王冰寒,顏巧元

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護患互動測評工具研究進展

王冰寒,顏巧元

摘要:綜述了目前應用廣泛的護患互動測評工具，其中國外測評工具發(fā)展較完善,國內(nèi)護患互動研究處于起步階段,護患互動測評工具還不夠成熟,需不斷完善,為護患互動的效果評價提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞:護患互動;護患關(guān)系;護患溝通；測評工具

在世界衛(wèi)生組織第3屆日內(nèi)瓦“以人為本”醫(yī)學會議上,“以人為本”的初級衛(wèi)生保健的概念被納入衛(wèi)生系統(tǒng)[1],護理工作中更加注重病人的權(quán)益,病人自身也在尋求更好的方式參與其中,形成護患雙向互動的過程。從19世紀至今,護理溝通互動的重要性一直被包括南丁格爾在內(nèi)的護理研究者所提及[2]，共享意識、溝通和共同決策是合作至關(guān)重要的因素[3]。因此,在醫(yī)學模式改變、病人尋求自身權(quán)利的觀念更加明確及“以人為本”主題更加深入的時代背景下,護士需要與病人創(chuàng)建充滿信心、相互尊重的互動合作關(guān)系。鑒于護患互動的重要性及實踐性,科學可行的測評工具則顯得尤為重要,測評工具的應用亦是護理工作者進行質(zhì)量管理最重要的手段。目前,國內(nèi)外已廣泛開展護患互動測評工具的研究,包括質(zhì)性研究工具及量性研究工具。然而,我國相關(guān)的護患互動測評工具相對匱乏,導致護患互動實施效果難以得到科學評價。因此,本研究對國內(nèi)外護患互動測評工具進行綜述,旨在為系統(tǒng)、科學地開展與實施護患互動及評價護患互動效果提供依據(jù)。

1護患互動的內(nèi)涵

“互動”概念最早產(chǎn)生于社會學的研究領(lǐng)域中,由美國社會學家米德于20世紀初首次提出,并進行了深入研究,在其互動論中最早對互動一詞做了闡釋:互動是一種基于符號和語言的相互作用過程[4]。姜安麗[5]認為互動是人與環(huán)境、人與人之間為了達到目標而通過語言和非語言行為的方式進行感知和溝通的過程。而“互動”這一理念則由King首次引入護理行為,King達標理論中提出互動可以在護士與病人、病人與病人、在兩人或多人之間共同存在,并通過相互影響來實現(xiàn)目標[6-7]。互動護理模式是一種基于護患平等關(guān)系的雙向性護理活動,護士通過與病人的互動交流,有效激發(fā)病人對護理的參與意識和參與行為,引導和支持病人自覺為恢復健康和維護健康而采取力所能及的自我護理[8]。護患互動模式是指護患雙方通過書面工具、影像視頻工具、言語交流、示范操作等方式,共同參與的健康知識、情感交流、護理技術(shù)、共同決策等雙向互動,設(shè)立共同的目標,參與制定護理計劃,形成有反饋、有調(diào)整的良性循環(huán)過程[4]。目前,國內(nèi)所進行的護患互動大多數(shù)無相應的評價指標,導致護患互動模式缺乏科學性、有效性、客觀性及持續(xù)性,難以得到實踐的長期檢驗。這不僅影響護患互動模式開展的維度和力度,還制約護患關(guān)系的進一步發(fā)展,因此,需要借鑒國外先進的測評工具,為我國護患溝通互動能力評價工具的研制提供借鑒和參考。

2護患互動測評工具

2.1質(zhì)性研究測評工具

2.1.1Roter互動分析系統(tǒng)(Roter Interaction Analysis System,RIAS)由Rober等[9]于1950年改編自Bales的交互過程分析系統(tǒng)(Bales’Interaction Process Analysis System,IPA),是用于解決問題和決策中評價小組互動模式的方法。后經(jīng)過美國約翰·霍普金斯大學Debra Roter發(fā)展為評價醫(yī)患互動的系統(tǒng),該系統(tǒng)是基于健康教育與授權(quán)理論通過醫(yī)學會談、問題匯總、主題歸納等編碼分析,進行醫(yī)患互動動態(tài)評估的具備實用性、有效性、靈活性的工具,之后被廣泛應用于護患關(guān)系的質(zhì)性研究[9]。該系統(tǒng)將溝通歸納為兩類:社會情感類(移情、關(guān)懷、社會交流)和任務(wù)驅(qū)動類(信息提供、體格檢查、專業(yè)問題咨詢及解答)。其互動內(nèi)容分為病人教育、信息收集、關(guān)系建立以及伙伴關(guān)系建立與加強4類,分析各類在對話中出現(xiàn)頻率,比較容易獲取有用的描述性信息。但對編碼者要求較高,必須經(jīng)過統(tǒng)一培訓,因此，用于大規(guī)?；訙y評可行性不強[10]。van Weert等[11]將采用類試驗研究方法將Roter互動分析系統(tǒng)用于療養(yǎng)院的精神錯亂病人中,結(jié)果表明此法提高了注冊護士助理同病人間實際交流互動。Eun Jung[12]通過錄像記錄護患之間的交流互動,并使用Roter 互動分析系統(tǒng)編碼,最后采用聚類分析驗證護患互動模型。

