汝佳麗,李金瑛

作者單位：(518036)中國(guó)廣東省深圳市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬北京大學(xué)深圳醫(yī)院 北京大學(xué)深圳醫(yī)院

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·文獻(xiàn)綜述·

原發(fā)性開角型青光眼與24h眼壓及眼灌注壓的研究進(jìn)展

汝佳麗,李金瑛

作者單位：(518036)中國(guó)廣東省深圳市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬北京大學(xué)深圳醫(yī)院 北京大學(xué)深圳醫(yī)院

Citation:Ru JL, Li JY. Research progress of primary open angle glaucoma, 24h intraocular pressure and ocular perfusion pressure.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1067-1070

摘要

關(guān)鍵詞：原發(fā)性開角型青光眼；24h眼壓；眼灌注壓

引用：汝佳麗,李金瑛. 原發(fā)性開角型青光眼與24h眼壓及眼灌注壓的研究進(jìn)展. 國(guó)際眼科雜志2016;16(6):1067-1070

0引言

原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)為一種發(fā)病隱匿，臨床上以特征性視神經(jīng)不可逆損害及視野缺損為主要表現(xiàn)的慢性病。多年的研究證實(shí),高眼壓是導(dǎo)致POAG發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素[1-2]，眼壓的降低可延緩青光眼的發(fā)展[3-4]。POAG患者臨床治療目標(biāo)是將眼壓降至可阻止或延緩視神經(jīng)損害進(jìn)展的靶眼壓，而在治療隨診中一些已降至靶眼壓的患者視神經(jīng)損害及視野缺損仍在進(jìn)展。由此，就診時(shí)間以外的眼壓監(jiān)測(cè)開始被越來越多地開展，研究結(jié)果示夜間眼壓的升高、24h較大的眼壓波動(dòng)幅度及較低的眼灌注壓可能與POAG患者病情進(jìn)展有關(guān)[1,5]。

1 24h眼壓

諸如人體的體溫、血壓、激素的分泌水平有晝夜節(jié)律一樣,眼壓也存在著晝夜節(jié)律[6]。24h內(nèi)眼壓處于不斷變動(dòng)中，日間就診時(shí)的眼壓難以反映真實(shí)的眼壓狀態(tài)。24h眼壓測(cè)量及研究將對(duì)臨床個(gè)體化用藥及隨診等均有重要意義。

1. 1健康人眼壓節(jié)律通過正常人的眼壓節(jié)律研究發(fā)現(xiàn)波動(dòng)規(guī)律，將對(duì)臨床上可疑青光眼患者的診斷、POAG與正常眼壓性青光眼(normal-tension glaucoma，NTG)的鑒別有一定的指導(dǎo)意義。肖明等[7]對(duì)83名健康人(平均年齡48±17歲)行24h坐位眼壓監(jiān)測(cè)示，24h眼壓呈晝低夜高趨勢(shì)，近60%受試者峰值眼壓出現(xiàn)在門診就診時(shí)間以外。Agnifili等[8]則通過角膜接觸鏡傳感器對(duì)10名健康人(平均年齡67.3±5.1歲)進(jìn)行了24h連續(xù)眼壓監(jiān)測(cè)，結(jié)果亦顯示了眼壓的晝低夜高節(jié)律，且70%的峰值出現(xiàn)在凌晨05∶00左右。連續(xù)眼壓監(jiān)測(cè)可提供更詳細(xì)的眼壓波動(dòng)數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)可靠性還有待證實(shí)。目前大多數(shù)研究均支持健康人夜間眼壓峰值，由于樣本選擇、測(cè)量方法及工具的不同使得眼壓波動(dòng)的規(guī)律及峰值出現(xiàn)時(shí)間段難以得出一致的結(jié)論，但這也提示臨床工作者需重視辦公時(shí)間以外的眼壓監(jiān)測(cè)及研究。

