田由武 張沁舒 夏中和

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夏中和運用“強肝湯”治療無癥狀慢性乙肝經(jīng)驗

田由武 張沁舒 夏中和△

目的 介紹重慶市名醫(yī)夏中和主任醫(yī)師治療無癥狀慢性乙肝的獨特見解。方法 結(jié)合典型病例，以清肝利膽、理氣化瘀、培土抑木、滋水涵木四個治療法則論述，總結(jié)夏中和“強肝湯”的藥物組成和用藥特點。結(jié)果 “強肝湯”選藥平和甘淡輕利，清肝疏肝基礎(chǔ)上，顧護脾胃，固守腎陰，培土滋水，注重清解邪毒使?jié)駸釤o所滋生，適合早期乙肝的長期治療。結(jié)論 夏中和自擬“強肝湯”在治療早期無癥狀慢性乙肝上有明顯的療效。

夏中和;強肝湯;慢性乙肝;清肝利膽;培土抑木;滋水涵木

慢性乙型病毒性肝炎患病初期僅有部分患者出現(xiàn)乏力、納差、厭油等主觀癥狀，多數(shù)患者患病后無典型癥狀，僅表現(xiàn)為表面抗原、核心抗體、輕度肝功能異常等實驗室診斷陽性，這使得慢性乙肝病人的治療初期辨證困難，可謂無癥可尋，無證可辯?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主流觀點認(rèn)為病毒未大量復(fù)制的慢性乙肝病毒攜帶者、部分無癥狀的“小三陽”患者無需特殊治療，待乙肝病毒大量復(fù)制時方才運用抗病毒藥物干預(yù)，但此時患者大多已病情加重，往往治療困難且預(yù)后較差。全國第三批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、重慶市名中醫(yī)夏中和主任醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床50余年，自擬“強肝湯”， 意在早期治療慢性乙肝，截斷病情進展。現(xiàn)將夏中和主任醫(yī)師治療無癥狀慢性乙肝的遣方用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 清肝利膽

濕熱是慢性乙肝的始動因素和發(fā)病基礎(chǔ)，并貫穿疾病的全過程。歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為乙型肝炎病毒屬于外來邪毒，正虛者感染乙肝病毒，邪毒伏于肝經(jīng)，產(chǎn)生困倦口苦、納差厭油、脅脹痛、目黃、尿黃等肝經(jīng)、中焦?jié)駸岬陌Y候[1]。夏老師認(rèn)為邪毒感病初期濕熱證候尚輕，濕阻中焦、肝經(jīng)濕熱的證候尚淺，此時治療側(cè)重清肝利膽，輔佐肝的疏泄，因勢利導(dǎo)，勿傷津動氣過用苦寒，達到調(diào)暢肝氣，恢復(fù)肝主疏泄升降氣機的生理功能，使邪毒無所依附，濕熱無所滋生而隨肝疏泄。

2 理氣化瘀

肝主疏泄、調(diào)暢氣機；肝氣宜升，喜條達，惡抑郁。肝經(jīng)受邪，濕熱客于肝經(jīng)，不僅影響肝氣升發(fā)，進而影響肝與他臟氣機升降：肝氣不升，肺氣不降；肝氣郁滯，脾不升清，胃不降濁。氣為血帥，氣滯必然血瘀，所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀”“氣行則津行，氣滯則津?！?，患者出現(xiàn)心情抑郁，悲觀、急躁、易怒、胸滿悶、雙脅脹滿隱痛，甚則臌脹等氣滯血瘀津停的證候。夏老師強調(diào)乙肝感病初期邪毒尚淺，在清肝利膽同時應(yīng)格外注重理氣化瘀散郁，避免疾病往肝病后期濕熱郁結(jié)，氣滯血瘀，水濕停滯的方向發(fā)展。

3 培土抑木

《素問·五運行大論》云：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”[2]。 臟腑關(guān)系上，肝藏血而主疏泄，脾統(tǒng)血而主運化且為氣血生化之源，肝脾兩臟功能相互影響。脾的運化，有賴于肝的疏泄，若乙肝邪毒客于肝經(jīng)，濕熱壅滯疏泄失常，則脾不僅無以助其升散，濕熱邪毒更能順勢乘脾犯胃，導(dǎo)致脅痛、納呆厭油、惡心吐酸、腹脹腹痛、泄瀉腸鳴等木旺乘土，肝脾同病的證候。肝木已病，既病防變，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，夏老師主張乙肝的治療中健脾實脾先行，且貫穿治療始終。