2.1.2醫(yī)學互動過程系統(tǒng)(Medical Interaction Process System,MIPS)由英國牛津大學的Fard等[13]發(fā)展的關(guān)于醫(yī)生與腫瘤病人互動關(guān)系的測評工具。該系統(tǒng)是將病人及醫(yī)護人員互動的內(nèi)容錄音并歸入主題的編碼模式,為研究者提供關(guān)于互動的深入反饋。其內(nèi)容分類的方法來自Longabaugh的資源交換分析(Resource Exchange Analysis,REA),共有8種表達情感的獨立模式,除移情作用/心理支持沒有具體要求的內(nèi)容,其余根據(jù)內(nèi)容分類,醫(yī)生類別為以病人為中心、友好、敏感和緊張的程度,病人類別是病人自身焦慮、敵對狀態(tài)、自信的水平,另有7種非語言的類別。醫(yī)學互動過程系統(tǒng)同Roter互動分析系統(tǒng)進行了聚合效度檢驗,兩系統(tǒng)大多數(shù)類別具有良好的信度。但醫(yī)學互動過程系統(tǒng)較其他編碼系統(tǒng)的優(yōu)勢體現(xiàn)在兩個方面:該系統(tǒng)允許連續(xù)、并行編碼,從而避免了主要的編碼沖突;編碼表的設(shè)計在確保無數(shù)據(jù)遺失的前提下保證了會談的多維視角[14]。此測評工具較多應用于腫瘤病人與醫(yī)學專業(yè)人員間的溝通互動[14]。

2.1.3醫(yī)學訪談聽覺分級量表(Medical Interview Aural Rating Scale,MIARS)由10個關(guān)鍵面談技能(開放式問題、篩選問題、協(xié)商、總結(jié)、心理探查、心理認同、認知探查、認知認同、發(fā)現(xiàn)問題、問題確認)和一個組合技能(信息公開及其反應)構(gòu)成,常用于姑息治療的護理,主要針對病人所表現(xiàn)出的線索及存在問題,并評判專業(yè)人員所作出的情感回應。Heaven等[15]對臨床護理專家采取隨機對照試驗,并將MIARS作為測評工具評價護士使用關(guān)鍵面談技能的能力。Uitterhoeve等[16]為了明確護士的線索-反應行為及病人滿意度之間的關(guān)系,將護患溝通互動的場景錄像,并就病人表達的情感線索及護理所作回應采用MIARS進行編碼,證實了護士的線索-反應行為，提高了病人滿意度。Jansen等[17]亦采用MIARS對老年癌癥病人的情感信息線索及護士所作反應的互動錄像進行測評。

2.1.4腫瘤研究協(xié)會之溝通評價手冊(Cancer Research Campaign Workshop Evaluation Manual,CRCWEM)主要用于評價醫(yī)護人員與腫瘤病人的溝通水平。研究者需接受專門的培訓,并對醫(yī)患溝通的錄音轉(zhuǎn)錄,根據(jù)溝通的形式、功能、心理深度、阻礙溝通的行為進行評分。相關(guān)研究表明,將CRCWEM用于護士溝通水平的評分同樣具有良好的適用性[18]。Heaven[19]表示轉(zhuǎn)錄及編碼系統(tǒng)的復雜性使其耗費大量的時間精力。Delvaux等[18]為了研究心理培訓項目對腫瘤科護士職業(yè)壓力、溝通態(tài)度與技能的影響,采用了一系列量表,其中CRCWEM評估了護患面談溝通效果。

