韋國(guó)雨桂平市中醫(yī)醫(yī)院537200廣西桂平市西山鎮(zhèn)城西街112號(hào)

以手法為主的非手術(shù)綜合療法治療退行性腰椎滑脫癥近況

韋國(guó)雨桂平市中醫(yī)醫(yī)院537200廣西桂平市西山鎮(zhèn)城西街112號(hào)

退行性腰椎滑脫癥；手法；綜述

退行性腰椎滑脫癥（degenera tive lumbar spondy lolisthesis，DLS），又稱假性腰椎滑脫癥，是指因腰椎退行性變，局部關(guān)節(jié)紊亂，腰椎失穩(wěn)而引起病變節(jié)段的上位椎體向前或向后滑動(dòng)，繼而出現(xiàn)神經(jīng)受壓迫癥狀如腰痛、下肢神經(jīng)根痛、間歇性跛行等臨床表現(xiàn)的一種臨床常見(jiàn)病。此病好發(fā)于50歲以上人群，女性多于男性，病變節(jié)段以于L4/L5、L5/S1多見(jiàn)，大部分患者輕度滑脫，以1度為主。非手術(shù)治療是DLS患者選擇的主要手段，大部分腰椎滑脫患者，無(wú)論其是否出現(xiàn)因神經(jīng)壓迫引起的疼痛癥狀，都首先選擇非手術(shù)治療［1］。有研究顯示［2-3］，只有10%～15%的DLS患者最終采取手術(shù)治療，可見(jiàn)非手術(shù)治療在DLS治療中的作用是極為重要的?，F(xiàn)筆者就近年來(lái)以手法為主的非手術(shù)綜合療法治療退行性腰椎滑脫癥的進(jìn)展綜述如下。

1　單純手法治療

手法治療是臨床治療DLS的主要方法。單純手法治療腰椎滑脫癥的臨床研究主要集中在解痙鎮(zhèn)痛、理筋正骨、屈膝屈髖滾腰起坐、腰背肌鍛煉、腹肌鍛煉和等張肌力鍛煉等方面。廖信祥等［4］采用抱滾法治療DLS患者50例，第一步：分筋理筋整理放松腰部肌肉；第二步：患者屈曲下肢并雙手抱膝，醫(yī)者一手固定患者小腿一手固定患者腰骶，助力使患者迅速起來(lái)，使向前滑脫的腰椎被動(dòng)復(fù)位，如此反復(fù)抱滾15～20次；第三步：患者俯臥，拱腰約40～45°，醫(yī)者按壓骶尾部及上腰部，復(fù)位滑脫腰椎。對(duì)照組50例采用俯臥位牽引治療。結(jié)果治療組總有效率達(dá)98.00%，對(duì)照組總有效率為78.00%，差異有顯著性（P＜0.05）。高山等［5］采用三維正脊療法治療DLS患者130例，第一步：放松療法，術(shù)者用法及一指禪擒拿放松患者脊柱兩側(cè)肌肉；第二步：坐位旋轉(zhuǎn)定點(diǎn)復(fù)位；第三步：俯臥腰部分壓法，術(shù)者雙手掌分置于患者腰椎棘突凹陷處的上下方稍隆起的棘突上用力向下按壓；第四步：理筋法，術(shù)者用按、點(diǎn)、揉等理筋手法疏理腰部及下肢有關(guān)穴位。結(jié)果有效率達(dá)92.37%。章仁宏［6］采用五步推拿手法治療DLS患者30例，第一步：手法放松；第二步：手法按壓復(fù)位；第三步：屈髖屈膝壓法；第四步：醫(yī)者抱患者雙膝按壓；第五步：患者自抱雙膝滾動(dòng)。結(jié)果總有效率達(dá)86.67%。韋克魯?shù)龋?］用三步調(diào)衡手法治療DLS患者30例，第一步：將點(diǎn)、按、揉、等法施于腰臀部、督脈和膀胱經(jīng)穴位及下肢肌肉緊張?zhí)帲菇蠲}經(jīng)絡(luò)疏通、肌肉放松；第二步：醫(yī)者在病椎棘突上下節(jié)段椎體棘突交錯(cuò)用力按壓使病椎被動(dòng)復(fù)位；第三步：患者抱膝滾床后于骶尾部墊枕15min。治療期間囑患者臥床休息及佩戴腰圍。結(jié)果有效率達(dá)87%。范志勇等［8］采用旋轉(zhuǎn)牽壓手法治療DLS患者41例，首先用法及按法作用于病變周圍區(qū)域，彈撥法作用于肌肉筋結(jié)處。待放松手法完畢后，患者將患肢屈膝屈髖90°，術(shù)者一手推其髖部，拇指食指按住病變的脊椎節(jié)段，另一手固定肩部，旋轉(zhuǎn)脊椎做整復(fù)手法，以“咔噠”聲預(yù)示復(fù)位完成，結(jié)束后佩戴腰圍并加強(qiáng)腰肌訓(xùn)練。結(jié)果治愈2例，占4.9%；顯效29例，占70.7%；有效9例，占22.0%；無(wú)效1例，占2.4%。

