茍林龍　白繼紅

急診胃鏡在急性上消化道出血診療中的應(yīng)用

茍林龍白繼紅

目的：急診胃鏡在急性上消化道出血診斷、止血治療中的應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)。方法：63例急性上消化道出血患者給予急診胃鏡檢查、鏡下止血治療。結(jié)果：61例確診出血原因，2例原因不明。58例鏡下止血治療后痊愈，5例治療無(wú)效轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。結(jié)論：急診胃鏡檢查、鏡下治療是有利于診斷，并安全、有效的治療手段和措施。

上消化道出血；胃鏡；診療

上消化道出血年發(fā)病率50‰～150‰［1］，約占消化道出血的90%［2］，死亡率高，屬消化內(nèi)科急危重癥之一，必須盡快明確診斷和有效治療。急性上消化道出血行急診胃鏡（24～48h）檢查，能明確出血的部位、原因，并行及時(shí)、有效的鏡下治療，從而明顯降低死亡率。對(duì)2013年1月至2014年12月我院63例急性上消化道出血患者急診胃鏡診治效果分析總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年1月至2014年12月我院急性上消化道出血患者63例，38例男性，25例女性，年齡20～63歲。臨床表現(xiàn)：黑糞18例，嘔血6例，黑糞伴嘔血39例；出血量＜1000ml 33例，1000～1500ml 23例，＞1500ml7例。無(wú)嚴(yán)重心肺疾病、高血壓、糖尿病、精神病、意識(shí)障礙、胃腸穿孔等胃鏡檢查禁忌證，入院24h內(nèi)行急診胃鏡檢查均確診上消化道出血。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備。急診胃鏡檢查所需設(shè)備、器材和藥物。一般情況差或失血性休克患者，經(jīng)抗休克治療，使HGB≥70g/L。病情平穩(wěn)定后胃鏡檢查。年齡50歲以上或有急慢性扁桃體炎、咽炎、支氣管哮喘等，評(píng)估心肺功能，給予心電監(jiān)護(hù)并準(zhǔn)備急救藥物［3］。采取冰鹽水局部反復(fù)沖洗、吸引、變換體位等，盡量保持內(nèi)鏡下視野清楚。術(shù)中觀察出血病灶的部位、性質(zhì)和原因，必要時(shí)鉗取組織行病理檢查。

1.2.2出血評(píng)估。出血病灶按Forrest分級(jí)［4］：Ⅰ級(jí)：活動(dòng)性出血灶，Ⅰa噴射樣出血（動(dòng)脈），Ⅰb活動(dòng)性滲血（靜脈或小動(dòng)脈）；Ⅱ級(jí)：出血已停，Ⅱa血管斷端裸露，Ⅱb表面附著凝血塊，Ⅱc黑色基底潰瘍；Ⅲ級(jí)：出血停止，無(wú)出血征象。

1.2.3出血部位內(nèi)鏡下治療。①非靜脈曲張出血：局部黏膜病變，反復(fù)噴灑8%去甲腎上腺素冷鹽水。潰瘍出血，周邊注射0.01%腎上腺素生理鹽水。息肉并出血，高頻電凝和（或）鈦夾?；顒?dòng)性或噴射樣出血，血管前后鈦夾封閉。注射法、鈦夾可聯(lián)合應(yīng)用。②靜脈曲張出血：胃底、食管曲張靜脈血管旁硬化劑注射。食管靜脈橡皮圈套扎術(shù)。內(nèi)鏡下止血治療后再次出血或難以操作、不能止血者，轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。

1.2.4出血停止診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。①糞便轉(zhuǎn)黃色、隱血轉(zhuǎn)陰性；②胃內(nèi)無(wú)咖啡樣或血性引流液；③內(nèi)鏡下無(wú)活動(dòng)性出血或滲血，潰瘍面無(wú)新鮮出血；出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)即為出血停止。

2　結(jié)果

63例急性上消化道出血的患者中，球部潰瘍23例，胃潰瘍18例，急性糜爛出血7例，3例胃息肉，急性食管賁門(mén)粘膜撕裂2例，胃癌4例，4例食管胃底靜脈曲張（輕度1例；中度3例），原因不明出血2例。出血灶Forrest分級(jí)：Ⅰb 5例；Ⅱa 8例；Ⅱb 13例；Ⅱc 18例；Ⅲ29例。局部8%去甲腎上腺素冷鹽水噴灑止血有效46例，鈦夾封閉有效止血12例，5例治療后再出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)穿孔、藥物反應(yīng)、潰瘍、食管狹窄及出血加重等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

上消化道出血指十二指腸懸韌帶以上食管、胃、十二指腸、胰膽等疾病的出血［6］，是消化內(nèi)科的常見(jiàn)急危重癥。消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌依次為其最常見(jiàn)病因，占上消化道出血的80%～90%。按照是否伴食管胃底靜脈曲張分急性靜脈曲張性上消化道出血和急性非靜脈曲張性上消化道出血。臨床表現(xiàn)多為黑糞和（或）嘔血，大量出血數(shù)小時(shí)內(nèi)超出1000ml，血容量迅速減少致急性周?chē)h(huán)衰竭而休克，出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、面色蒼白、血壓降低、少尿等，也可引起肝性腦病、腎功能不全、繼發(fā)性腹膜炎、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。

急診胃鏡為診斷上消化道出血的首選方法，在胃鏡下能尋找并觀察出血的病因、部位，了解病灶情況，及時(shí)行準(zhǔn)確的內(nèi)鏡下止血治療，再結(jié)合組織病理活檢明確病變性質(zhì)，而確定進(jìn)一步診療方案。同時(shí)，胃鏡也是確診食管胃底靜脈曲張（EGVB）的可靠方法。胃粘膜的再生及修復(fù)能力強(qiáng)，急性糜爛出血性胃炎幾天內(nèi)淺表性粘膜損害部分或全部可修復(fù)而不留痕跡，使陽(yáng)性診斷率大大下降，因此急診胃鏡多主張出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。急診胃鏡出血原因確診率90.51%，早期胃鏡66.87%［7］。本研究均對(duì)63例上消化道出血患者入院后24小時(shí)內(nèi)急診胃鏡檢查，61例確診出血原因，確診率96.82%。局部噴灑8%去甲腎上腺素冰鹽水止血46例，12例鈦夾止血，5例治療無(wú)效轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。急診胃鏡檢查和內(nèi)鏡下治療，診斷準(zhǔn)確率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人依從性好等優(yōu)點(diǎn)，既提高了診斷水平，又能對(duì)疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并評(píng)估再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)確定下一步治療方案有很大意義。隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的廣泛開(kāi)展和日趨成熟，更多的上消化道出血患者可通過(guò)內(nèi)鏡下診斷、止血治療。總之，急診胃鏡的檢查及鏡下治療為上消化道出血較安全、有效的內(nèi)科診療手段和措施。

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A

1004-2725（2016）06-0458-02

748100甘肅 定西，隴西縣中醫(yī)院消化科（茍林龍）；748106甘肅 定西，隴西縣第三人民醫(yī)院內(nèi)科（白繼紅）

茍林龍，E-mail：418569306@qq.com