2.1.5談話分析(Conversation Analysis,CA)是對自然狀態(tài)下的溝通語言中的一些轉(zhuǎn)換發(fā)生的持續(xù)時間、語調(diào)、停頓等方面的統(tǒng)計,進而觀察整體的轉(zhuǎn)換結(jié)構(gòu),有力地結(jié)合其他學科知識,如社會學、社會心理學、語言學[20],具體表現(xiàn)為:觀察交談錄像、確認并收集可建模的案例、提煉主題、探索談話內(nèi)容的結(jié)果。此法是一種精準的研究方法,通過醫(yī)務(wù)工作者同病人之間的溝通互動,病人的關(guān)注點得以提出并解決,疾病癥狀得以描述并被理解,治療方法得以協(xié)商決策[21]。Jones[22]通過系統(tǒng)回顧文獻,發(fā)現(xiàn)談話分析曾廣泛應用于護患互動過程中。使用談話分析方法能提高對護理互動交流管理重要性的認知,如病人入院面談可將患病經(jīng)過成功整合進護理評估。Plumridge等[23]將談話分析運用于兒童接種疫苗時,護士與家屬建立親密的伙伴關(guān)系,并對168 min的談話進行錄音，結(jié)果顯示溝通技能和親密關(guān)系是護理工作的核心。

2.2量性研究測評工具國外質(zhì)性研究工具需要錄音、轉(zhuǎn)錄及編碼等復雜的工作,對操作者的技術(shù)水平提出了更高的要求,目前在護患溝通互動領(lǐng)域采用較多的仍是量性研究工具。

2.2.1模擬病人訪談量表(The Simulated Client Interview Rating Scale,SCIRS)由Arthur[24]研制,用來評估護生基本的人際溝通能力,提升護生訪談技巧。該量表包括兩個維度和39個條目，第1個維度為建立良好的關(guān)系、展示對病人尊敬的行為、明確病人改變的意愿(16個條目)，第2個維度基于簡短動機訪談策略,包括病人的生活方式、壓力情況、物質(zhì)條件、健康狀況、好壞事件、信息呈現(xiàn)情況等(23個條目)。研究者根據(jù)錄音內(nèi)容進行評價打分。

2.2.2IPC量表(Interpersonal Processes of Care Scale)根據(jù)護理質(zhì)量、醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系、病人滿意度等文獻制定而成,國外學者采用此量表來評估一般人際溝通過程中病人的感知[25]。量表包括3個維度:溝通(溝通的基本能力、應對病人的擔憂和期望、治療護理相關(guān)信息的解答、賦權(quán)-自我管理)、以病人為中心的決策(針對病人喜好、考慮病人的能力和意愿)、人際交往方式(友好恭謙、尊重、歧視、情感支持),使用5級評分法(從不、很少、有時、經(jīng)常、總是)。Anna María等[26]將IPC量表運用于不同種族病人的人際關(guān)懷過程的測評,分析病人的滿意度,并表明醫(yī)患互動有益于病人疾病的康復。

2.2.3利物浦溝通問卷(Liverpool Communication Skill Assessment Scale,LCSAS)是由Humphris等[27]在歐洲全科醫(yī)生的醫(yī)療背景下研制，用于醫(yī)生溝通能力的測評工具,具有良好的信效度，包括基本溝通能力、尊重與同理心、提問能力、反饋信息的能力4個維度和12個條目。評價分為計分和總結(jié)評語,計分采用0分～3分(不接受、較差、可接受、很好),分數(shù)越高說明醫(yī)生的溝通能力越好；總結(jié)評語由相關(guān)領(lǐng)域的專家結(jié)合主客觀內(nèi)容給出評語。目前該量表已有中文版,通過檢驗具有良好的信效度,適用于全國醫(yī)生溝通能力的測評,便于掌握醫(yī)患溝通中的現(xiàn)狀和不足。

2.2.4阿姆斯特丹態(tài)度和交流量表(Amsterdam Attitude and Communication Scale,AACS)由阿姆斯特丹大學De Haes根據(jù)本校開設(shè)的臨床溝通課程研制而成,用于醫(yī)學生溝通技能、內(nèi)容、態(tài)度的整體評價。主要內(nèi)容包括溝通的結(jié)構(gòu)化、提供信息的技能、采用合適的交談模式、壞消息交談模式、參與模式、處理情感的能力[28],采用Likert 5級評分法。目前該量表較多地運用于醫(yī)學生的溝通能力測評。

2.2.5護患關(guān)懷互動簡表(Caring Nurse-Patient Interaction Scale,CNPI-Short Scale)由Sylvie等[29]根據(jù)Watson的十大關(guān)懷要素研制,用來評估護患關(guān)懷互動的態(tài)度和行為。通過不斷地實證研究將原來的70個條目刪減至23個條目,包括人文關(guān)懷、關(guān)系護理、臨床護理、舒適護理4個維度，采用Likert 5級評分法,各條目分別計為1分～5分。職晶晶等[30]將Sylvie等[29]研制的CNPI-Short Scale文化調(diào)試后形成了中文版CNPI-Short Scale,包括臨床護理、心理護理、人文關(guān)懷、舒適護理4個維度和23個條目,主要評價臨床護士的護理行為及態(tài)度,該量表在臨床護士中應用具有良好的信效度。