4 滋水涵木

首先肝腎精血同源，肝主藏血，腎主藏精，精血相互資生；再者肝腎母子相生，肝屬木，腎屬水，五行關(guān)系是腎水生肝木，滋腎水涵養(yǎng)肝木，能使肝保持正常狀態(tài)發(fā)揮其生理功能。常理下肝病后期邪毒盛正氣虛，肝陰過度消耗累及腎陰腎精才運用補腎之法。然“……如甘寒之中加入咸寒,務(wù)在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”[3]，夏老師運用溫病當(dāng)中治則“先安未受邪之地”，在治療早期便主張適當(dāng)運用酸甘化陰、滋補腎陰之法，達到滋養(yǎng)肝陰，固守腎陰，平衡肝臟體陰用陽之功。

組方用藥：夏中和主任醫(yī)師根據(jù)慢性乙肝病機特點，結(jié)合以上四個治療原則自擬“強肝湯”方：蒲公英、黃芩、梔子、熟大黃、虎杖清肝利膽；柴胡、枳殼、香附、赤芍、丹參、郁金疏肝理氣；人參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、菌靈芝健脾益氣；熟地黃、白芍、枸杞子、女貞子、補骨脂滋水補腎。用藥特點：①蒲公英利膽。蒲公英，味甘，性平、微寒,具有清熱解毒、消癰散結(jié)、輕瀉利膽作用，相比黃芩、梔子、茵陳等苦寒藥，清熱解毒力量溫和不峻猛，而輕瀉利膽作用顯著，用于慢性乙肝患者，長期服用，不傷氣耗陰?！皬姼螠敝兄赜闷压?，適當(dāng)配合方中苦寒清熱之品，使整方清肝利膽作用突出。②山藥、薏苡仁、菌靈芝甘淡實脾?！端貑枴づK氣法時論》云:“脾病者……脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之?！盵2]《素問·刺法論》亦云:“刺畢……欲令脾實，氣無滯飽，無久坐，食無太酸，無食一切生物，宜甘宜淡?！盵2]可見甘淡實脾為補脾大法，山藥、薏苡仁味甘，性平、淡，甘能補脾淡能滲濕濁，健脾逐濕，補而不膩。菌靈芝食之微苦，味甘，性溫，有補中益氣護肝、提高免疫功能，可通過增強機體的免疫力和抵抗力而治療各種類型的肝炎，特別是急性傳染性肝炎，能促進肝細胞再生[4]。三藥甘滲共助培土補中，使全方健脾利濕而不傷中，寓補于瀉。③ 芍藥酸甘化陰。張錫純解“芍藥味苦微酸，性涼多液。善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩……為其味酸，故能入肝以生肝血；為其味苦，故能入膽而益膽汁；為其味酸而兼苦，且又性涼，又善瀉肝膽之熱，以除痢疾后重，療目疾腫疼。”[5]。白芍既養(yǎng)血柔肝止痛又?jǐn)筷幤礁?；赤芍既行瘀利膽又瀉肝熱?，F(xiàn)代研究白芍具有護肝鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用；赤芍具有良好的抗凝和抗血栓改善微循環(huán)降低門脈高壓的作用[6]。方中赤芍白芍同用一陰一陽，一斂一行，肝陰有所化生，助肝陽有其所用。④補骨脂陽中求陰。張錫純云：“蓋人稟天地之氣以生，人身之氣化即天地之氣化，天地將雨之時，必陽氣溫暖上升，而后陰云四合，大雨隨之”[7]。張介賓又云“……善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽助而源泉不竭；善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”[8]。陰陽轉(zhuǎn)化互用，便可生化無窮。在熟地黃、枸杞子、女貞子、白芍滋補肝腎之陰的基礎(chǔ)上，補骨脂溫補腎陽、補脾健胃，幫助陰精生化，同時防止濡潤太過，陰精的生化又助陽氣的恢復(fù)，陰陽相濟。

