張軍　劉秀華

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外科手術(shù)配合中藥治療退行性脊柱側(cè)凸

張軍劉秀華

目的探討外科手術(shù)配合中藥治療退行性脊柱側(cè)凸的臨床療效。方法回顧分析2011年8月—2014年8月收治的40例退行性脊柱側(cè)凸患者經(jīng)外科手術(shù)配合中藥八珍湯治療的臨床療效。結(jié)果術(shù)后患者的癥狀、體征均有明顯改善，疼痛較術(shù)前緩解，下肢間歇性跛行癥狀緩解，患者自訴生活質(zhì)量較術(shù)前提高。疼痛緩解率88.3%。隨訪6～48月，平均12月，本組無(wú)一例傷口感染，未見矯正度明顯丟失，無(wú)斷釘及螺釘松動(dòng)。結(jié)論外科手術(shù)配合中藥八珍湯治療退行性脊柱側(cè)凸取得比較滿意的臨床療效。

外科手術(shù)；中藥；退行性脊柱側(cè)凸

隨著人口老齡化的加劇，老年人群中退行性脊柱側(cè)凸的發(fā)病率不斷上升。退行性脊柱側(cè)凸是指骨骼發(fā)育成熟后繼發(fā)于腰椎間盤及腰椎間關(guān)節(jié)退變的成人脊柱側(cè)彎畸形?；颊咧饕憩F(xiàn)為嚴(yán)重腰背痛、神經(jīng)根壓迫癥狀和神經(jīng)源性間歇性跛行[1]。根據(jù)畸形程度及脊柱不穩(wěn)定程度等有保守治療，單純減壓，減壓加植骨融合內(nèi)固定等多種治療方法，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，同時(shí)在保守治療效果不明顯的情況下，越來越多退行性脊柱側(cè)凸的患者選擇外科手術(shù)治療進(jìn)行干預(yù)。2011年8月—2014年8月我科對(duì)40例退行性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后予以中藥八珍湯口服，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組男22例，女18例，年齡50～75歲，平均約61.8歲。病程3～48月，平均約13.5月。所有患者均有嚴(yán)重腰背部，其中26例患者存在下肢疼痛、肌力減弱、感覺減退等神經(jīng)刺激癥狀。22例合并神經(jīng)源性間歇性跛行。腰痛及下肢痛評(píng)分采用疼痛視覺評(píng)分法，腰痛平均分約5.7分，下肢痛評(píng)分4.2分。本組病例全部經(jīng)正規(guī)保守治療，療效不佳。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲，性別不限；②Cobb角≥10°；③頑固性腰腿痛，或顯著的神經(jīng)壓迫癥狀并進(jìn)行性加重，或明顯的節(jié)段性不穩(wěn)、半脫位、矢狀位和冠狀位失平衡，伴或不伴后凸畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①特發(fā)性及先天性脊柱側(cè)凸；②腰骶角≥45°；③L5滑脫；④腰椎手術(shù)史；⑤嚴(yán)重內(nèi)科的疾病無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.3影像學(xué)檢查X線平片檢查示脊柱均存在明顯退行性改變。CT見椎間小關(guān)節(jié)增生明顯。MRI顯示椎間盤退變，椎間隙的高度減少，神經(jīng)根孔高度降低，黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩或中央椎管狹窄。

1.4治療方法全身麻醉，俯臥位，腰椎后正中縱行切口，骨膜下剝離分至兩側(cè)小關(guān)節(jié)突外緣。依椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)解剖標(biāo)志常規(guī)行定位針植入，C臂定位，透視準(zhǔn)確后根據(jù)病情植入椎弓根螺釘。根據(jù)患者臨床癥狀及腰椎穩(wěn)定性情況，建議采用連續(xù)開窗減壓，一般不采用全椎板切除減壓。擴(kuò)大椎管及側(cè)隱窩，松解受壓神經(jīng)根。如腰椎間盤有脫出或明顯突出壓迫神經(jīng)根及硬膜囊，行椎間盤摘除，如椎間盤膨出或輕度突出，減壓后無(wú)明顯神經(jīng)根壓迫者不需行椎間盤摘除。將椎弓根系統(tǒng)矯形棒預(yù)彎，安置于椎弓根螺釘上并行轉(zhuǎn)棒。將側(cè)彎轉(zhuǎn)化為腰椎的生理性前凸。凸側(cè)椎弓根螺釘間予以加壓，凹側(cè)予以撐開，擰緊螺母并安裝橫連桿。將咬取的骨粒及備用的同種異體骨植入處理后的椎間隙內(nèi)及固定節(jié)段雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突間。再次探查神經(jīng)松解滿意后置引流管，逐層間斷縫合傷口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、補(bǔ)液，同時(shí)根據(jù)中醫(yī)辨證術(shù)后氣血兩虛，予以中藥八珍湯內(nèi)服補(bǔ)氣補(bǔ)血。48～72小時(shí)后拔除引流管，復(fù)查X線片，并行雙下肢踝泵練習(xí)及直腿抬高練習(xí)，約一周后佩戴腰背支具下地行走，支具保護(hù)3個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo)疼痛評(píng)分采用疼痛視覺評(píng)分法(VAS評(píng)分，0～10分，0分為無(wú)痛，10分為最痛)，術(shù)后VAS分較術(shù)前減少3分視為疼痛緩解，疼痛緩解率=術(shù)后疼痛緩解的病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

術(shù)后患者的癥狀、體征均有明顯改善，疼痛較術(shù)前緩解，下肢間歇性跛行癥狀緩解，患者自訴生活質(zhì)量較術(shù)前提高。疼痛緩解率88.3%。隨訪6～48月，平均12月，本組無(wú)一例傷口感染，未見矯正度明顯丟失，無(wú)斷釘及螺釘松動(dòng)。

