鐘遠鳴　廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院　530023　南寧市東葛路89-9號蘇正義　李　兵　蘇之盟　廣西中醫(yī)藥大學碩士研究生　530001

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微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病的研究概況

鐘遠鳴廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院530023南寧市東葛路89-9號
蘇正義李兵蘇之盟廣西中醫(yī)藥大學碩士研究生530001

關(guān)鍵詞頸椎病；神經(jīng)根型；微創(chuàng)治療；綜述

頸椎病（cervical spondylosis）是因頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等）而引起的頸肩背疼痛和肢體功能障礙，發(fā)病率為3.8%～17.6%，男女比例約為6∶1。神經(jīng)根型頸椎病（CSR）是由于椎間孔處有致壓物壓迫頸神經(jīng)根而引起，該型發(fā)病率最高，占60%～70%，是臨床最常見的類型［1］。神經(jīng)根型頸椎病的治療主要有三種方式：一是系統(tǒng)保守治療，如休息、制動、頸牽引、按摩、中藥外用、燙療、消炎止痛藥物口服等；二是傳統(tǒng)手術(shù)治療，也是其他治療無效后的最終的治療方式，主要術(shù)式有前路減壓植骨融合術(shù)、后路椎管擴大成形術(shù)、椎板切除術(shù)以及人工椎間盤置換重建術(shù)等［2］；三是微創(chuàng)治療，隨著影像學的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，其已廣泛應用于神經(jīng)根型頸椎病的治療，如小針刀、射頻消融術(shù)、臭氧治療、經(jīng)皮激光氣化、低溫等離子、經(jīng)皮頸椎間盤髓核成形術(shù)、顯微內(nèi)鏡頸椎間盤摘除減壓術(shù)等?，F(xiàn)就神經(jīng)根型頸椎病的微創(chuàng)治療綜述如下。

1　中醫(yī)治療

1.1小針刀小針刀治療可以松解周圍組織因炎癥引起的粘連，緩解痙攣，能改善患處周圍的血液循環(huán)、促進炎癥吸收、促進新陳代謝，從而達到止痛的效果，其治療頸椎病的效果較好。且該治療組織損傷小，不易感染，治療時間短［3］。尹軍勤等［4］運用小針刀結(jié)合針刺治療126例頸椎病患者，總有效率達96.8%。雖然小針刀治療頸椎病仍有術(shù)后疼痛劇烈、易復發(fā)等不足［5］，但小針刀可以明顯改善頸部疼痛、上臂麻木、頸部活動受限等癥狀［6］。

1.2水針刀水針刀集穴位刺激、針刀、注射療法多種功能于一身，能夠解除神經(jīng)卡壓、消除無菌性炎癥、松解粘連［7］。李志忠等［8］取5 ml利多卡因、20 mg曲安奈德注射液、100 mg維生素B1、1 mg維生素B12，加生理鹽水至15 ml配成松解液，取頸部3～5個痛點，用吳氏小號圓刃水針刀與脊柱縱軸一致角度進針，需達骨面，先縱行剝離3刀，再橫行擺動針柄以松解粘連，最后注入2 ml松解液，每周1次；予口服阿莫西林3 d預防感染。以該法結(jié)合手法治療神經(jīng)根型頸椎病48例，總有效率達到95.8%。劉華華［9］等將108例神經(jīng)根型頸椎病患者分為觀察組54例和對照組54例，兩組均每天給予常規(guī)頸部垂直牽引加中頻電療，觀察組在上述治療的同時加用水針刀治療。結(jié)果觀察組總有效率為98.15%，對照組為85.19%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。也有學者［10］用該法治療神經(jīng)根型頸椎病50例，半年后隨訪30例，總有效率為93%。其所用松解液含利多卡因5 ml，654－210 mg，曲安縮松40 mg，川芎嗪80 mg，亞甲蘭0.4 ml，維生素B12150 μg，維生素B1200 mg。治療方法大同小異，3 天1次，每次不超過5個治療點，3次為1個療程。水針刀療法實際上就是中醫(yī)的小針刀和西醫(yī)的封閉療法的結(jié)合，既有物理療法直接松解粘連的肌肉、筋膜或韌帶，同時也有藥物減輕炎癥刺激的化學治療；且臨床療效滿意，患者創(chuàng)傷小，比單純的針刀或封閉治療療程更短，易被患者接受。但水針刀所用松解液目前沒有統(tǒng)一的配制標準，且因術(shù)者不同其注入量及進針手法也有較大差別，且需嚴格遵守無菌操作，防止術(shù)后感染。