2.2.6健康傳播評估工具(Health Communication Assessment Tool,HCAT)由Campbell等[31]根據(jù)學生互動交流的模擬情景構(gòu)建的,主要針對模擬護生溝通互動時語言和非語言行為，包括關(guān)系、移情、正確理解、教育、賦權(quán)、權(quán)力分享6個維度、24個條目及一個開放式問題,采用3級計分，1分～3分分別表示是、否、不確定。Campbell等[31]進一步對其信效度進行驗證,結(jié)果證實HCAT有效測評了護生人際溝通及健康傳播能力。

2.2.7臨床護士溝通能力評價的自評表由葉倩[32]研制,包括基本語言溝通能力、基本非語言溝通能力、運用溝通技能和協(xié)調(diào)溝通網(wǎng)絡(luò)能力4 個維度和21個條目，具有較好的信效度。

2.2.8護理專業(yè)學生護患溝通能力評價量表由許亞紅[33]編制，包括溝通的計劃和準備、護患溝通的啟動、收集信息、給予信息、獲得并理解病人的觀點、護患溝通的結(jié)束6個維度和42個條目，在一定程度上促進了護患溝通教學。目前該問卷較多應用于護理溝通教學中護生溝通能力的評定。

2.2.9護士臨床溝通能力量表由曾凱[34]研制,包括團隊溝通能力、護患基本語言溝通能力、護患基本非語言溝通能力、情感感知能力、情感支持能力及困難情景溝通能力6個維度和58個條目。采用5級等距評分法，其中1分為很差，2分為較差，3分為一般，4分為較好，5分為很好。各條目均為正向計分,經(jīng)臨床調(diào)查驗證該量表具有良好的信效度。

國外已廣泛開展醫(yī)患、護患、護生間溝通互動的研究,并有科學理論作為支撐,量表具有一定的信效度,具有臨床實用效果。國內(nèi)護患溝通互動主要表現(xiàn)在護生及臨床護士為主的測評工具研究,經(jīng)實踐檢驗具有良好信效度的問卷較為缺乏,其中大部分自制問卷缺乏信效度的說明，測評的內(nèi)容也較為單一，缺乏理論依據(jù),且大多數(shù)為自評，缺乏他評量表,臨床應用的科學性有待考證。

3小結(jié)

有效的評價量表的測量結(jié)果能直接反映護患互動模式實施效果,可為護理管理者針對臨床護理管理提供借鑒;護士也能從中發(fā)現(xiàn)哪些互動環(huán)節(jié)存在缺陷,從而改善互動方式,提高護士自身的能力和素質(zhì),為病人提供更好的專業(yè)服務(wù)。國外已有較多護患互動溝通的測評工具,如何能克服語言障礙,正確掌握評價工具仍需研究者進一步努力。而我國相關(guān)的護患互動測評工具相對較少。建立適合我國國情、社會文化背景的測評工具就顯得十分必要。護患互動模式的評價體系應是基于我國現(xiàn)行的醫(yī)療體系,深入剖析護患互動模式的內(nèi)涵,理論結(jié)合實踐,客觀分析護患互動效果,最終形成科學、系統(tǒng)、可行的評價體系。

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(本文編輯蘇琳)

基金項目華中科技大學自主創(chuàng)新基金項目，編號：2015TS082。

作者簡介王冰寒,碩士研究生,單位:430031,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院;顏巧元(通訊作者)單位:430031,華中科技大學同濟醫(yī)學院護理學系。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.004

文章編號：1009-6493(2016)07C-2570-05

(收稿日期：2015-11-07;修回日期:2016-06-27)

Research progress on nurse-patient interaction assessment tool

Wang Binghan,Yan Qiaoyuan

(Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430031 China)

AbstractIt reviewed the nurse-patient interaction assessment tool currently applied widely,in which foreign assessment tools developed more perfect,while in our country the study on nurse-patient interaction was at the initial stage ,and nurse-patient interaction assessment tool was not mature enough,it need to be continuely improved to provide references for the evaluation on the effect of nurse-patient interaction.

Key wordsnurse-patient interaction;nurse-patient relationship;nurse-patient communication;assessment tool