黎玉貴 鄭寶石 羅 程

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，南寧市 530021，E-mail：lyg1012855018@163.com)

綜 述

心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀▲

黎玉貴 鄭寶石 羅 程

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，南寧市 530021，E-mail：lyg1012855018@163.com)

心房顫動(dòng)是臨床較為常見的一種心律失常，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，心房顫動(dòng)的治療方法歷經(jīng)變革，從單純藥物治療、內(nèi)科介入到內(nèi)外科聯(lián)合手術(shù)，方法眾多，但療效參差不齊，需要的設(shè)備、基礎(chǔ)條件和技術(shù)亦不盡相同。本文對(duì)心房顫動(dòng)的治療進(jìn)行綜述，以便為臨床治療提供參考。

心房顫動(dòng)；藥物治療；消融；雜交手術(shù)；綜述

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)是臨床上常見的心律失常，按發(fā)作時(shí)間可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。大部分房顫患者存在器質(zhì)性心臟病，主要包括心房擴(kuò)大、心肌受損、心力衰竭等，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，至今尚無定論。近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為房顫的發(fā)生發(fā)展與心房纖維化有著密切的關(guān)系，心房組織結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電生理發(fā)生改變導(dǎo)致心房局部折返環(huán)的形成[1]。美國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，心房纖維化是房顫復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)[2]。一項(xiàng)多中心、前瞻性、觀察性研究結(jié)果提示，纖維化程度每增加1%，房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加6%[3]。房顫發(fā)作時(shí)，整個(gè)心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，心排量明顯降低，易形成附壁血栓，使卒中發(fā)病率明顯升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命健康，故應(yīng)積極對(duì)待。目前房顫的治療方法較多，但效果參差不齊，主要包括藥物治療、內(nèi)科介入、外科手術(shù)及雜交手術(shù)等。

1 藥物治療

根據(jù)2014年美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)/心律協(xié)會(huì)公布的房顫治療指南，藥物治療仍是房顫治療的Ⅰ類推薦[4]?？剐穆墒СＫ幬镏饕譃檗D(zhuǎn)律藥物和心率控制藥物。前者主要分為兩大類，即Ⅰ類藥物和Ⅲ類藥物，其中Ⅰ類代表藥物為奎尼丁、普羅帕酮，Ⅲ類代表藥物為胺碘酮和索他洛爾。胺碘酮是目前運(yùn)用最多的轉(zhuǎn)律藥物，其作用機(jī)制包括：(1)阻斷鉀離子通道，延長心臟各部心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，消除折返激動(dòng)；(2)抑制心房及心肌傳導(dǎo)纖維的快鈉離子內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度；(3)降低竇房結(jié)自律性。但胺碘酮的不良反應(yīng)較多，例如肺間質(zhì)或肺泡纖維性肺炎、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等[5]。 為了克服其缺點(diǎn)，近年來國內(nèi)多名學(xué)者嘗試將胺碘酮聯(lián)合其他藥物治療房顫，發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于單用胺碘酮[6-8]。郭利萍等[9]將持續(xù)性房顫患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組單用胺碘酮治療，觀察組應(yīng)用胺碘酮和厄貝沙坦聯(lián)合治療，結(jié)果顯示觀察組轉(zhuǎn)復(fù)成功率為80.0%，明顯高于對(duì)照組的53.3%(P<0.01)。

2 內(nèi)科消融術(shù)

消融術(shù)主要是針對(duì)心房肌局部解剖的電活動(dòng)異常，采取熱能、冷凍或者其他能量方式使局部心肌壞死，從而達(dá)到根治的目的[10]，是根治房顫等心律失常的重要手段[11]。目前，房顫消融術(shù)式多種多樣，但療效參差不齊。傳統(tǒng)內(nèi)科介入導(dǎo)管射頻消融術(shù)自20世紀(jì)90年代引進(jìn)我國至今已有二十余年，房顫消融領(lǐng)域經(jīng)歷了新技術(shù)開創(chuàng)、迅速發(fā)展、廣泛應(yīng)用的階段，例如常規(guī)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下激光球囊消融術(shù)、依靠標(biāo)測系統(tǒng)下射頻消融術(shù)、三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖監(jiān)測無射線射頻消融術(shù)及冷凍球囊消融術(shù)。其中，冷凍球囊消融術(shù)是將冷凍能源及專門設(shè)計(jì)的球囊導(dǎo)管應(yīng)用于肺靜脈隔離以治療心律失常的一項(xiàng)新技術(shù)，目前國際上應(yīng)用仍然較少，國內(nèi)則尚處于起步和推廣階段[12]。其原理是通過液態(tài)制冷劑(臨床常用一氧化二氮)的吸熱蒸發(fā)，帶走組織的熱量，使得消融部位溫度降低，異常電生理的細(xì)胞組織遭到破壞，從而減除心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。國外相關(guān)研究報(bào)告，冷凍消融術(shù)術(shù)后5年的成功率可達(dá)到53%[13]。與傳統(tǒng)射頻消融相比，冷凍消融術(shù)具有更高的轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性維持率、更好的操作性、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦小、附壁血栓發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中具有明顯的優(yōu)勢。