1.3埋線法微創(chuàng)埋線技術(shù)是應用一次性微創(chuàng)器械將生物可降解材料植入人體特定部位或穴位，通過線體對局部或經(jīng)穴的長期刺激作用代替針刺刺激進行疾病治療的一種治療技術(shù)［11］。楊才德等［12］選用0/2號鉻制羊腸線，采取平刃針埋線法治療34例神經(jīng)根型頸椎病患者，總有效率為88.24%，治愈率為64.71%。丁敏等［13］以1～2 cm 長4-0號PDS線，用一次性埋線針，邊推針芯邊退針，將線埋入穴位，深度以得氣為度，穴位取頸椎兩側(cè)夾脊穴、大杼、風門，頭痛或頭暈配風池、百會，上肢麻木配曲池、合谷，肩背痛配大椎、肺俞、心俞；1周后行第2次治療，2次為1個療程，結(jié)果總有效率為94.8%。相對于普通的針刺療法，微創(chuàng)埋線一次治療可以減少患者的就診次數(shù)，但埋線初期可能會有局部水腫或皮膚瘙癢等不適，且同樣需嚴格遵守無菌操作，防止感染。馮驊等［14］研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)羊腸線經(jīng)常導致感染、過敏、結(jié)節(jié)和人體排異等，而PDS線是一種生物相容性更好、無毒性的可降解材料，是未來埋植材料的發(fā)展方向。

2　西醫(yī)治療

2.1射頻消融髓核成形術(shù)射頻治療是近年來新興的椎間盤微創(chuàng)介入方法之一，利用射頻電極在椎間盤內(nèi)形成電場，射頻能量通過射頻針的裸露部分汽化部分椎間盤髓核組織，通過熱原理使椎間靶點消融、炎癥消除、竇椎神經(jīng)致敏原消除以達到治療目的［15］。射頻消融與開放手術(shù)比較，雖然二者近期、遠期治療效果無明顯差異，但前者更為廉價、安全，風險及副作用均較?。?6］。近年新興的雙極射頻消融較單極具有消融體積大、效果更確切的優(yōu)點［15］。江志澎等［17］采用該術(shù)治療21例神經(jīng)根型頸椎病患者，取得較滿意的療效。張順聰?shù)龋?8］予經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療27例神經(jīng)根型頸椎病患者，療效顯著。

2.2臭氧注射治療臭氧最早是用以注入腰椎間盤和椎間隙治療腰椎間盤突出癥［19］，其后有學者［20－21］發(fā)現(xiàn)臭氧同樣可以減少頸部神經(jīng)的受壓情況，明顯緩解神經(jīng)根型頸椎病患者頸肩背部的疼痛和上肢麻木癥狀，且對于頸椎穩(wěn)定性沒有影響。其作用機制為［22］：①可直接作用于病變組織內(nèi)或神經(jīng)周圍的炎性致痛物質(zhì)成分，如5-羥色胺、緩激肽、脂質(zhì)類物質(zhì)、氫離子等，發(fā)揮分解、中和、破壞等作用而消除疼痛；②刺激局部組織產(chǎn)生類似針灸樣的反射療法效果，使體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，緩解疼痛；③臭氧代謝后在局部直接改善了神經(jīng)末梢組織缺氧狀況；④浸潤注射臭氧過程，能使病變組織內(nèi)粘連與攣縮得到松解和疏導。李東厚等［23］從后路頸椎旁向椎間隙注入臭氧治療27例神經(jīng)根型頸椎病，有效率達92.6%。

