīng)的措施來(lái)降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)意義重大。筆者將產(chǎn)后抑郁癥的形成原因及其護(hù)理干預(yù)的措施綜述如下。

1　影響產(chǎn)后抑郁癥的因素

1.1生物學(xué)因素

1.1.1遺傳因素人體細(xì)胞內(nèi)的遺傳物質(zhì)發(fā)生了病理性的改變，例如染色體的數(shù)目和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常以及發(fā)生基因突變等因素都可以引起疾病的產(chǎn)生。此外，有精神病家族史，尤其是具有家族性抑郁癥病史的產(chǎn)婦，這種類型的產(chǎn)婦在分娩后產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率更高[3]。

1.1.2神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的下丘腦是人體發(fā)生情緒反應(yīng)整合和擴(kuò)散的重要部位, 妊娠期孕婦身體內(nèi)部的神經(jīng)激素及其介質(zhì)水平的調(diào)節(jié)是通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢、下丘腦-垂體-甲狀腺和下丘腦-垂體-腎上腺這三個(gè)神經(jīng)軸系統(tǒng)進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)完成的。分娩前后甲狀腺激素、雌激素、神經(jīng)活性類固醇和孕激素等水平的產(chǎn)生異常極有可能是與產(chǎn)婦的情緒波動(dòng)有聯(lián)系。

1.1.3神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)神經(jīng)遞質(zhì)是指在突觸傳遞過(guò)程中擔(dān)當(dāng)“信使”的特殊化學(xué)物質(zhì), 作用在其支配的神經(jīng)元或著效應(yīng)細(xì)胞膜上的受體, 從而完成信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能。比如，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素在應(yīng)激、激素、HPA軸與情緒障礙的相互作用的體系中, 具有非常重要的傳遞作用。目前全世界普遍認(rèn)為5-HT和DA是抑郁癥發(fā)病過(guò)程中比較重要的神經(jīng)遞質(zhì)，患者體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平的調(diào)節(jié)失控是產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)。在女性分娩前后其體內(nèi)的內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生了劇烈變化，產(chǎn)婦身體內(nèi)的雌激素(E2)水平快速下降，特別是在分娩后的24 h之內(nèi)，雌激素通過(guò)上調(diào)體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)在下丘腦中的回收過(guò)程降低大腦中單胺氧化酶的活性，以至于改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)中多巴胺的釋放和傳遞過(guò)程[5]。多項(xiàng)研究表明產(chǎn)后抑郁癥與血液中5-HT水平變化密切相關(guān)，與正常對(duì)照組相比，抑郁癥患者血液中5-HT水平較低。隨著抑郁癥患者血液中5-HT的含量逐漸減少，該患者的抑郁癥病情也就越嚴(yán)重[6-7]。

1.2心理因素盡管分娩是一個(gè)生理過(guò)程，但是由于產(chǎn)婦對(duì)分娩過(guò)程的科學(xué)知識(shí)了解較少，大多數(shù)產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中都普遍存在緊張、恐懼的心理，主要是擔(dān)心自己能否順利實(shí)現(xiàn)分娩、新生兒是否身體健康和有無(wú)畸形等問(wèn)題。另外，產(chǎn)婦剛開始不適應(yīng)母親這個(gè)角色，在心理上產(chǎn)生了壓力，導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒較為敏感，心理比較脆弱，加之自身性格比較內(nèi)向不善于溝通，這樣就使產(chǎn)婦容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，而產(chǎn)婦長(zhǎng)期過(guò)度焦慮和抑郁又可以引起一系列病理和生理變化，如會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)去甲腎上腺素分泌減少和其他類型內(nèi)分泌激素的含量改變，這些因素都可以引起疼痛敏感性增強(qiáng)、出血量增多、子宮收縮減弱、產(chǎn)程延長(zhǎng)，并且進(jìn)一步使產(chǎn)婦的抑郁和焦慮情緒加重，成為產(chǎn)后抑郁癥的誘發(fā)因素。心理學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，懷孕婦女在懷孕期和分娩后的行為特征會(huì)變得更加原始或具有孩子氣，這種改變可以引起強(qiáng)烈的心理沖突，導(dǎo)致焦躁不安。宋瑞榮等報(bào)道孕期焦慮情緒與產(chǎn)后抑郁癥具有密切聯(lián)系[8]。另外，還有研究表明性格不穩(wěn)定或者內(nèi)傾性格的產(chǎn)婦患產(chǎn)后抑郁癥概率顯著高于性格開朗的產(chǎn)婦，并且根據(jù)產(chǎn)婦的性格特點(diǎn)，將產(chǎn)后抑郁癥的患病率依次排列為內(nèi)向不穩(wěn)定型、內(nèi)向穩(wěn)定型、外向不穩(wěn)定型、外向穩(wěn)定型[9]。

