劉文生

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【醫(yī)案醫(yī)話】

從龍膽瀉肝湯的男科應用看異病同治的辨證

劉文生

目的 通過經方龍膽瀉肝湯[1]的應運闡明中醫(yī)臨床診療中辨證施治的重要性， 尤其是異病同治的辨證法和應運法。方法 取男科相關病例，尤其是陽強與陽痿，遺精與不射精，這兩類臨床表現截然相反，但病機卻完全相同的病癥為參考對象，采用同樣的治療方法，以驗證異病同治的治療效果。結果 只要辨證施治正確，用藥恰當，不同的疾病因為病機相同， 用相同的治療方法完全能收到同樣治愈的效果。 結論 異病同治是中醫(yī)辨證施治方法的重要體現，熟練和正確掌握異病同治，是臨床診療的基本技能，也是體現中醫(yī)學診療的重要手段。

異病同治；龍膽瀉肝湯；辨證論治

1 陽強與陽痿

陽強是指陰莖異常勃起，莖體強硬，久而不衰，觸之則痛，或伴有精流不止的一種病證。相當于西醫(yī)學的陰莖異常勃起癥。而陽痿即陽事不舉，或臨房舉而不堅之證，國際稱勃起功能障礙，是指在有性欲要求時，陰莖不能勃起或勃起不堅，或者雖然有勃起且有一定程度的硬度，但不能保持性交的足夠時間，因而妨礙性交或不能完成性交者。

例 1：趙某，男，36歲，已婚。2011年3月14日初診，自訴2個月前無任何誘因出現陰莖極易勃起，勃起時間可長達4到5小時之久，但陰莖勃起并無性欲要求，即使性愛射精后陰莖依舊勃起不衰，需要跑步或冷水毛巾敷才能慢慢疲軟，且自感陰莖內脹痛，小便艱澀疼痛，口苦，咽干，便秘。診查見舌紅苔黃，脈弦滑有力。辨證：陽強證，肝經濕熱型。用龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草10 g，梔子10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，生地黃15 g，車前子10 g，澤瀉10 g，木通3 g，當歸10 g，牛膝10 g，萹蓄10 g，天花粉10 g，大黃10 g，甘草5 g。水煎服，每日1劑，共服4劑后自訴陰莖勃起明顯減弱，最長勃起時間不到15分鐘，且小便已通暢無尿痛，大便已通，口苦減輕，遂于上方去萹蓄、大黃、牛膝，加丹參30 g，知母10 g，地骨皮10 g，白芍10 g，再服3劑后自訴陰莖不再連續(xù)勃起，口苦咽干均已明顯減輕，遂與知柏地黃丸善后。

例 2：王某，男，33歲，已婚。2013年5月6日初診。自訴近2年來性生活時陰莖不能勃起，或偶然勃起但勃起不堅，不能完成性生活。曾服用過金匱腎氣丸、右歸丸、五子衍宗丸及其他補腎壯陽之品，但無任何效果，反而自感頭暈目澀，口苦飲食無味，小腹脹悶，腰部酸困，睪丸墜脹，陰囊潮濕汗出，小便黃赤。診查見舌紅苔黃膩，脈弦滑有力。辨證：陽痿，肝經濕熱型，治宜清肝瀉火，理氣祛濕。方用龍膽瀉肝湯加減，處方：龍膽草10 g，梔子10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，生地黃10 g，車前子10 g，當歸10 g，澤瀉10 g，木香6 g，川楝子15 g，萆薢10 g，茯苓15 g，木通3 g，牛膝10 g，蒼術10 g，薏苡仁25 g，甘草5 g。服6劑后自訴陰莖已能勃起，能完成性生活，睪丸已無墜脹感，陰囊不再汗出，遂于上方去萆薢、蒼術，加桑寄生10 g，續(xù)斷10 g，全蝎2 g，再服5劑后自訴陰莖勃起正常，諸證具消。

按：以上兩例臨床表現雖然截然不同，但其病機卻是一樣的，即都是肝經濕熱，氣郁化火之證[2]，例1，如《靈樞·經筋》云：“足厥陰之筋，……傷于寒則陰縮入，傷于熱則縱挺不收，治法當苦寒直瀉肝火，柔肝活血祛莖中瘀滯，斂陰滋腎以降虛火”。而例2如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所謂：“更有濕熱為患，宗筋必馳縱而不堅舉，治用苦味堅陰，淡滲祛濕，濕去熱清，而癥退矣”。病不同而治法同。

