梁永忠成縣中醫(yī)醫(yī)院742500甘肅省隴南市成縣城關(guān)鎮(zhèn)東新街29號(hào)

補(bǔ)腎調(diào)肝法在擴(kuò)張型心肌病治療中的應(yīng)用體會(huì)

梁永忠
成縣中醫(yī)醫(yī)院742500甘肅省隴南市成縣城關(guān)鎮(zhèn)東新街29號(hào)

擴(kuò)張型心肌病；補(bǔ)腎調(diào)肝法；體會(huì)

擴(kuò)張型心肌病，簡(jiǎn)稱擴(kuò)心病，是一類彌散性心肌損害所致心臟擴(kuò)大、泵功能進(jìn)行性減退的心臟病。本病的主要特征為單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退。其病因尚不明確，但其繼發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)異常興奮損傷心肌細(xì)胞和心血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致的心肌間質(zhì)纖維化、心室肥厚擴(kuò)大、重構(gòu)等病理改變是造成充血性心力衰竭、左心室射血分?jǐn)?shù)下降的主要因素［1］，可導(dǎo)致心力衰竭、致命性心律失常而危及患者生命。本病目前臨床上缺乏有效而特異的治療手段。我國(guó)擴(kuò)張型心肌病發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，且預(yù)后差，五年死亡率為15%～50%［2］。中醫(yī)學(xué)無(wú)擴(kuò)心病名稱，本病屬中醫(yī)“胸痹”“喘證”“心悸”“怔忡”等范疇，病位在心，病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，雖可波及五臟，但與肝腎密切相關(guān)。

1　中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

關(guān)于本病的病機(jī)需從中醫(yī)文獻(xiàn)中加以分析與歸納，如《金匱要略》將胸痹總病機(jī)概括為“陽(yáng)微陰弦”，“陽(yáng)微”即上焦陽(yáng)氣不足、胸陽(yáng)不振，“陰弦”指下焦陰寒氣盛、痰飲內(nèi)停，“陽(yáng)微”與“陰弦”合起來(lái)，即為上焦陽(yáng)虛，陰邪上乘，邪正相搏，發(fā)為本?。?］?！夺t(yī)門法律·中寒門》又云：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之?！薄吨T病源候論》曰：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹。”喻嘉言：“胸中如太空，其陽(yáng)氣所過(guò)，如離照當(dāng)空，曠然無(wú)處，設(shè)地氣一上，則窒塞有加。”以上論述均說(shuō)明陽(yáng)虛是本病發(fā)病之本，陰邪是發(fā)病之標(biāo)，毒邪侵及于胸，傷及心臟，可致心發(fā)生病變?！鹅`樞·邪客》載“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅(jiān)固，邪弗能害也，容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣”，說(shuō)明人的精神意識(shí)活動(dòng)，雖分屬五臟，但以心為總的主宰，過(guò)度勞累、精神負(fù)擔(dān)過(guò)大，可加重心的負(fù)擔(dān)，日久則導(dǎo)致心功能下降、心臟受損。又肝腎同居下焦，肝腎同源，精血同源，心主血脈，賴血以養(yǎng)，心血充足，心才能行使正常的功能，進(jìn)一步證明胸痹的發(fā)病與肝腎關(guān)系密切。另外，先天稟賦不足，心的結(jié)構(gòu)改變（或缺損），飲食失節(jié)，勞逸過(guò)度，相關(guān)疾病的延治、失治，善后調(diào)治失當(dāng)，年老體衰均有可能導(dǎo)致本病。