1. 2 POAG患者眼壓節(jié)律關(guān)于POAG患者的眼壓節(jié)律研究已開展多年。Quaranta等[9]對(duì)27例初診的POAG患者行基線及分別應(yīng)用多種降眼壓藥6wk后(每種降眼壓藥間經(jīng)過4wk洗脫)的習(xí)慣性體位眼壓監(jiān)測(cè)，結(jié)果示用藥前04∶00～10∶00均值眼壓明顯高于其他時(shí)間段，用藥后的各時(shí)間段眼壓值均較前減少，眼壓峰值仍多見于上午06∶00～10∶00。我國(guó)研究者對(duì)初診未治療的POAG患者實(shí)行24h坐位眼壓測(cè)量后亦提出，約3/4的受試者眼壓峰值出現(xiàn)在06∶00～10∶00[10]。同樣為24h坐位眼壓監(jiān)測(cè)，肖明等[11]研究則顯示約2/3的初診未治療的POAG患者峰值出現(xiàn)在凌晨00∶00～06∶00。Agnifili等[8]對(duì)治療中的POAG患者進(jìn)行連續(xù)性眼壓測(cè)量，指出POAG患者具有同前述健康人相似的夜間高峰及眼壓節(jié)律。盡管各研究方法、測(cè)量工具等方面的差異，結(jié)果卻均提示POAG患者24h眼壓峰值多出現(xiàn)于非辦公時(shí)間。夜間人體的激素分泌、睡眠狀態(tài)或睡眠時(shí)體位等因素可能與夜間眼壓的升高有關(guān)，具體原因雖不明，夜間眼壓監(jiān)測(cè)仍不容忽視。通過24h眼壓的節(jié)律監(jiān)測(cè)，我們期望結(jié)合眼壓峰值出現(xiàn)時(shí)間、藥物血藥濃度達(dá)峰時(shí)間實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥，從而更好地控制病情。傅鈺仙等[12]對(duì)POAG患者行基礎(chǔ)24h眼壓監(jiān)測(cè)后行個(gè)體化給藥，并分別于3、6mo后再次行24h眼壓測(cè)量，結(jié)果示用藥后的平均眼壓及眼壓波動(dòng)幅度均較基線水平下降，表明了24h眼壓測(cè)量指導(dǎo)臨床治療的可行性。

臨床中為每1例患者均實(shí)行24h眼壓監(jiān)測(cè)將消耗大量的人力物力，有研究者們?cè)噲D通過日間眼壓來推導(dǎo)夜間峰值眼壓。如Mosaed等[13]即通過對(duì)初診未行治療的POAG患者行習(xí)慣性體位眼壓監(jiān)測(cè)，由日夜間眼壓相關(guān)性得出公式：夜間峰值眼壓=12.04±0.616×辦公時(shí)間坐位平均眼壓或夜間峰值眼壓=5.98±0.616×辦公時(shí)間臥位平均眼壓，且臥位的關(guān)聯(lián)性大于坐位。我國(guó)亦有研究支持日間眼壓與夜間峰值眼壓的相關(guān)性[14]。相關(guān)研究可進(jìn)一步開展以驗(yàn)證公式的可行性，或根據(jù)已有臨床數(shù)據(jù)推導(dǎo)出更為精確地公式。

1.3 NTG患者眼壓節(jié)律根據(jù)最新的專家共識(shí)，POAG有三種類型：高眼壓型(POAG)，正常眼壓型(NTG)與高眼壓癥(ocular hypertension，OHT)[15]。在POAG與NTG的診斷中，兩者的差別僅是眼壓的高低，當(dāng)非辦公時(shí)間眼壓大于22mmHg而未被測(cè)得時(shí)，即會(huì)造成NTG的誤診。臨床中確有誤診案例，如肖明等[11]對(duì)131例未經(jīng)治療的NTG患者行24h坐位眼壓監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)近2/3的患者峰值眼壓出現(xiàn)門診就診時(shí)間以外，并且29.9%的患者應(yīng)診斷為POAG。國(guó)外亦有類似報(bào)道，在Renard等[16]的研究中亦有部分NTG患者峰值眼壓出現(xiàn)在夜間，同時(shí)有18.5%的患者應(yīng)診斷為POAG。也有NTG患者日夜間眼壓無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的陰性結(jié)果[17]。不同的研究結(jié)果可能與不同的測(cè)量工具、受試者的年齡及全身狀況等眾多因素有關(guān)。夜間高眼壓除了導(dǎo)致誤診問題外，更重要的是高眼壓所引起的病情進(jìn)展。期待未來有更多更系統(tǒng)的研究去完善NTG的診斷及診療問題。

