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張發(fā)榮老師妙用大棗治療糖尿病的經(jīng)驗舉隅

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目的 介紹張發(fā)榮老師運用大棗治療糖尿病的經(jīng)驗。方法 通過跟師學(xué)習(xí)，整理張發(fā)榮老師運用大棗治療糖尿病的醫(yī)案醫(yī)論，總結(jié)其對該病病理機制及使用大棗的臨床依據(jù)的認(rèn)識。結(jié)果 張老師認(rèn)為大棗性溫味甘，可益氣、養(yǎng)血、調(diào)和諸藥，在抓住主病主證的情況下針對不同的癥狀特點，將大棗進行適當(dāng)?shù)呐湮?，靈活掌握用量，如患者食欲亢進、多食易饑常會加用大劑量的大棗抑制食欲；如患者胃中饑嘈、神疲乏力則輔用適量大棗益氣緩急，療效頗佳；同時使用了大棗，藥的口感好，服藥后無惡心、嘔吐等不適。結(jié)論 大棗在糖尿病防治中有治療和矯味作用，值得借鑒。

糖尿病；大棗；益氣緩急

眾所周知，過食肥甘厚味是糖尿病發(fā)病病因之一；在血糖的控制中，避免攝入含糖量高的食物也是基礎(chǔ)治療。大棗中的糖分占大棗果肉總干物的81．3%～88．7%，還原糖含量占總糖含量的70．8%～95．0%[1]，單獨使用大劑量大棗有升高血糖之虞。且大棗味甘質(zhì)膩，易阻遏氣機、壅滯中焦，《本草思辨錄》言：“大棗肉濃含津……然其甘壅之弊亦伏于是，故腹?jié)M最忌”，對于濕邪中阻的病人尤為不宜。而濕熱證是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中不可忽視的病理因素[2]。因此，臨床上很多患者根本不會食用大棗甚至有些醫(yī)家在處方用藥時也有意識的避開大棗。其實這是一種誤解，糖是人體三大營養(yǎng)物質(zhì)之一，不可或缺，糖尿病病人放開吃糖是不對的，而談糖色變也大可不必；對于夾有濕邪的患者單用大棗確能助濕生痰，但在一個復(fù)方中經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐湮?，卻可增效減毒。筆者見張老在論治此病時，在辨證施治的基礎(chǔ)上，如患者食欲亢進、多食易饑常會加用大劑量的大棗(60～80 g)；如患者胃中饑嘈、神疲乏力輔用適量大棗(20～30 g)療效頗佳。

1 大棗治療2型糖尿病的理論基礎(chǔ)

《素問·臟氣法時論》：“脾病者，身重善饑”；《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“脾脈微小為消癉”。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦指出“消渴起于中焦”。說明脾虛與消渴病關(guān)系密切,而脾虛主要包括脾氣虛弱和脾陰不足，脾之氣陰虧虛是消渴病發(fā)病的主要病機之一。脾氣虛弱,不能散精上輸于肺,肺津無以輸布,臨床可見口渴多飲；而脾與胃同居中州,脾陰虧虛,不助胃行其津液，胃陰亦虧，虛火亢盛，消殺水谷,則消谷善饑。如唐宗海在《血證論》中所描述的,“脾陰不足,水谷乃不化也。譬如釜中煮飯,釜底無火固不熟,釜中無水亦不熟也”。因此,脾陰充足，脾得陰助而中氣健旺,脾旺則運化有序，津液自能化生。大棗甘溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。久服輕身長年”?！堕L沙藥解》：“補太陰己土之精，化陽明戊土之氣。生津潤肺而除燥，養(yǎng)血滋肝而息風(fēng)，療脾胃衰損，調(diào)經(jīng)脈虛芤”。可見大棗可養(yǎng)脾氣滋胃陰，養(yǎng)脾氣則可實“四肢”，除“身中不足”； 滋胃陰則可減饑嘈之感；生津潤肺則可止“口渴多飲”?！侗静菥V目》中說“酸甜味足，即成美漿，用和米，最止饑渴、益脾胃也?！薄遁o行訣》中說“善饑者、食大棗”?？梢娤荣t早就知道大棗可以抑制亢盛的食欲，緩解饑渴癥狀。

2 辨證施治、隨癥施量

2.1 糖尿病初起 由于飲食、情志不節(jié)或稟賦不足，使脾化功能受損、胃中積滯，蘊熱化燥，燥熱復(fù)必傷陰，津液不足又能化生燥熱，故胃熱陰傷為糖尿病初起的重要病機，正如《金匱要略》云:“趺陽脈浮而數(shù),浮即為氣,數(shù)即消谷而大堅;氣盛則溲數(shù),溲數(shù)即堅,堅數(shù)相搏,即為消渴”。胃熱氣盛,則消谷善饑；氣有余便是火,水為火迫則偏滲于膀胱,故小便頻數(shù)。緊接著又云:“渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之?！?在糖尿病的發(fā)病過程中,一些患者癥見煩渴多飲、消食易饑，證屬胃熱陰傷，可用白虎湯類方治療, 如患者胃中饑嘈明顯可配伍大劑量大棗補益氣陰、緩解饑嘈感，輔助控制血糖，效果顯著。