2　心與肝腎的相關(guān)性

2.1心與肝的關(guān)系心主血脈，肝主藏血，調(diào)達(dá)氣機(jī)，明代《薛氏醫(yī)案·求臟病篇》云“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，強(qiáng)調(diào)肝氣失調(diào)可致心病，如肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失暢，氣滯血凝，心脈亦阻，則癥見胸悶、心悸、心慌，甚者胸憋心痛；若氣郁化火，致心肝陰虛，虛火內(nèi)擾，陰不制陽(yáng)，則可擾亂心神，出現(xiàn)心煩易怒、心悸煩悶、心前區(qū)陣發(fā)性刺痛、頭暈?zāi)垦?、多?mèng)易醒、口苦咽干、顴紅目脹澀、便堅(jiān)溲赤、舌紅少津、苔薄黃、脈弦細(xì)數(shù)。擴(kuò)心病多因臟腑虧虛，日久而成。因病程長(zhǎng)，常表現(xiàn)為胸悶、心慌、氣短之癥，甚者活動(dòng)受限，給患者造成心理、身體上的不適，情緒波動(dòng)，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重，或反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。若肝氣橫逆犯胃，胃失和降，脾失健運(yùn)，出現(xiàn)乏力、納差，氣血生化乏源，造成肝血虧虛，心脈失養(yǎng)，或因操勞過(guò)度，心的氣血耗損而發(fā)為本??；另一方面，心病日久亦暗耗心血，導(dǎo)致肝血虧虛，故養(yǎng)肝調(diào)肝法，實(shí)為治療本病的重要環(huán)節(jié)之一。

2.2心與腎的關(guān)系心居上焦，屬陽(yáng)主火，腎居下焦，屬陰主水，心火下潛以溫腎陽(yáng)，腎水上濟(jì)以滋心陰，心腎共奏陰陽(yáng)協(xié)調(diào)、水火相濟(jì)之功。腎藏元陰元陽(yáng)，為人體生長(zhǎng)發(fā)育之根，臟腑活動(dòng)之本，一有耗損，則諸臟皆病。又腎為水火之宅，內(nèi)藏真陰，“五臟之陰非此不能滋”，心血靠腎精化生而補(bǔ)充，又內(nèi)寄元陽(yáng)，為一身陽(yáng)氣之源，生命活力的根本，正所謂“五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)”，腎陽(yáng)隆盛，則心陽(yáng)振奮，鼓動(dòng)有力，血可暢行，脾得溫煦，水谷之精微可化為氣血，布散周身。若過(guò)勞、或年老腎衰，腎陽(yáng)不能蒸騰，或心陽(yáng)隨之而衰，氣血變逆，久而氣滯血瘀；或脾土失溫，水谷精微不能化生、布散，氣血化源不足，營(yíng)虧血少，脈道不充，血行不暢，皆可發(fā)為此病，也印證了前賢“腎虛乃本病本虛之本”的精辟論斷。筆者經(jīng)過(guò)多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)心病發(fā)病多在40歲以后，50歲進(jìn)入高峰期，此時(shí)處在人體之腎氣漸虛之時(shí)，腎陽(yáng)不但可助心陽(yáng)，又可助脾陽(yáng)對(duì)水谷之精微和津液的運(yùn)化，心陽(yáng)失去腎陽(yáng)之溫煦，則致心陽(yáng)不足，血流失宣，脾陽(yáng)失腎陽(yáng)之溫煦，久而形成脾陽(yáng)虛，脾陽(yáng)虛則運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，上犯于胸，痹阻胸陽(yáng)，胸陽(yáng)不振，心脈失養(yǎng)，而發(fā)為本病。心腎陰陽(yáng)俱虛，制約失常，則出現(xiàn)胸痛憋悶、肢體酸痛、氣短心悸、畏寒、五心煩熱、腰酸尿頻、眩暈健忘、舌淡苔白、脈沉細(xì)或弱等一系列癥候，臨床觀察多為擴(kuò)心病合并腦動(dòng)脈硬化或腦梗死者，且近年來(lái)臨床診療中較為多見。

3　辨證施治

基于肝腎在本病病變過(guò)程中的重要作用，即心的功能減退為本病之根，肝腎功能失調(diào)為該病之源，痰濁、瘀血、氣滯是病之標(biāo)，七情六淫是該病之誘因，在整個(gè)發(fā)病過(guò)程中，心虛證、肝虛證、腎虛證、肝郁證出現(xiàn)的頻率高，腎虛證所占的比例隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸增大，腎虛的程度與冠心病的病程、輕重成正相關(guān)的認(rèn)識(shí)，結(jié)合有關(guān)學(xué)者提出治療冠心病的心腎相關(guān)學(xué)說(shuō)［4］，筆者提出“從本論治，腎為本中之本”，“以通為補(bǔ)，調(diào)肝兼化痰瘀”的治療大法，指出肝郁為本病反復(fù)發(fā)作的主要誘因之一?，F(xiàn)將本人的臨床經(jīng)驗(yàn)方簡(jiǎn)介如下。