1. 4高眼壓癥患者眼壓節(jié)律高眼壓癥定義為眼壓大于正常值，但其他眼部檢查如視野、視神經(jīng)纖維層厚度等均無異常。大部分情況下，OHT患者的病情進(jìn)展呈良性過程，然而也有部分患者眼壓會(huì)升高，甚至出現(xiàn)POAG的表現(xiàn)[18]，因此，臨床中我們亦應(yīng)重視OHT患者的眼壓、視盤、視野及視神經(jīng)纖維層厚度的定期隨診。關(guān)于OHT患者的眼壓節(jié)律方面，近期國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少。我們?cè)谧?4h眼壓測(cè)量研究時(shí)，對(duì)11例22眼OHT患者也進(jìn)行了24h習(xí)慣性體位眼壓監(jiān)測(cè)，結(jié)果示OHT患者平均眼壓峰值出現(xiàn)于凌晨02∶00，谷值則出現(xiàn)于晚上22∶00，習(xí)慣性體位下OHT患者的眼壓均值亦呈現(xiàn)出晝低夜高的趨勢(shì)。此外，相較于正常人，OHT患者具有更大的24h眼壓波動(dòng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于較高的眼壓及較大的眼壓波動(dòng)均為POAG發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，因此，臨床應(yīng)注重OHT患者的隨診工作，如有視野等檢查結(jié)果的異常應(yīng)及時(shí)干預(yù)。

1.5體位與眼壓對(duì)眼壓節(jié)律原因的探索中，體位因素被研究者們廣泛研究。韋金孺等[19]在對(duì)20例未用藥或經(jīng)洗脫的POAG患者的研究中即發(fā)現(xiàn)，平臥位25min內(nèi)眼壓較坐位平均升高4.85mmHg。目前多數(shù)測(cè)量均是臥位5～10min，韋金孺等的研究最多25min，臥位1h或更長(zhǎng)時(shí)間后眼壓的變化情況亦未可知。此外，尚有研究表明POAG患者側(cè)臥位時(shí)雙眼眼壓有顯著的不對(duì)稱性，并且低位眼眼壓較平臥時(shí)的升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高位眼無明顯變化，提出側(cè)臥位時(shí)的眼壓不對(duì)稱可能與POAG患者視野缺損進(jìn)展的不對(duì)稱性相關(guān)[20-21]。由側(cè)臥位所引起的眼壓不對(duì)稱性或可指導(dǎo)臨床患者采用合理的體位從而減緩病情的進(jìn)展。側(cè)臥位時(shí)頸靜脈受壓可能引起上鞏膜靜脈壓增高，從而導(dǎo)致眼壓的升高，重力因素也可能參與其中,具體的機(jī)制有待進(jìn)一步闡明[22]。上述側(cè)臥位研究均是日間進(jìn)行，不能反映夜間的真實(shí)狀態(tài)，另外側(cè)臥位是否與眼壓的不對(duì)稱性相關(guān)，這種不對(duì)稱性是否又與POAG患者病情不對(duì)稱性相關(guān)均需進(jìn)一步探索。

1.6 POAG患者眼壓波動(dòng)較大的眼壓波動(dòng)與青光眼進(jìn)展相關(guān)的觀點(diǎn)已為多數(shù)研究者接受。與健康人相比，POAG患者具有更大的眼壓波動(dòng)[8]。較大的眼壓波動(dòng)將加重青光眼患者病情，Hung等[1]即指出眼壓波動(dòng)值每增加1mmHg，POAG進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)將增加16.5%。我國(guó)一項(xiàng)回顧性研究中，研究者將POAG患者分為兩組：視神經(jīng)損害進(jìn)展組及未進(jìn)展組，在對(duì)比眼壓波動(dòng)后發(fā)現(xiàn)前者(2.87±1.29mmHg)明顯大于后者(2.11±0.94mmHg)[23]。較大的眼壓波動(dòng)可使視網(wǎng)膜血流減少，導(dǎo)致視神經(jīng)的缺血缺氧，加重POAG患者病情進(jìn)展[24]。此外，近期有研究者提出持續(xù)的高眼壓波動(dòng)可引起小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的改變，從而引起房水引流不暢，加重青光眼進(jìn)展[25]。小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)相關(guān)研究目前未檢索到更多，但可作為青光眼發(fā)病機(jī)制及治療的研究方向。盡管眼壓波動(dòng)的作用機(jī)制尚未明確，降低眼壓波動(dòng)依然是研究者繼續(xù)研究的方向及臨床治療目標(biāo)。