1.3社會(huì)因素社會(huì)支持可以提高一個(gè)人對(duì)重大生活事件的處理和應(yīng)對(duì)能力，減輕外界環(huán)境的壓力，提高自己的信心和處理能力，從而可以使個(gè)人更好地控制情感，減少情緒紊亂和負(fù)面情緒的影響。社會(huì)支持度較低或者缺乏社會(huì)支持是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的高危因素，生產(chǎn)后的社會(huì)支持要比產(chǎn)前的社會(huì)支持對(duì)產(chǎn)婦的影響更大，因此缺乏產(chǎn)后社會(huì)支持的產(chǎn)婦比較容易患產(chǎn)后抑郁癥[10]。有研究結(jié)果表明婚姻滿意度與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有密切關(guān)系，很多產(chǎn)婦對(duì)婚姻滿意度較低同時(shí)在生活中也缺乏丈夫支持，這種類型的產(chǎn)婦在分娩后更容易患產(chǎn)后抑郁癥；另外，由于產(chǎn)婦在孕期中的精神壓力較大，以至于孕期容易發(fā)生不良事件，因此她們也比較容易患產(chǎn)后抑郁癥[11]。婚姻中的地位、自我評(píng)價(jià)、是否計(jì)劃妊娠、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、分娩環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)婦的工作態(tài)度等因素對(duì)產(chǎn)后抑郁癥也會(huì)產(chǎn)生一定的影響

2　產(chǎn)后抑郁癥的護(hù)理干預(yù)

根據(jù)產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病機(jī)制可以針對(duì)性的采取相應(yīng)措施降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率。針對(duì)其生理因素，我們可以采用激素或者藥物進(jìn)行治療；針對(duì)其心理和社會(huì)因素，主要是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的有效疏導(dǎo)以及良好的社會(huì)支持。

2.1建立良好的護(hù)患關(guān)系孕產(chǎn)婦在懷孕和分娩期間會(huì)有一部分壓力是來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的工作態(tài)度，因此作為醫(yī)護(hù)人員在與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通和交流時(shí)，首先要特別注意自己的一言一行。當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入醫(yī)院后，值班護(hù)士需要熱情接待，向其認(rèn)真介紹主治醫(yī)師和值班護(hù)士，仔細(xì)聽取產(chǎn)婦的訴求，并且耐心解答產(chǎn)婦及其陪同家屬所提出的各種問(wèn)題，對(duì)其所做檢查進(jìn)行及時(shí)解釋，這樣可以爭(zhēng)取產(chǎn)婦及其陪同家屬的理解和配合?？傊t(yī)護(hù)人員要對(duì)產(chǎn)婦表達(dá)出更多的關(guān)心和體貼，悉心指導(dǎo)產(chǎn)婦順利分娩，并且充分重視和干預(yù)產(chǎn)婦生理和心理上的變化，這樣可以降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率[12]。