3.1滋腎開痹湯（自擬方）本方適用于腎虛精虧、心脈痹阻證型，臨床癥見：短氣乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡紅，苔白胖或伴齒痕，脈沉細(xì)弱或結(jié)代。藥物組成：制首烏30 g，山藥15 g，枸杞10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，麥冬10 g，五味子6 g，炙甘草15 g，黃精20 g，丹參15 g，淫羊藿10 g，羌活6 g。方

中制首烏、山藥、枸杞、黃精滋腎填精，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血，丹參養(yǎng)血活血，淫羊藿溫腎陽(yáng)，麥冬養(yǎng)心，五味子辛溫、交通心腎，羌活通心脈。全方共奏滋腎填精、養(yǎng)心開痹之效。

3.2溫腎開痹湯（自擬方）本方適用于腎陽(yáng)虧虛、痰瘀痹阻證型，臨床癥見：畏寒肢冷，精神倦怠，胸悶氣短，晝輕夜重，夜寐欠安，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緩。方藥組成：黨參20 g，炙甘草15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，桂枝10 g，炮附子10 g，石菖蒲10 g，炒棗仁20 g，煅龍骨15 g，郁金15 g，三七粉6 g（沖），紅花6 g。方中黨參、炙甘草益心氣，配桂枝通心陽(yáng)，炮附子、山茱萸溫腎陽(yáng)，山藥滋腎，炒棗仁養(yǎng)肝寧心，石菖蒲化痰開心竅，三七粉、紅花化瘀血，通心絡(luò)，煅龍骨潛降、引火歸元。全方共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化痰通絡(luò)之效。

3.3疏肝宣痹湯（自擬方）本方適用于肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)證型，臨床癥見：胸悶心慌，間有胸痛，脅肋脹滿，噯氣納差，舌質(zhì)淡，脈弦澀。藥物組成：柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，瓜蔞20 g，薤白6 g，半夏10 g，桃仁10 g，紅花10 g，吳茱萸6 g，菟絲子20 g，巴戟天15 g，當(dāng)歸10 g，麥芽10 g。方中柴胡、白芍、枳殼、麥芽疏肝理氣、解郁，瓜蔞、薤白寬胸化痰、溫通心陽(yáng)，吳茱萸、半夏疏肝和胃，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，菟絲子、巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)，桃仁、紅花活血化瘀。全方共奏疏肝解郁、化瘀開痹之效。

3.4滋補(bǔ)強(qiáng)心湯（自擬方）紅參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10g，川芎6 g，肉桂3g，巴戟天15 g，肉蓯蓉30 g，紫河車10 g（研末沖服）。本方適用于腎陽(yáng)虧虛、肝脾兩虛證型、擴(kuò)心病患者恢復(fù)期、偏腎陽(yáng)虛易感者。方中紅參、白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣，熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血，巴戟天、肉蓯蓉、紫河車溫腎。三組藥共奏益氣、養(yǎng)血、溫腎之效，意在氣血雙補(bǔ)，溫通心腎，強(qiáng)身健體，達(dá)到“身強(qiáng)”即“心自強(qiáng)”之用。

4　典型病例

患者，男，48歲，個(gè)體戶，因“胸悶、心慌、氣短10個(gè)月，加重1個(gè)月”于2012年11月16日來(lái)就診?；颊咴群笤诋?dāng)?shù)乜h醫(yī)院、西安西京醫(yī)院診治，被確診為“擴(kuò)張型心肌病”，住院治療4次，但病情反復(fù)，呈進(jìn)行性加重?；颊咚伢w肥胖，嗜好煙酒，有高脂血癥病史3年，間斷口服“血脂康膠囊”“辛伐他丁”“倍他樂克”“卡托普利”等治療。查體：Bp130/80mmHg，心界擴(kuò)大，心率68次/分，律齊，心音低鈍，二尖瓣、三尖瓣聽診區(qū)可聞及二級(jí)舒張期吹風(fēng)樣雜音。心臟多普勒檢查示：二尖瓣、三尖瓣中度返流，主動(dòng)脈瓣輕度返流，主動(dòng)脈弓硬化?？淘\見：胸悶、心慌、氣短，乏力，納差，頭昏，眼干澀，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)澀。中醫(yī)診斷：胸痹（證屬腎虛精虧、肝脾兩虛、心脈痹阻）；西醫(yī)診斷：①擴(kuò)張型心肌?。ㄐ墓δ堍蚣?jí)，心衰Ⅰ度）；②高脂血癥。治法：滋腎填精，柔肝健脾，化痰通絡(luò)，交通心腎，化濁通脈。處方：制首烏30 g，山藥15g，枸杞10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，麥冬10g，五味子6 g，炙甘草15 g，黃精20g，丹參15 g，淫羊藿10 g，羌活6 g，附片6 g，薤白6 g。5劑，每劑水煎濃縮成400 ml，每次口服100m l，每日2次，2日服1劑。同時(shí)加服卡托普利、血脂康膠囊、辛伐他丁、倍他樂克等藥，并制定健康生活指導(dǎo)方案。在此方基礎(chǔ)上加減治療3個(gè)月，患者癥狀顯著減輕，后以此方散劑沖服近1年，患者體重得以有效控制，腹圍縮小，臨床癥狀消失，心臟多普勒復(fù)查示：二尖瓣少量返流。