1.7 24h眼壓的可重復(fù)性眼壓節(jié)律的存在已被大多數(shù)研究所支持，然而，卻有研究稱24h眼壓不具很好的重復(fù)性，Realini等[26]對(duì)47例治療中的POAG患者行日間(08∶00～20∶00)眼壓測(cè)量，1wk后重復(fù)1次，測(cè)量結(jié)果示單次日間眼壓測(cè)量不能反映短期內(nèi)眼壓的變化。Song等[27]則對(duì)10名健康年輕人行每周1次、連續(xù)5wk的24h眼壓測(cè)量，結(jié)果仍支持無重復(fù)性。日間測(cè)量中，Hatanaka等[28]研究卻支持重復(fù)性，該研究以未治療的POAG及高眼壓患者為研究對(duì)象，行連續(xù)兩天日間(08∶00～16∶00)監(jiān)測(cè)。Hatanaka的研究?jī)H測(cè)量了日間眼壓，夜間是否仍具重復(fù)性尚未知。艾華[29]對(duì)30例治療中的POAG患者分別行24h眼壓集中描計(jì)(1d內(nèi)8個(gè)時(shí)間點(diǎn))及分散描計(jì)(8d內(nèi)8個(gè)時(shí)間點(diǎn))，結(jié)果示兩種方法的結(jié)果有良好的相似性，這也印證了眼壓節(jié)律的可重復(fù)性。以上研究方法、受試對(duì)象的選擇及研究結(jié)果均存在差異，暫不能得出眼壓節(jié)律是否可重復(fù)的結(jié)論。鑒于重復(fù)性的重要性，臨床工作者有必要開展更多的研究以得出可靠的結(jié)論。

2眼灌注壓

良好的血流灌注是維持組織器官功能正常的必要條件。灌注壓定義為動(dòng)靜脈壓差，在眼部靜脈壓約等于IOP，平均眼灌注壓(mean ocular perfusion pressure，MOPP)=2/3平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)-IOP，MAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)[30]；收縮期眼灌注壓(systolic ocular perfusion pressure,SOPP)=收縮壓-IOP；舒張期眼灌注壓(diastolic ocular perfusion pressure,DOPP)=舒張壓-IOP。由公式可看出，眼壓升高或血壓降低都將使MOPP減少，在視乳頭處即可能引起視神經(jīng)缺血缺氧，從而引起或加重POAG患者視野的缺損。

臨床多項(xiàng)研究亦顯示OPP的減少與POAG進(jìn)展相關(guān)，如在一項(xiàng)新加坡馬來人的大樣本研究中[5]，作者通過研究分析即提出較低的MOPP、DOPP及SOPP均為開角型青光眼的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)來自希臘的大樣本研究中，Topouzis等[31]提出相對(duì)于SOPP，DOPP表現(xiàn)出與POAG進(jìn)展更多的相關(guān)性。Krasinska等[32]對(duì)POAG合并降血壓治療的患者進(jìn)行了為期6mo隨訪，結(jié)果示早晚均用降血壓藥者的夜間OPP、眼血流速率明顯較6mo前下降，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度亦較前變薄，而僅早上用藥一次者則無明顯變化，提示血壓的降低將減少灌注壓，引起青光眼損害進(jìn)展。較大的OPP波動(dòng)可能也是青光眼進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，Sung等[33]對(duì)101例NTG患者進(jìn)行了4a以上的隨訪，發(fā)現(xiàn)視野損害進(jìn)展者的24h MOPP波動(dòng)幅度明顯大于未進(jìn)展者。OPP波動(dòng)對(duì)POAG的影響暫不明確，但OPP的減少卻與POAG進(jìn)展密切相關(guān)，臨床工作者應(yīng)多注意對(duì)患者眼灌注壓的研究。

3小結(jié)