2 不射精與遺精

不射精癥是指陰莖能正常勃起和性交，但是不能射出精液，或是在其他情況下可射出精液，而在陰道內不射精，因此無法達到性高潮和獲得性快感。而遺精則是不因性生活而精液遺泄的病癥。

例 3：張某，男，28歲，已婚。2011年9月23日初診。自訴近一年來性生活時不能射精，臨床表現性欲正常，能性交，但無射精感，同房時小腹有拘急感，睪丸墜脹。但有時會遺精，大約每月會遺精1～2次。平時性情急躁易怒，口苦咽干，小便黃，大便干。診查見舌紅有少許瘀點，苔黃膩，脈弦滑。性生活后于次日化驗尿液，尿常規(guī)正常，尿中未見精子。辨證：不射精證，肝經濕熱，氣滯血瘀型。治宜清肝瀉火，理氣化瘀。龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草10 g，梔子10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，生地黃15 g，車前子10 g，澤瀉10 g，當歸10 g，木香8 g，川楝子10 g，木通3 g，丹參30 g，大黃10 g，王不留行15 g，路路通10 g，甘草5 g。水煎服，一日1劑，共服8劑后，同房已能射精，已無口苦咽干、尿黃便秘。睪丸墜脹腹拘急感均明顯減輕。遂與知柏地黃丸合逍遙丸善后。

例 4：李某，男，24歲，未婚。2014年2月14日初診。自訴一年來遺精頻繁，每隔2～3天就要遺精一次，有時甚至連續(xù)4～5天都有遺精，近3個月來曾服過金匱腎氣丸、金鎖固精丸等，但遺精如故，反而覺得頭暈目眩，口干苦，雙側睪丸墜痛，神疲乏力，尿黃赤。診查見舌紅苔黃，脈弦滑有力。診斷：遺精，肝經濕熱型，治宜清肝瀉火，龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草10 g，梔子10 g，黃芩10 g，生地黃10 g，車前子10 g，澤瀉10 g，木通4 g，菊花10 g，夏枯草10 g，鉤藤10 g，木香6 g，川楝子10 g，蒼術10 g，甘草5 g。每日1劑，共服6劑后自訴服藥期間不再遺精，口苦頭暈均減輕，睪丸已無墜痛感，遂于上方去鉤藤、川楝子、加知母10 g，黃柏6 g，蓮子15 g，五味子6 g以善后。

按：以上兩例，同樣是臨床癥狀表現相反，但究其病機，仍然是肝經濕熱，所以治法還是統(tǒng)一的。例3如陳士鐸《辨證錄》中說：“血藏肝中……若肝氣不開，則精不能射?！敝赋隽藵駸岣斡舨簧渚木売?，而例4正如《景岳全書·遺精》：“治遺精法……濕熱相乘著，當分利……”則是濕熱肝郁遺精的治療法則，但總的治則還是仍以清肝瀉火為主。

總之龍膽瀉肝湯在男科學廣泛應用于射精不能癥[3]、陰莖異常勃起證[4]、陽痿遺精[5]等，其主要辨證要點依舊是肝膽實火，肝經濕熱循經上擾下注所致。只要病機相同，不同的病就可以用相同的辦法治療，這就充分體現了中醫(yī)學異病同治的治療法則。

[1] 許濟群.方劑學[M].上海：上?？茖W技術出版社,1985：63.[2] 何軍強，厚紀東，楊帆，等. 龍膽瀉肝湯治療男科病新用舉隅[J].新中醫(yī),2011，43(11):156-157.

[3] 周來民.龍膽瀉肝湯治療肝經濕熱型不射精[J].江蘇中醫(yī)藥,1999(3):31.

[4] 秦昌國.龍膽瀉肝湯加減治療陰莖異常勃起[J].四川中醫(yī),1989(2):27.

[5] 馮志成.龍膽瀉肝湯聯(lián)合鹽酸曲唑酮治療濕熱型陽痿28例[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(12):100-101.

甘肅省武威市涼州區(qū)第三人民醫(yī)院第二門診部(武威 733000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.053

1003-8914(2016)-06-0858-02

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2015-04-29)