按：該患者因先天腎氣虧虛，后天過(guò)勞，耗氣傷精（血），心肝脾腎俱傷，加之素體肥胖，嗜食肥甘厚味及煙酒，痰濁之邪內(nèi)生，形成先后天俱虧之體。四診合參，辨為腎虛精虧、肝脾虧損、心脈痹阻證型，以溫腎填精、補(bǔ)火暖土、養(yǎng)血柔肝、充養(yǎng)宗氣、化濁通絡(luò)、交通心腎為法治療。方中用制首烏、山藥、枸杞、黃精滋腎填精；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血，柔肝，精血同補(bǔ)，肝腎同調(diào)；丹參養(yǎng)血活血；麥冬、黃精、五味子滋補(bǔ)腎陰；炙甘草益氣養(yǎng)心；淫羊藿溫腎陽(yáng)；在補(bǔ)腎填精、護(hù)養(yǎng)心血的基礎(chǔ)上，加附片以少火生氣、陰中求陽(yáng)；薤白通心陽(yáng)，溫通心腎；羌活善通心絡(luò)，宣痹通陽(yáng)。全方共奏補(bǔ)腎化濁、交通心腎、強(qiáng)心養(yǎng)心之效。同時(shí)囑患者戒煙酒、肥甘厚味，勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志等，輔以規(guī)范的西醫(yī)基礎(chǔ)治療，慢病緩圖，藥中病的，故病情逆轉(zhuǎn)，取效顯著。

5　小結(jié)

擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生發(fā)展是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中，情志因素是一個(gè)獨(dú)立的影響因素，通過(guò)調(diào)肝、疏導(dǎo)情緒，可降低體內(nèi)交感神經(jīng)的興奮性，減少兒茶酚胺分泌，減慢心率，調(diào)節(jié)脂肪代謝水平，保持內(nèi)分泌系統(tǒng)的相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)減輕癥狀，延緩或抑制病情發(fā)展具有較好的效果。與此同時(shí)，通過(guò)補(bǔ)腎，可顯著改善機(jī)體的功能狀態(tài)，間接改善心臟功能，消除或延緩因過(guò)勞、年齡大出現(xiàn)的臟腑功能衰退，疏肝可以減輕因情志失調(diào)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明，調(diào)肝理氣法具有抗氧化、抗炎、抗血小板聚集、鎮(zhèn)痛等相關(guān)作用［5］，補(bǔ)腎法則具有改善機(jī)體機(jī)能狀態(tài)，強(qiáng)化內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，進(jìn)而改善血管功能的顯著功效。臨床觀察表明，對(duì)擴(kuò)心病的治療，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，輔以西醫(yī)基礎(chǔ)治療，不論辨證屬那一型，若在主方的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入補(bǔ)腎、調(diào)肝之品，可顯著提高治療效果，只要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，自覺踐行健康的生活觀，無(wú)論從改善癥狀、體能、阻斷或延緩病情發(fā)展，降低治療費(fèi)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面，患者均獲益良多。

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［2］呂仕超，張軍平.擴(kuò)張型心肌病中醫(yī)藥治療進(jìn)展［J］時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2010，21（6）：1496-1497.

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（2016-07-08收稿/編輯劉強(qiáng)）

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