2.2加強(qiáng)孕期保健和健康教育在產(chǎn)婦體檢過(guò)程中可以全面收集孕婦的個(gè)人信息資料，掌握產(chǎn)婦的性格特點(diǎn)，根據(jù)產(chǎn)婦的不同性格特點(diǎn)進(jìn)行不同的心理干預(yù)，對(duì)于情緒紊亂的產(chǎn)婦進(jìn)行早期心理干預(yù)并建立個(gè)人信息檔案。并且對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施產(chǎn)前定期檢查，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該詳細(xì)詢問(wèn)產(chǎn)婦的職業(yè)、年齡、孕產(chǎn)史、月經(jīng)史、合并癥和并發(fā)癥、監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、凝血功能、B超和心率，這樣有助于幫助產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中選擇正確的分娩方式[13]。當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后，大約有97%的產(chǎn)婦對(duì)分娩過(guò)程具有嚴(yán)重的恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該主動(dòng)關(guān)心和體貼產(chǎn)婦，同時(shí)向產(chǎn)婦及時(shí)提供與分娩有關(guān)的科學(xué)知識(shí)，這樣產(chǎn)婦便可以全面了解整個(gè)分娩過(guò)程；另外醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)主動(dòng)與產(chǎn)婦交談，分散產(chǎn)婦對(duì)陣痛的注意力，減輕對(duì)分娩的緊張、恐懼心理，使產(chǎn)婦樹立良好的生育觀。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)胎兒的健康監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)畸形兒，盡量避免因畸形兒出生給產(chǎn)婦精神上造成沉重打擊。通過(guò)建立母嬰保健手冊(cè)、向產(chǎn)婦發(fā)放科普畫冊(cè)、定期舉辦孕婦學(xué)校、開通熱線電話和及時(shí)給予產(chǎn)婦針對(duì)性的咨詢指導(dǎo)等方法進(jìn)行系統(tǒng)和全面的健康教育。有研究認(rèn)為，通過(guò)系統(tǒng)制定護(hù)理程序和護(hù)理措施，對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施全面護(hù)理可以使產(chǎn)后抑郁癥得到消除或減輕[14]。此外，還有研究結(jié)果顯示，未行護(hù)理干預(yù)產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率要顯著高于接受護(hù)理干預(yù)的產(chǎn)婦，這個(gè)結(jié)果表明護(hù)理干預(yù)在很大程度上可以降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，并且還有利于幫助產(chǎn)婦順利度過(guò)產(chǎn)后情感脆弱階段和提高產(chǎn)后生活質(zhì)量[14]。護(hù)理干預(yù)不僅可以減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，還可以調(diào)節(jié)產(chǎn)婦全身的機(jī)體功能，加速改善軀體癥狀。

2.3產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的護(hù)理干預(yù)醫(yī)院根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)狀況產(chǎn)婦的需要可以建立家庭式病房，設(shè)置不同價(jià)格的床位。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該全面與產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行溝通交流，詳細(xì)介紹不同分娩方式的優(yōu)缺點(diǎn)和分娩的生理過(guò)程。在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中全程實(shí)施導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩，即派遣1名經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士全程陪伴，給產(chǎn)婦提供心理和精神上的支持，包括安慰和表?yè)P(yáng)等，值班護(hù)士可以給產(chǎn)婦教授一些放松的技巧以及鎮(zhèn)痛泵的使用，分娩時(shí)以交談和聽音樂(lè)等方式分散產(chǎn)婦注意力用來(lái)緩解分娩疼痛；此外，還應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄗ尞a(chǎn)婦感覺(jué)放松和舒適，值班護(hù)士可以站在產(chǎn)婦的頭側(cè)，用手輕輕撫摸其前額，給予鼓勵(lì)，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，分散其注意力，并解釋在分娩過(guò)程中不同時(shí)段發(fā)生的反應(yīng)[15]。充分發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，必要時(shí)醫(yī)護(hù)人員可以允許1名家屬進(jìn)入產(chǎn)房陪同產(chǎn)婦分娩，有助于增強(qiáng)產(chǎn)婦的信心。

產(chǎn)婦經(jīng)手術(shù)或自然分娩后體力和精力消耗巨大，需要充足的睡眠和休息，過(guò)度疲勞會(huì)影響產(chǎn)婦情緒，因此需要營(yíng)造一個(gè)安靜和舒適的產(chǎn)后環(huán)境，減少不必要的探視和打擾，避免各種不良刺激，如嬰兒性別和疾病，以及產(chǎn)婦分娩后的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和體形恢復(fù)等問(wèn)題。產(chǎn)婦分娩后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)鼓勵(lì)和安慰產(chǎn)婦，耐心講解并指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)和詳細(xì)傳授育嬰知識(shí)，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒日常護(hù)理和母嬰情感交流，使產(chǎn)婦早日實(shí)現(xiàn)母親的角色轉(zhuǎn)換。同時(shí)還要保證產(chǎn)婦分娩后有充足的睡眠，合理指導(dǎo)產(chǎn)褥期飲食，使產(chǎn)婦重視產(chǎn)后早期鍛煉，對(duì)產(chǎn)婦家屬給予產(chǎn)婦生活上的指導(dǎo)，保證良好的家庭和社會(huì)氛圍，對(duì)已經(jīng)出院的產(chǎn)婦建立家庭探訪制度，積極進(jìn)行產(chǎn)后心理干預(yù)，保障產(chǎn)婦的身心健康。