3 外科消融術(shù)

目前，隨著科技不斷發(fā)展，不管在器械或者術(shù)者技術(shù)上內(nèi)科射頻消融技術(shù)都有了明顯進(jìn)步，手術(shù)成功率也明顯提高，但由于對(duì)房顫的發(fā)病機(jī)制尚缺乏透徹的認(rèn)識(shí)，且未能更好地實(shí)現(xiàn)病灶透壁消融，其遠(yuǎn)期效果欠佳，復(fù)發(fā)率仍較高。自20世紀(jì)80年代以來，人們不斷從外科領(lǐng)域?qū)ふ抑委煼款澋男路椒ǎ貏e是近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)器材的不斷改進(jìn)，外科手段應(yīng)用于房顫的治療效果明顯提高。其中，微創(chuàng)消融技術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后成功率高等優(yōu)點(diǎn)而被廣大醫(yī)務(wù)工作者青睞，在臨床上運(yùn)用廣泛。

3.1 傳統(tǒng)外科迷宮術(shù) 杰姆斯·考克斯于20世紀(jì)80年代提出了著名的“多發(fā)性折返學(xué)說”，并根據(jù)這一學(xué)說設(shè)計(jì)了迷宮Ⅰ手術(shù)，為傳統(tǒng)外科迷宮術(shù)的奠基人。此術(shù)式應(yīng)用于臨床后出現(xiàn)較多缺點(diǎn)，例如手術(shù)切口多而復(fù)雜、術(shù)后易造成心功能不全等。之后杰姆斯·考克斯對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了一系列的改進(jìn)，于1992年率先在臨床上開展迷宮Ⅲ手術(shù)。與之前的術(shù)式比較，此術(shù)式的并發(fā)癥明顯減少，成功率明顯提高，且經(jīng)長期隨訪后顯示，治愈率可高達(dá)95%[14]，成為治療房顫的里程碑。

3.2 改良迷宮術(shù) 傳統(tǒng)的迷宮手術(shù)需要完成大量“切”和“縫”的手術(shù)步驟，這無疑增加了手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷，且大部分患者需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，這必然會(huì)加重對(duì)患者的打擊，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，在外科領(lǐng)域是一個(gè)巨大的缺點(diǎn)，嚴(yán)重制約著該術(shù)式的推廣。為了克服上述缺點(diǎn)，學(xué)者們不斷探索與創(chuàng)新，通過改變離斷的路線及將射頻、微波、激光、冷凍能量運(yùn)用于術(shù)中替代傳統(tǒng)的“切”和“縫”的手術(shù)步驟，創(chuàng)造出了一種全新的術(shù)式，即改良迷宮術(shù)[15]。但不管是傳統(tǒng)迷宮術(shù)還是改良迷宮術(shù)，均需在常規(guī)開胸或體外循環(huán)下方能完成。盡管大量研究[16-17]提示，改良迷宮術(shù)遠(yuǎn)期效果較常規(guī)內(nèi)科介入射頻消融好，但大量單純房顫患者無法接受其創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長等缺點(diǎn)，對(duì)外科治療仍然望而卻步。故目前，外科改良迷宮術(shù)只能作為冠脈搭橋、瓣膜置換等需開胸手術(shù)治療的疾病的附加手術(shù)，在臨床實(shí)際應(yīng)用范圍十分局限。

3.3 微創(chuàng)迷宮消融術(shù)

3.3.1 腔鏡輔助下消融術(shù)：胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術(shù)(Wolf迷你迷宮術(shù))是近年來發(fā)展迅速的單純性房顫治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后佳的特點(diǎn)。目前Wolf迷你迷宮術(shù)主要包括雙側(cè)肺靜脈隔離、左心耳切除Marshall韌帶切斷和心外膜標(biāo)測自主神經(jīng)結(jié)消融等重要步驟[18]。該術(shù)式術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率高，遠(yuǎn)期效果好，更易被單純性房顫患者接受，已在臨床推廣應(yīng)用。Sirak等[19]報(bào)告了179例藥物治療無效的房顫患者經(jīng)胸腔鏡射頻消融治療的隨訪結(jié)果，3個(gè)月時(shí)患者竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為 96.47%，6個(gè)月時(shí)為96.64%，13個(gè)月時(shí)為96.15%，24個(gè)月時(shí)為96.00%。