盡管高眼壓引起視神經(jīng)損害的機(jī)制尚未闡明，但眼壓的降低可延緩青光眼的進(jìn)展卻是公認(rèn)的事實(shí)。充分了解24h眼壓節(jié)律是控制和穩(wěn)定眼壓的前提。臨床上對(duì)每例患者均實(shí)行24h眼壓監(jiān)測(cè)將耗費(fèi)大量人力、物力，因此可靠的24h眼壓節(jié)律共識(shí)或夜間眼壓的公式推導(dǎo)將是我們可研究的方向。

目前大多的夜間眼壓均是叫醒后測(cè)量，此時(shí)受試者的生理狀態(tài)如激素水平、眼瞼的作用等可能發(fā)生改變，并不能真正反映眼壓數(shù)值。對(duì)于OPP的研究也有許多影響因素，如目前臨床所用計(jì)算公式為近似值。此外，不同的病情時(shí)期、治療方式下的眼壓節(jié)律均需分別探討。眼壓本身可能的節(jié)律變動(dòng)以及24h眼壓的可重復(fù)性也是需要考慮的問題。

24h內(nèi)的眼壓及血壓隨著時(shí)間及體位的不同而變動(dòng)，OPP因此不同，青光眼患者由于自身調(diào)節(jié)機(jī)制的受損及可能存在的個(gè)體差異，對(duì)眼壓及灌注壓的耐受力不同。因此，臨床工作者應(yīng)努力協(xié)調(diào)好眼壓與OPP的平衡，特別是合并高血壓等全身病的POAG患者，盡量在有效控制血壓的基礎(chǔ)上使眼部的灌注壓仍維持在相對(duì)正常的水平。

POAG雖發(fā)病隱匿又后果嚴(yán)重，但可通過手術(shù)及藥物治療，并可通過眼壓監(jiān)控。希望未來可以有更好的監(jiān)測(cè)及治療方法，給予POAG患者更好的治療和幫助。

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Research progress of primary open angle glaucoma, 24h intraocular pressure and ocular perfusion pressure

Jia-Li Ru, Jin-Ying Li

The Affiliated Peking University Shenzhen Hospital of Anhui Medical University, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, Guangdong Province, China

Correspondence to:Jin-Ying Li. The Affiliated Peking University Shenzhen Hospital of Anhui Medical University, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, Guangdong Province, China. ljy951019@163.com

Received：2016-01-18Accepted：2016-05-10

Abstract
?Primary open angle glaucoma (POAG) is one of the eye diseases which can lead to blindness. The early symptom of POAG is unconspicuous, however, it will result in irreversible optic never damage and visual field defect with the disease progress. As an index for diagnosing and evaluating the therapeutic effect of POAG, intraocular pressure (IOP) is simple and important. Clinically, although some treated patients have a target IOP at clinic time, the optic never damage still get worse. Researches indicate that higher nocturnal IOP and 24h IOP variation and lower nocturnal ocular perfusion pressure (OPP) may be the reasons for this phenomenon. The following essay will give an overview of POAG,IOP and OPP according to the relevant literatures so that we can have a better understanding.

KEYWORDS:?primary open angle glaucoma; 24h intraocular pressure; ocular perfusion pressure

作者簡(jiǎn)介：汝佳麗，在讀碩士研究生，研究方向：青光眼。

通訊作者：李金瑛，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，眼科主任，研究方向：白內(nèi)障、青光眼. ljy951019@163.com

收稿日期：2016-01-18 修回日期： 2106-05-10

原發(fā)性開角型青光眼是一類早期無明顯臨床癥狀，但隨病情進(jìn)展將導(dǎo)致不可逆的視神經(jīng)損害及視野缺損的致盲性眼病。眼壓是原發(fā)性開角型青光眼診斷及評(píng)定治療效果的簡(jiǎn)單而又重要的指標(biāo)。臨床上,一些治療中的原發(fā)性開角型青光眼患者白天就診時(shí)間所測(cè)眼壓已達(dá)靶眼壓，但視神經(jīng)損害卻仍在進(jìn)展，研究表明可能與夜間眼壓的升高、24h較大的眼壓波動(dòng)及夜間眼灌注壓的降低有關(guān)。因此，我們對(duì)原發(fā)性開角型青光眼與眼壓及眼灌注壓波動(dòng)的相關(guān)文獻(xiàn)予以綜述，以更好的理解三者之間的關(guān)系。

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.16