3　討論

退行性脊柱側(cè)凸是骨骼成熟以后出現(xiàn)的脊柱胸腰段或腰段的脊柱側(cè)凸，其冠狀面Cobb角大于10°。隨著社會(huì)人口老齡化的加劇，退行性脊柱側(cè)凸的發(fā)病率不斷上升，且在脊柱手術(shù)中的比例逐漸增加。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道退行性脊柱側(cè)凸在人群中的總體發(fā)病率為1.4%～32.0%，并以每年1°～6°(平均為3°)進(jìn)行性發(fā)展[2]。脊柱側(cè)凸的發(fā)生與腰椎生理性前凸的消失、軸向旋轉(zhuǎn)、側(cè)方和前方滑脫相關(guān)，椎間盤退行性變、脊柱失平衡以及黃韌帶的肥大、雙側(cè)椎間小關(guān)節(jié)的退行性變是導(dǎo)致本病出現(xiàn)下腰部疼痛及神經(jīng)源性間歇性跛行等臨床癥狀的主要原因[3]。

手術(shù)的主要目的在于徹底減壓，解除神經(jīng)的壓迫，同時(shí)保證脊柱的穩(wěn)定性并重建脊柱的矢狀位序列，冠狀位矯形非重點(diǎn)[4]。后路減壓椎弓根螺釘固定融合技術(shù)是目前最為有效的穩(wěn)定性重建方法。根據(jù)退行性脊柱側(cè)凸患者的X片上冠狀位及矢狀位的畸形，節(jié)段性椎管狹窄的程度以及椎體旋轉(zhuǎn)、半脫位的移位的距離，手術(shù)治療可分為單純椎管減壓術(shù)、后路減壓椎弓根螺釘固定融合術(shù)等[5]。本次選擇患者畸形相對(duì)較重，均采用后路減壓椎弓根螺釘固定融合術(shù)。融合上端椎需要考慮胸腰段矢狀位是否存在結(jié)構(gòu)性彎曲，如果存在則需包括在整個(gè)固定融合范圍內(nèi)，以防止后期的繼發(fā)性后凸畸形的出現(xiàn)；下端椎通?？梢缘絃4、L5或S1。融合至L5可保留L5-S1運(yùn)動(dòng)節(jié)段，較少形成假關(guān)節(jié)。融合到S1易導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成、骶髂關(guān)節(jié)病變，且可影響腰骶活動(dòng)，造成步態(tài)異常。對(duì)于本組病例中如L5-S1存在明顯的節(jié)段見病變均融合至S1.多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)退行性脊柱側(cè)凸患者維持或矯正腰椎的生理前凸比糾正脊柱的側(cè)凸畸形更為重要。在手術(shù)當(dāng)中選擇性行椎體間植骨以維持前、中柱的生物力學(xué)性能，盡可能地恢復(fù)腰椎矢狀位的平衡，同時(shí)提高融合率并縮短融合時(shí)間。

外科手術(shù)治療退行性脊柱側(cè)凸因創(chuàng)傷較大，耗傷氣血，中醫(yī)辨證為氣血兩虛。八珍湯予以氣血雙補(bǔ)，同時(shí)兼活血化瘀，益氣健脾之功效[6]。八珍湯由四物湯和四君子湯合并而成，四君子湯健脾益氣和中，四物湯滋陰養(yǎng)血和血，兩方相合，則補(bǔ)氣中兼有養(yǎng)血，養(yǎng)血中兼有益氣，達(dá)到氣血雙補(bǔ)之效[7]。本研究與既往研究可能有些差異，可能與研究樣本量少及缺乏正常對(duì)照組有關(guān)。但總體上可表明外科治療退行性脊柱側(cè)凸能有效控制脊柱不穩(wěn)的發(fā)展，解除神經(jīng)根的壓迫。同時(shí)配合中藥八珍湯內(nèi)服補(bǔ)氣養(yǎng)血，提高免疫力，減少輸血及術(shù)后感染機(jī)率。

[1]劉海鷹，王波，王會(huì)民，等.退行性脊柱側(cè)凸后路矯形術(shù)35例遠(yuǎn)期隨訪[J].中華外科雜志，2008，46(7):484-487.

[2]邱浩，初同偉.退行性脊柱側(cè)凸的最新研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2014,4(4)：310-314.

[3]劉鄭生，王巖，候克東，等.退行性脊柱側(cè)凸三維矯形術(shù)并發(fā)癥的探討[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2004,14(11):653-655.

[4]趙棟，鄧樹才，孫志明，等.臨床癥狀對(duì)退行性脊柱側(cè)凸手術(shù)方案選擇的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,97(17):1201-1205.

[5]王巖，張雪松，劉鄭生，等.側(cè)彎全節(jié)段椎弓根螺釘固定治療退行性脊柱側(cè)凸[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005,15(4):218-221.

[6]孫曉太，穆曉紅.八珍湯在骨科病人手術(shù)后應(yīng)用體會(huì)[J].光明中醫(yī)，2006，21(12)：81.

[7]曾菁蓉.八珍湯聯(lián)合穴位貼敷治療腎性貧血臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2014，29(7):1461-1462.

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炮制：除去殘根及雜質(zhì)，洗凈，稍潤(rùn)，切段，干燥。

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用法與用量：5 ～10g。

貯藏：置干燥處。

——《中華人民共和國(guó)藥典》一部2010版

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)醫(yī)院脊柱骨科(湖北 441000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.050

1003-8914(2016)-03-0401-02

(本文校對(duì)：何繼文2014-04-09)