2　手法結(jié)合其他療法

中藥及練功功能鍛煉作為治療DLS患者的重要輔助手段，臨床上應(yīng)用也較廣泛。中藥內(nèi)服可以調(diào)理臟腑，可促使筋傷的恢復(fù)。中藥外敷可以疏通局部經(jīng)絡(luò)，是對(duì)癥治療及輔助康復(fù)。而包括練功在內(nèi)的功能鍛煉則有助于在整復(fù)完成后患者增強(qiáng)自身體質(zhì)，是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)不可或缺的手段。

2.1手法結(jié)合中藥治療王書君等［9］用加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合手法治療DLS患者68例。藥物組成：生黃芪80 g，當(dāng)歸尾10 g，赤芍10 g，川芎12 g，地龍15 g，桃仁5 g，紅花5 g，牛膝12 g，延胡索12 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生12 g，防風(fēng)15 g，桂枝12 g。手法治療：第一步放松腰部，第二步點(diǎn)穴分筋，第三步屈膝屈髖墊枕整復(fù)。結(jié)果總有效率為95.6%。劉曉安等［10］對(duì)85例DLS患者進(jìn)行中藥熏蒸治療，方藥組成：附子、肉桂各10 g，葛根、淫羊藿、活血藤、千年健、羌活、紅花各15 g，艾葉30 g；同時(shí)結(jié)合手法治療：患者俯臥，術(shù)者先推按腰背肌，再點(diǎn)按兩側(cè)髂棘肌，后改為仰臥，抱膝屈髖，重壓患者兩膝向下并左右擺動(dòng)，再用力托起腰骶部向胸腹部彎曲滾動(dòng)數(shù)次后行側(cè)扳法。手法治療7次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。結(jié)果治愈率為56%，總有效率為96%。徐崢等［11］采用中藥汽浴療法聯(lián)合手法整復(fù)治療DLS患者77例。中藥汽浴方用正骨燙藥加減化裁（蘇木、羌活、防風(fēng)、紅花、雞血藤、桂枝、制川烏、制草烏、乳香、沒(méi)藥、川斷、艾葉、松節(jié)各15 g，透骨草、伸盤草各30 g），熏蒸溫度控制在40℃左右，對(duì)患部蒸汽熏蒸。整復(fù)手法以循經(jīng)推拿松解，坐位整復(fù)為主，隔日1次，每次完成后佩戴腰圍。結(jié)果總有效率為88.3%。顧磊［12］采用散瘀活血方劑聯(lián)合坐姿旋轉(zhuǎn)手法治療DLS患者60例。散瘀活血方組成：川芎20 g，延胡索、當(dāng)歸、牛膝各15 g，獨(dú)活、雞血藤各10 g，三七5 g。手法治療為晃腰擒拿、循經(jīng)點(diǎn)穴、坐姿旋轉(zhuǎn)、團(tuán)身放松4步方法。結(jié)果總有效率為91.7%。

2.2手法結(jié)合功能鍛煉治療朱立國(guó)等［13］將116例DSL患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組59例和對(duì)照組57例，試驗(yàn)組予手法治療（第一步：晃腰推拿；第二步：坐姿旋轉(zhuǎn)復(fù)位），對(duì)照組予腰椎牽引治療，治療后兩組患者均做腰椎功能鍛煉（飛燕點(diǎn)水、團(tuán)腰抱膝），活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍保護(hù)，結(jié)果試驗(yàn)組總有效率為81.36%，對(duì)照組總有效率為66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王凱［14］采用屈髖屈膝手法結(jié)合功能鍛煉治療DLS患者42例，第一步：患者仰臥，屈髖屈膝并雙手抱膝，術(shù)者雙手扶患者雙膝，用力推壓加大屈髖屈膝角度至極限時(shí)快速下壓；第二步：術(shù)者一手扶項(xiàng)背部，另一手托骶尾部，用力使腰骶部在床上滾動(dòng)20次后保持屈髖屈膝，骶部墊高20°約10min。每日進(jìn)行仰臥屈髖屈膝抱滾式功能鍛煉2次，每次15min。結(jié)果有效率為80.9%。謝春銳等［15］采用牽引加手法正脊配合鐘擺式練功法治療DLS患者45例，首先使用常規(guī)牽引治療，其次運(yùn)用旋轉(zhuǎn)復(fù)位法及對(duì)抗拔伸和拉抖理筋法進(jìn)行患椎整復(fù)，最后以患者進(jìn)行鐘擺式練功法結(jié)束，結(jié)果總有效率為95.56%。向佑［16］治療Ⅱ度以下DLS患者35例，運(yùn)用推拿手法放松，結(jié)合牽引和反向運(yùn)動(dòng)功能鍛煉：①仰臥雙手抱膝于胸前，在床上來(lái)回做起立運(yùn)動(dòng)；②屈髖，下肢伸直，坐床上，伸直雙手摸向腳趾；③下蹲，雙腳并攏，雙手摸腳趾尖，慢慢伸直膝關(guān)節(jié)。結(jié)果總有效率達(dá)97%。王道全等［17］治療退行性腰椎滑脫癥30例，運(yùn)用推拿手法放松腰部、點(diǎn)按通絡(luò)、整復(fù)、透熱活血法，配合仰臥蜷腰滾動(dòng)、抱膝壓腰、屈膝彎腰自我功能鍛煉法。結(jié)果臨床治愈11例，好轉(zhuǎn)17例，無(wú)效2例，總有效率達(dá)93.4%。王存［18］用手法配合搖椅式練功治療退變型腰椎滑脫39例，其中Ⅰ度18例，Ⅱ度以內(nèi)21例，且全部病例為單一平面受累，主要應(yīng)用強(qiáng)屈按壓，旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法和搖椅式滾動(dòng)法，并同時(shí)配合定時(shí)骨盆牽引等治療，結(jié)果治愈率達(dá)61.5%，有效率為92.3%。