2.2 病案 薛某，男，46歲。2014年10月23號初診。發(fā)現(xiàn)血糖升高2+年，血糖未具體監(jiān)測，患者自述常感口干,食欲亢進、易饑,有難以抑制的加餐的沖動，大便不成形,每日2次左右。診見:精神差,形體偏胖，面色萎黃,舌偏紅苔黃白微膩中有裂紋,脈弦緩。查空腹指尖血糖為8.62mmol/L，餐后兩小時指尖血糖為17.48mmol/L，糖化血紅蛋白為9.36%。西醫(yī)診斷為2型糖尿病;中醫(yī)診斷為消渴病,證屬胃熱陰虧。治療予以亞莫利4mg、po、qd，阿卡波糖50mg、po、tid。并確立“清熱生津、益氣養(yǎng)陰”的治法,投石膏60 g，知母40 g，山藥15 g，黨參30 g，炙甘草10 g，大棗80 g，黃精15 g，桑葚15 g，枸杞子15 g。7劑、水煎服。11月1日二診：訴食欲仍佳，但可以控制，矢氣頻頻，脈緩中帶弦。測空腹指尖血糖為8.02mmol/L，餐后兩小時指尖血糖為5.48mmol/L，予以石膏80 g，知母40 g，山藥15 g，黨參30 g炙甘草10 g，大棗80 g，黃精15 g，桑葚15 g，枸杞子15 g。反復(fù)經(jīng)兩月治療患者各種癥狀明顯減輕，自覺良好，血糖基本控制。

按：本病早期、胃熱津傷夾有濕熱，胃熱盛則消谷善饑；陰津不足則口干欲飲，胃中嘈雜，舌體失養(yǎng)則中有裂紋；中焦氣機不暢，津停為濕則苔厚膩，濕阻脈氣加之陰液不足故脈弦緩。張老強調(diào)清熱不傷津，養(yǎng)陰不留邪，常使用白虎湯加人參以清熱生津，方中石膏量宜大以直清胃火，配大劑量大棗養(yǎng)脾陰制胃火，抑制食欲、控制血糖。

2.3 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“壯火食氣” 陽熱燥邪最易傷陰耗氣。糖尿病發(fā)病日久，耗傷氣陰，致脾胃虛弱，運化無力，升降失常，使精微不布，水谷難化，濕邪內(nèi)生，濕蘊化熱，濕熱中阻，而成虛實夾雜之證；常見患者有嘔吐伴胃脹、嘈雜不適、反酸、四肢無力、全身無力等癥狀，臨床上以“糖尿病性胃腸病”多見，可用半夏瀉心湯類方治療，如患者疲乏乏力、噪雜不適明顯必用適量大棗益氣緩急。誠如張老所言：“方中用不用大棗，治療效應(yīng)有所差別，用了大棗，藥的口感好，服藥后無惡心欲吐、心慌嘈雜等不適。同時并未發(fā)現(xiàn)血糖上升、反彈波動?！盵3]

3 小結(jié)

在臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意“證-癥-病結(jié)合”的辨治模式，即以證為基，以癥為靶，以病為參[4]。具體到大棗在治療消渴病中的應(yīng)用，則應(yīng)將辨證論治放在首位，針對患者的不同證型，予以不同方藥，如糖尿病胃熱陰虧證予以白虎加人參湯，糖尿病寒熱夾雜證，予以瀉心湯加減。以患者的主要癥狀為次要治療的靶向，如在糖尿病患者食欲亢進異常明顯則使用大劑量大棗；如患者覺胃中噪雜不適、神疲乏力，則加適量大棗益氣緩急。最后，以整個疾病的病程特點指導(dǎo)治療，如以糖尿病為參照，在運用中藥治療的同時，也相應(yīng)伍以其他降糖藥物，以控制病情，并為主證的治療提供良好的內(nèi)環(huán)境[5]。

張老在臨床上用大棗，以其具有補益之功，可抑制食欲之故，并且可以矯味、矯性。為防止在治療過程中運用大棗過于壅滯，可適當(dāng)配伍使用化濕之品如蒼術(shù)，既可解大棗滋膩之性，又能化中焦?jié)駶帷?/p>

[1] 畢平，米發(fā)茂.棗果實的含糖量變化[J].果樹科學(xué)，1995，12(3)：173-175.

[2] 雷根平，王鉞，孫立優(yōu).論濕熱在糖尿病發(fā)病中的作用[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，26(6):7-8.

[3] 張發(fā)榮.關(guān)于甘味藥治療糖尿病的經(jīng)驗[A].第三屆糖尿病(消渴病)國際學(xué)術(shù)會議論文集[C].2002:12-14.

[4] 仝小林.論癥、證、病結(jié)合辨治模式在臨床中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2010,51(4):300-303.

[5] 陳欣燕，劉文科，姬航宇.論對癥選藥治療思路[J].中醫(yī)雜志，2011,52(2):162-164.

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(成都 610075)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(成都 610075)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.013

1003-8914(2016)-06-0780-02

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2015-03-27)