2.4家庭和社會(huì)干預(yù)對(duì)產(chǎn)婦的丈夫進(jìn)行醫(yī)學(xué)心理學(xué)相關(guān)知識(shí)的教育，使其樹立正確的生育觀，營(yíng)造良好的家庭環(huán)境，講解產(chǎn)后抑郁癥的相關(guān)知識(shí)，耐心勸導(dǎo)配偶給予產(chǎn)婦更多的物質(zhì)支持和關(guān)懷，同時(shí)還動(dòng)員產(chǎn)婦的其他親屬進(jìn)行輪流探視，積極引導(dǎo)配偶及其他家屬給予產(chǎn)婦積極的評(píng)價(jià)，尤其當(dāng)產(chǎn)婦表現(xiàn)煩躁、焦慮和抑郁情緒時(shí)要表示充分理解，及時(shí)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行勸導(dǎo)和安慰，營(yíng)造良好的家庭氛圍，使產(chǎn)婦及時(shí)得到家人的關(guān)心和支持，同時(shí)感覺(jué)到自己在家庭中的地位，可以明顯改善夫妻及家庭成員關(guān)系[16]。同時(shí)有研究結(jié)果顯示，孕前和產(chǎn)后家人對(duì)產(chǎn)婦的支持對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生具有極其重要的影響，表明要預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥不能只在產(chǎn)后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行關(guān)心，同時(shí)在孕前就也要營(yíng)造良好的家庭氛圍。在家庭生活中丈夫的支持最重要，國(guó)內(nèi)和國(guó)外都有調(diào)查顯示，婚姻滿意度低，沒(méi)有丈夫支持的產(chǎn)婦極易患產(chǎn)后抑郁癥[17-18]。

產(chǎn)后抑郁癥的產(chǎn)生還存在一些社會(huì)心理因素，應(yīng)針對(duì)其產(chǎn)生原因及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以與產(chǎn)婦建立良好的人際關(guān)系，引導(dǎo)產(chǎn)婦自我調(diào)節(jié)，教育親屬為其營(yíng)造良好的家庭氛圍以及指導(dǎo)產(chǎn)婦做好哺乳期的保健工作等。醫(yī)護(hù)人員還需要對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行出院指導(dǎo)及院外隨訪，叮囑容易患產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦積極改善社會(huì)環(huán)境因素，使產(chǎn)婦具有良好的心理素質(zhì)。同時(shí)還需要針對(duì)產(chǎn)婦的心理特點(diǎn)和家庭背景，采用適合患者的護(hù)理管理支持措施和提供相關(guān)咨詢服務(wù)，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行針對(duì)性地心理干預(yù)。通過(guò)實(shí)施全面護(hù)理干預(yù)可以有效地降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。

3　結(jié)　論

產(chǎn)后抑郁癥是由生理因素、心理因素和社會(huì)因素等綜合性因素影響的結(jié)果，它給產(chǎn)婦和嬰兒的健康帶來(lái)了巨大危害。由于產(chǎn)后抑郁癥不確切的病因及其多種危險(xiǎn)因子干擾，以至于單一的預(yù)防措施不能進(jìn)行有效干預(yù)。因此我們應(yīng)該鼓勵(lì)采用分階段、多途徑、有針對(duì)性干預(yù)措施用來(lái)預(yù)防和治療產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。在家庭和社區(qū)之間加強(qiáng)產(chǎn)婦孕期精神衛(wèi)生保健應(yīng)成為基層?jì)D幼保健的重要組成部分。

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(本文編輯劉學(xué)英)

274700菏澤市山東省鄆城縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.010

2015-12-20)

劉艷青：女，本科，主管護(hù)師