2.3手法、中藥、功能鍛煉三者結(jié)合治療楊克新等［19］運(yùn)用內(nèi)服中藥、手法、練功三者相結(jié)合治療DLS患者61例。中藥內(nèi)服方：當(dāng)歸15 g，川芎15 g，延胡索10 g，白芍15 g，牛膝10 g，狗脊10 g，獨(dú)活10 g，威靈仙10 g，雞血藤30 g，蘇木10 g，僵蠶10 g，三七粉3 g。每日1劑，水煎服，療程2周。手法治療：第一步予晃腰推拿法放松肌肉，以疏通經(jīng)絡(luò)、解除痙攣；第二步予循經(jīng)點(diǎn)穴并肘壓腰部壓痛點(diǎn)，取穴環(huán)跳、承扶、委中、承山等穴位，反復(fù)數(shù)次，以改善組織血液循環(huán)、舒經(jīng)活血；第三步予坐姿旋轉(zhuǎn)整復(fù)治療；第四步予團(tuán)身放松。功能鍛煉（團(tuán)身滾腰）：患者仰臥位，雙下肢屈曲，雙手抱膝，大腿貼近胸腹部，身體蜷曲成團(tuán)狀，腰背部著床，呼吸舒緩，在床上向前后微微滾動(dòng)。保持屈曲雙腿的姿勢(shì)，前后滾動(dòng)10～20次。結(jié)果總有效率為93.4%。

3　結(jié)語(yǔ)

諸多臨床實(shí)踐研究表明，以手法為主的非手術(shù)綜合療法治療退行性腰椎滑脫癥效果確切，患者滿意度較高。但目前研究存在以下問(wèn)題：①文獻(xiàn)大多數(shù)為臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道或病例觀察，往往采取與中藥、牽引相配合進(jìn)行綜合治療，未凸現(xiàn)手法的主導(dǎo)作用；②未嚴(yán)格區(qū)分椎弓崩裂型滑脫與退行性滑脫的手法差異，選擇性、針對(duì)性不強(qiáng)；③臨床研究大多以癥狀改善程度作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，癥狀嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性，主觀性較強(qiáng)，客觀性指標(biāo)相對(duì)較少，難以比較各療法的優(yōu)劣；④缺少大樣本隨機(jī)對(duì)照資料，科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)密，論文的質(zhì)量、可信度較低，難以進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，臨床研究結(jié)果得不到廣泛認(rèn)可。因此，在以后的臨床研究中應(yīng)加強(qiáng)療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化研究。此外，本病容易復(fù)發(fā)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，以明確遠(yuǎn)期療效和手法對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響。推拿療效的影響因素較多，手法的作用部位、用力的大小、方向等不同都會(huì)導(dǎo)致臨床效果的差異。應(yīng)通過(guò)大樣本、多中心、前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察手法治療對(duì)退行性腰椎滑脫癥的治療效果，分析其作用機(jī)理，為進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用打好基礎(chǔ)。

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（2016-09-15收稿/編輯劉強(qiáng)）

R681.5+7

A

1003-0719（2016）05-0006-04

韋國(guó)雨（1959-），廣西桂平市人，大學(xué)學(xué)歷，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱骨關(guān)節(jié)疾病中醫(yī)藥防治臨床研究；E-mail：18934902328@189.cn