段浩博　周煥榮　趙艷

300193　天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[段浩博(碩士研究生)]；石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃病科(周煥榮、趙艷)

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·名醫(yī)心鑒·

段素社從痿論治慢性萎縮性胃炎

段浩博周煥榮趙艷

300193天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[段浩博(碩士研究生)]；石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃病科(周煥榮、趙艷)

【摘要】慢性萎縮性胃炎是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，由于病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)并不一致,導(dǎo)致本病辨證困難，證型林立或無證可辨，給臨床應(yīng)用帶來困難。段素社醫(yī)師將胃鏡所見納入中醫(yī)望診范疇，重視辨病、辨證相結(jié)合，以“胃痿”立論，提出“胃熱陰傷、瘀血阻絡(luò)”是其發(fā)生、發(fā)展的基本病機，給臨床辨治本病提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】慢性萎縮性胃炎；胃痿；辨病論治；名師經(jīng)驗

段素社醫(yī)師是石家莊市第三屆名中醫(yī)、石家莊市優(yōu)秀醫(yī)學(xué)專家、原河北省中西醫(yī)結(jié)合消化病研究所所長。段師長期致力于消化系統(tǒng)疾病的臨床研究工作，主張中西醫(yī)結(jié)合互參，辨證與辨病相結(jié)合，對脾胃病頗有研究，尤其對慢性萎縮性胃炎的辨治有獨到見解。筆者有幸侍診，收益頗多，現(xiàn)將段素社老師治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗介紹如下。

1重辨病，執(zhí)簡御繁

慢性萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)為胃脘部脹滿、疼痛、早飽、納差、噯氣、乏力、消瘦等，臨床醫(yī)家多將其歸為中醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”“痞滿”等范疇。在辨證分型上，醫(yī)家根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)各抒己見。但由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，醫(yī)學(xué)界尚未提出得到廣大醫(yī)務(wù)工作者接受并用于臨床實踐的辨證分型規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)生辨證時多以自身臨證經(jīng)驗為基礎(chǔ)，主觀性強，如蔡羅平等[1]認(rèn)為此病辨證分型包括：脾胃虛弱氣失健運型、肝氣不舒氣機阻滯型、胃陰不足氣機不利型、瘀血阻滯氣機不暢型和胃熱上亢胃氣上逆型。而黎軍[2]則將此病分為氣滯、血瘀、濕阻、熱郁、陰虛、氣虛多達六個證型。如此證型林立，重復(fù)性差，不易推廣，因此在臨床應(yīng)用上有一定的困難。

段師強調(diào)，辨病論治與辨證論治同為中醫(yī)識病療疾的重要手段，兩者相得益彰，不可偏廢。慢性萎縮性胃炎病程纏綿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，且該病在診斷上并不主要依靠臨床表現(xiàn)。在本病的診治中，重視辨病論治有利于把握疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，在辨病基礎(chǔ)上總結(jié)出該病的基本病機，以此指導(dǎo)治療，避免陷入證型林立、莫衷一是的情況。

段師還指出，慢性萎縮性胃炎臨床表現(xiàn)與病變嚴(yán)重程度并不完全一致，相當(dāng)數(shù)量的患者臨床癥狀不明顯，但在胃鏡下卻顯示胃黏膜萎縮、黏膜皺襞變平甚至發(fā)生癌前病變。對于此類病人，不能僅因臨床癥狀不明顯而說他們病情不嚴(yán)重、不需要治療?？梢妼τ诼晕s性胃炎，傳統(tǒng)的中醫(yī)診察手段——“望、聞、問、切”有時也難以客觀反映患者的疾病，因循守舊只會陷入無證可辨的尷尬境地。段師認(rèn)為望診是識病辨證的重要手段之一，正所謂“望而知之謂之神”。由于歷史條件的限制，古代中醫(yī)的望診局限于體表皮毛等肉眼可見的部分。消化內(nèi)鏡等現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)生可以直接觀察臟器黏膜表面的外觀改變，應(yīng)當(dāng)拿來為我所用。例如段師在治療反流性食管炎的實踐中，已將胃鏡所見的食管壁紅腫、糜爛、潰瘍與患者臨床表現(xiàn)綜合考慮，從癰立論，施以清熱解毒、生肌斂瘡之法，取得良好療效[3]?？梢娭灰獞?yīng)用得當(dāng)，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)成果完全可以作為傳統(tǒng)中醫(yī)四診的延伸，納入到中醫(yī)辨病、辨證論治之中。