3.3.2 機(jī)器人輔助手術(shù)：近年來，心臟微創(chuàng)外科手術(shù)以驚人的速度發(fā)展，而最引人注目的是機(jī)器人在心臟手術(shù)中的應(yīng)用。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)打破了傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)的局限性，讓心臟外科醫(yī)生可借助機(jī)器人通過小切口更好地完成瓣膜置換術(shù)、先心修補(bǔ)或者矯形術(shù)、房顫消融術(shù)等手術(shù)，具有切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[20]。目前，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)有宙斯系統(tǒng)和達(dá)芬奇系統(tǒng)兩種，在臨床應(yīng)用中以后者居多[21]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助房顫消融術(shù)始用于2004年，國外已有大量相關(guān)的研究報(bào)告。Reade等[22]對(duì)16 例二尖瓣手術(shù)同期行房顫微波消融患者進(jìn)行術(shù)后6個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示73%患者可維持竇性心律。2009年，Cheema等[23]報(bào)告 1 例機(jī)器人體外循環(huán)心臟不停跳房顫冷凍迷宮術(shù)，患者術(shù)后6.5個(gè)月仍保持竇性心律，但遠(yuǎn)期結(jié)果有待于進(jìn)一步隨訪觀察。

4 雜交手術(shù)

由于微創(chuàng)外科消融和內(nèi)科導(dǎo)管消融各有優(yōu)缺點(diǎn)，學(xué)者們?cè)趯?duì)房顫治療進(jìn)行長期研究和探索后提出了一種全新的手術(shù)理念——雜交手術(shù)。此概念最早由Pak等[24]提出，即采用胸腔鏡下經(jīng)心外膜微創(chuàng)射頻消融與傳統(tǒng)的經(jīng)皮心內(nèi)膜導(dǎo)管消融相結(jié)合的手術(shù)方式，其優(yōu)勢在于融合了導(dǎo)管和胸腔鏡各自的優(yōu)點(diǎn)而避開了各自的不足。雜交手術(shù)的主要手術(shù)步驟包括雙側(cè)肺靜脈電隔離、左房線性消融的透壁完整、心外膜部分去神經(jīng)化、左心耳切除，它不僅包含了微創(chuàng)外科心外膜消融的全部內(nèi)容，而且雙極消融鉗能盡可能實(shí)現(xiàn)心房的透壁性，心內(nèi)膜導(dǎo)管消融則可以在標(biāo)測下找到消融縫隙，克服外科消融的缺點(diǎn)。國外關(guān)于雜交手術(shù)治療房顫的文獻(xiàn)報(bào)告較多，但基本屬于觀察性研究，尚缺乏多中心聯(lián)合的大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。近年有研究均提示雜交手術(shù)在治療房顫，特別是孤立性、長期持續(xù)性房顫效果更佳[25-26]，為單純外科或?qū)Ч芟谥委熜Ч患训幕颊咛峁┝艘环N可供選擇的新方法[27]。在國內(nèi)，開展此項(xiàng)技術(shù)的機(jī)構(gòu)更是少之又少，目前只有一個(gè)中心在嘗試，且大部分學(xué)者對(duì)雜交手術(shù)只有一個(gè)模糊的概念，具體實(shí)施仍然處于起步階段[28]。

5 小 結(jié)

房顫是臨床一種常見的心律失常，其可減少有效心輸出量，進(jìn)而影響人體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，甚至可引起左房血栓形成、血栓栓塞等相關(guān)并發(fā)癥，以腦卒中發(fā)病率最高。對(duì)于持續(xù)性房顫及永久性房顫，外科治療的遠(yuǎn)期效果比單純藥物或者內(nèi)科介入治療更佳，而雜交手術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比單純外科或者內(nèi)科介入治療的更低，故理論上雜交手術(shù)是較理想的房顫治療手段。雜交手術(shù)要求操作者具有較高的外科手術(shù)技巧和團(tuán)隊(duì)合作水平，目前在我國開展甚少，尚缺乏大規(guī)模的臨床研究。我國是一個(gè)發(fā)展中國家，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相差較大，醫(yī)療水平亦存在有較大差距，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，因地制宜地為患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

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廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃(桂科攻1355005-2-3)

黎玉貴(1988～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：先天性心臟病及心臟瓣膜病。

鄭寶石(1969～)，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：小兒復(fù)雜性先天性心臟病、心臟瓣膜病及心臟大血管疾病診療，E-mail：zhengbs25@vip.sina.com。

R 541.75

A

0253-4304(2016)05-0692-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.26

2015-11-08

2016-02-04)