2.3膠原酶溶核術(shù)（chemoneucleolysis）椎間盤髓核主要由水、粘多糖和膠原蛋白組成，而膠原酶可有效水解膠原蛋白，使突出髓核減小，從而減輕神經(jīng)根的壓迫。Poynton等［24］以膠原酶溶核術(shù)治療105例頸椎間盤突出癥患者，優(yōu)良率為67%。付?。?5］報道該術(shù)式治療神經(jīng)根型頸椎病40例，療效明顯。但膠原酶溶核術(shù)適應證范圍較窄，主要用于纖維環(huán)完整的患者，纖維環(huán)破裂時膠原酶漏出可導致嚴重的并發(fā)癥，如過敏反應、神經(jīng)損害、椎間隙感染等［26］。

2.4經(jīng)皮穿刺椎間盤激光氣化減壓術(shù)（PLDD）PLDD主要是通過激光的氣化作用使髓核組織氣化，降低盤內(nèi)壓，減輕神經(jīng)根的壓迫。Hellinger［27］最早將PLDD用于頸椎病的治療。王帥鶚等［28］報道予PLDD聯(lián)合臭氧注射治療神經(jīng)根型頸椎病50例，臨床療效采用VAS評分，術(shù)后優(yōu)良率為86%。Choy等［29］對93例頸椎間盤突出者患者行PLDD治療，有效率達90.3%。PLDD優(yōu)點是可在局麻下操作，較安全，創(chuàng)傷??；但缺點同樣明顯，其適用于纖維環(huán)完整者，穿刺時可能損傷頸部血管、甲狀腺等組織器官，對術(shù)者技術(shù)要求高，高溫（300～600℃）可能灼傷神經(jīng)根、脊髓，且易殘留高溫燒灼后廢物。2.5經(jīng)皮頸椎間盤髓核成形術(shù)（PCDN）該術(shù)式與膠原酶溶核術(shù)、PLDD原理大致相同，都是使髓核氣化或溶解，減小椎間盤體積，使神經(jīng)根受壓減小，緩解癥狀。Nardi等［30］報道該術(shù)治療50例頸椎病患者，有效率達90%。劉建英等［31］報道運用PCDN治療72例頸椎病患者，優(yōu)良率為87.5%。但王浩東等［32］報道該術(shù)式近期療效明顯，而中、遠期療效有所減退。

2.6顯微內(nèi)鏡頸椎間盤摘除減壓術(shù)（CMED）謝沛根等［33］運用該術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病10例，以視覺模擬評分法（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價手術(shù)效果，6例外側(cè)型頸椎間盤突出患者及4例神經(jīng)根孔狹窄患者癥狀均明顯改善，隨訪半年均未復發(fā)。與傳統(tǒng)的頸椎前路融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF）相比，CMED減少了食管、血管損傷和喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，但同樣有可能出現(xiàn)腦脊液漏、脊髓損傷、氣體栓塞等并發(fā)癥。

3　小　結(jié)

保守治療方法簡單、費用較低、無創(chuàng)傷，患者易于接受甚至可自行治療，但卻存在起效慢、治療周期長、易復發(fā)，無法根本解決神經(jīng)根壓迫因素，甚至可能加重患者癥狀等不足。傳統(tǒng)的手術(shù)治療其優(yōu)勢是可以在直視下清除壓迫神經(jīng)的骨贅或突出的椎間盤，或者是擴大狹窄的椎管來解除壓迫；但有創(chuàng)傷大、費用高、出血多、可能導致脊髓或神經(jīng)根的損傷、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復期長等不足，所以患者不易接受。微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病相對于傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、安全系數(shù)高、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，而對于保守治療來說則治療周期短、起效快；但適應證范圍小，膠原酶、臭氧注射量的多少及激光能量的大小均無統(tǒng)一的標準，器械費用較昂貴，對術(shù)者技術(shù)要求較高，有一定的學習曲線，同時對脊髓型頸椎病、后縱韌帶骨化或椎間盤脫出游離的頸椎病療效較差，且微創(chuàng)手術(shù)需頻繁透視，導致術(shù)者過多暴露在輻射下。隨著微創(chuàng)器械及技術(shù)的發(fā)展、創(chuàng)新，相信微創(chuàng)技術(shù)在神經(jīng)根型頸椎病的治療中會發(fā)揮越來越重要的作用。

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（2015－10－12收稿/編輯弓艷玲）

中圖分類號：R681.55

文獻標識碼：A

文章編號：1003-0719（2016）01-0001-03