2立新說，從痿論治

論及本病，段師認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎可歸屬于中醫(yī)的“痿證”。痿證最早見于《素問·痿論》，本指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久而致肌肉萎縮為特征的疾病。受技術(shù)手段限制，無論是“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄”的“皮痿”，還是“胃干而渴，肌肉不仁”的“肉痿”，都只是局限于體表的皮肉。而慢性萎縮性胃炎臨床多發(fā)且難治，其臨床過程是由慢性非萎縮性(淺表性)胃炎演變而來，患者的胃黏膜已發(fā)生萎縮性改變，胃鏡下表現(xiàn)為紅白相間、以白為主，胃黏膜萎縮，黏膜皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露、結(jié)節(jié)隆起或糜爛。病理所見胃黏膜固有腺體減少。痿者萎也，枯萎之義，慢性萎縮性胃炎不管是病程演變，還是借助胃鏡(望診)所見，以及微觀病理都呈現(xiàn)出胃腑內(nèi)在之“皮肉”失于濡養(yǎng)，萎縮失用。這是借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)看到的疾病本來面目，各種臨床癥狀正是胃腑痿弱不用的外在表現(xiàn)。

段師認(rèn)為“胃痿”的病位在胃，病機為胃熱陰傷、瘀血阻絡(luò)，強調(diào)針對病機進行施治，從而避免在臨床上論治慢性萎縮性胃炎的無證可辨或證型林立。段師常講，胃痿患者胃鏡下所見黏膜表面糜爛、紅腫等表現(xiàn)，與火熱之邪有關(guān)，是胃熱傷陰、黏膜失養(yǎng)的表現(xiàn)。細(xì)追此類患者的病史，大多有喜食辛辣香燥之品，或煙酒炙煿進食無度，這種飲食生活習(xí)慣易致火熱傷陰，故在治療時，不厭其煩地叮囑患者一定要改變生活習(xí)慣，配合醫(yī)生治療。處方善用清熱養(yǎng)陰之品，以清解胃之火熱。慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡多見結(jié)節(jié)隆起，血管顯露，段師認(rèn)為其形成大多經(jīng)過較長的病理過程，是致病因素日積月累作用于胃黏膜所致，這些表象正符合中醫(yī)瘀血阻絡(luò)的表現(xiàn)[4]。段師常引用葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》的“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，經(jīng)主氣，絡(luò)主血”來詮釋胃痿瘀血為病的病機[5]，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)氣血不通，榮衛(wèi)不行，胃陰受傷，水谷精微不能輸布于胃，是胃黏膜失去濡養(yǎng)，乃至胃腑痿弱不用的重要原因。治療時當(dāng)以活血通絡(luò)。絡(luò)通血活，水谷精微物質(zhì)方能輸布于胃，胃黏膜得以濡養(yǎng)，才能使萎縮改善，恢復(fù)生機。段師認(rèn)為，“胃痿”雖然臨床表現(xiàn)略有不同，但皆有胃熱、陰傷、瘀血為病，此三者貫穿疾病的發(fā)展過程，緊扣基本病機立法處方便可綱舉目張。

3精組方，創(chuàng)九味飲

針對慢性萎縮性胃炎“胃熱陰傷，瘀血阻絡(luò)” 的基本病機，段師創(chuàng)立了自擬方“九味飲”，藥用黃連、大黃、蒲公英、麥冬、石斛、黃精、三棱、莪術(shù)、土鱉蟲，治以清熱養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。方中黃連味苦性寒，入脾、胃經(jīng)以清中焦之熱毒；大黃通腑瀉濁，滌蕩菀陳，雖未用氣藥而有行氣之功；蒲公英清熱解毒之品，瀉火而不損土，助黃連、大黃之力，共奏清胃瀉火之效；邪熱在胃，必銷鑠津液，故用麥冬、石斛，此二者甘寒養(yǎng)陰，入胃經(jīng)，可養(yǎng)胃中虧耗之陰津；黃精味甘性平，為氣陰雙補之品，合麥冬、石斛則滋陰之功愈著。三藥配伍，津液復(fù)則胃腑得養(yǎng)。但單純用清熱養(yǎng)陰治療，療效卻難以令人滿意，必不忘此病遷延纏綿，邪居中焦日久，留舍于絡(luò)脈，故雖清熱滋陰而經(jīng)絡(luò)不通，病必不除。譬如良田久旱，今雖遮陽引水，然水道瘀阻，溝渠廢弛，津液不至。故以三棱、莪術(shù)活血祛瘀，又以性善走竄之土鱉蟲搜剔經(jīng)絡(luò)，疏浚河道，瘀血去而絡(luò)脈通調(diào)，胃津得復(fù)。臨床以此方治療慢性萎縮性胃炎屢見良效。

4驗案舉隅

患某，女，51歲，2013年6月12日初診?；颊呶鸽洳棵洕M疼痛、惡心4年余，時有夜間痛醒。近2年體重下降8 kg，乏力，常服奧美拉唑及麗珠得樂等藥物，癥狀時有輕重，患者舌暗紅有齒痕，少苔，脈緩。半年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡等檢查診斷為慢性萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染。服用中藥半年，上腹脹滿明顯減輕，仍有胃痛，遂來就診。復(fù)查胃鏡顯示：胃竇部黏膜呈臍樣增生，頂端糜爛，部分血管顯露；病理結(jié)果：胃竇部黏膜異型增生；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：慢性萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染；中醫(yī)診斷：胃痿；證型：胃熱陰傷，瘀血阻絡(luò)；治法：清熱養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。處方：九味飲加減，藥用黃連3 g、大黃6 g、蒲公英20 g、麥冬12 g、石斛6 g、黃精10 g、三棱15 g、莪術(shù)10 g、土鱉蟲3 g，每天1劑，早晚分服。配合西藥治療幽門螺桿菌感染。

復(fù)診時病人訴服藥1周后未見夜間痛醒，服藥1月后腹痛消失，飲食如常，但仍腹脹，體重?zé)o變化，經(jīng)14C檢查陰性，提示幽門螺桿菌已根除，囑患者每月取中藥1次，待服用中藥總共3個月后可復(fù)查胃鏡及病理?；颊叻?個月后前來取藥，訴體重增長4 kg，腹脹消失，舌仍有齒痕，苔薄白。用藥3個月后復(fù)查胃鏡，未見黏膜變薄及血管顯露，仍有痘疹樣增生，但頂端已無糜爛。病理顯示：黏膜慢性炎癥。囑患者繼續(xù)鞏固治療3個月后即可停藥，停藥后一年隨訪復(fù)查胃鏡慢性萎縮性胃炎未復(fù)發(fā)。

按本例患者診斷為胃痿。其久病不愈，黏膜病理為非典型增生，結(jié)合胃鏡及舌脈，考慮胃熱傷陰，兼有瘀血之象，故在根除幽門螺桿菌的基礎(chǔ)上，應(yīng)用九味飲清熱養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。治療本病非一日之功，守方常服既方便患者取藥，又針對基本病機，因而取得良好效果。經(jīng)臨床觀察在治療時囑患者睡前服藥，以便讓藥物更久地停留在胃部，直接作用于胃黏膜，療效更好。

5結(jié)語

慢性萎縮性胃炎是臨床常見病、多發(fā)病，其中醫(yī)診治難點在于癥狀缺乏特異性，并且部分病人臨床表現(xiàn)與病變嚴(yán)重程度相異，故僅以傳統(tǒng)四診方法，易導(dǎo)致證型標(biāo)準(zhǔn)繁雜、難以把握，或辨證不準(zhǔn)、治療失于偏頗，或無證可辨。段師結(jié)合臨床經(jīng)驗，主張對于慢性萎縮性胃炎應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，根據(jù)本病發(fā)展規(guī)律、患者癥狀、胃鏡檢查及病理所見，提出本病實為胃熱陰傷、瘀血阻絡(luò)所致之胃痿。以此為指導(dǎo)立法處方，用“九味飲”清熱養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，切合病機，故能化繁為簡、效如桴鼓，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]蔡羅平, 衛(wèi)新國. 衛(wèi)新國治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗[J]. 光明中醫(yī), 2014，(9):1988-1989.

[2]黎軍. 中醫(yī)辨證治療慢性萎縮性胃炎66例[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2012，10(17):301-302.

[3]段素社, 周煥榮, 段浩博, 等. 清熱解毒、生肌斂瘡從癰論治反流性食管炎的療效觀察[J]. 河北中醫(yī)藥學(xué)報, 2011，26(4):19-20.

[4]鄭東升. 益氣養(yǎng)陰活血法治療慢性萎縮性胃炎的機制探討[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007，16(3):428-430.

[5]清·葉天士. 臨證指南醫(yī)案[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:437.

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-10-05)

【中圖分類號】R273

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.017

作者簡介：段浩博(1985- )，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)。E-mail：duan.hb@qq.com