按：“強肝湯”功效益氣健脾，柔肝補腎，疏肝利膽。針對早期無癥狀慢性乙肝需長期治療理法組方，本方選藥平和甘淡輕利，清肝疏肝基礎(chǔ)上，顧護脾胃、固守腎陰、培土滋水，考慮周全不偏不倚，既無苦寒之過，又無過補與不及。夏老強調(diào)重用蒲公英早期清肝利膽的治法，提出使邪毒清解隨肝氣疏泄無所滋生的觀點，同時實脾、固腎的理念蘊藏著既病防變、未病先防的思路。臨床運用中稍作加減也可治療不同證型的慢性乙肝，但須辨別正虛邪實的關(guān)系：主癥以困倦乏力、便溏、納差等正氣虛，濕熱邪氣不盛者，重用人參、白術(shù)、山藥、薏苡仁、熟地黃、白芍、女貞子、補骨脂、蒲公英、柴胡、香附等以健脾補腎疏肝理氣為主，輕用赤芍、丹參、黃芩、梔子等化瘀清肝之品；主癥以口苦、厭油、吐酸、鼓脹、尿黃目黃等濕熱邪氣盛者，重用虎杖、熟大黃、黃芩、梔子等清熱利濕之品，輕用熟地黃、女貞子、枸杞子等養(yǎng)陰之劑。

慢性乙肝治療周期長，除藥物治療，患者還需注意三點防止疾病進展：①堅持長期治療勿半途而廢；②禁食辛辣肥甘厚味，節(jié)制飲酒；③情志舒暢，性生活適度。

5 典型病例

5.1 案一 患者魏某，男，27歲，2012年8月27日初診。既往有慢性乙肝病史，近兩周食欲減退，偶爾感覺左脅隱隱脹痛，余無明顯不適，大小便均正常。由于了解自己患有慢性乙肝，到醫(yī)院檢查肝功能：ALT:133.8u/L↑,AST:55.7u/L↑,膽紅素、白蛋白正常，乙肝HBsAg抗原(+)、HBeAg 抗原(+)、抗-HBc抗體(+)。就診時面色少華，舌質(zhì)紅苔黃厚，脈弦細。根據(jù)病史檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷慢性乙肝病毒急性復(fù)制期，中醫(yī)辨證肝郁脾虛，肝膽濕熱，氣滯血瘀。方用強肝湯加減：柴胡12 g，枳殼15 g，香附15 g，白芍20 g，赤芍15 g，黃芩15 g，梔子15 g，熟大黃5 g，蒲公英20 g，虎杖15 g，丹參15 g，郁金15 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，山藥15 g，薏苡仁15 g，垂盆草20 g，延胡索15 g，8劑水煎服，囑患者一日1劑。一劑分3次服藥后復(fù)診。9月5日患者復(fù)診：訴左脅脹痛消失，胃口好轉(zhuǎn)、食欲漸長，但服藥后大便稀溏每日1～2次。告知患者此方利膽降酶，六腑以通為用，大便稍稀溏為服藥后正常反應(yīng)，無需擔(dān)心，可繼續(xù)服用，同時在方中加入神曲20 g，谷芽20 g，再服8劑復(fù)診。9月15日患者三診：服用前方大便已不再稀溏，脅痛完全消失，無任何不適。遂前方中去垂盆草、延胡索，加入菌靈芝15 g，熟地黃15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，補骨脂15 g，囑其繼服10劑之后復(fù)查肝功能?；颊?月27日復(fù)查肝功能所有轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)降至正常水平，乙肝標(biāo)志物同前。囑將此方做為水泛丸服用4～6月后復(fù)查乙肝標(biāo)志物。6月后電話隨訪患者無任何不適，復(fù)查乙肝標(biāo)志物HBeAg 抗原轉(zhuǎn)陰，囑其禁食肥甘，注意調(diào)節(jié)情志，長期服用丸藥。

5.2 案二 患者辛某某,男，42歲，2013年8月12日初診?；颊哂谝辉虑绑w檢發(fā)現(xiàn)患有乙肝，體檢時HBsAg抗原(+)、HBeAg 抗原(+)、抗-HBc抗體(+)，ALT:136u/L↑,AST:64u/L↑，血小板86×109/L↓。追查乙肝DNA:7.29×107。平素嗜煙酒，夜間工作，作息時間無規(guī)律。就診時自覺無明顯不適癥狀，稍感乏力，久坐后腰酸痛。面色晦暗少華，舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄黃，脈沉弦緊。根據(jù)實驗室診斷乙肝“大三陽”病毒復(fù)制期，中醫(yī)辨證脾腎虧虛，肝膽濕熱，瘀血阻滯。治以清肝利膽化瘀散郁，健脾補腎。方用強肝湯加味：柴胡13 g，枳殼15 g，香附15 g，白芍20 g，黃芩16 g，梔子16 g，熟大黃8 g，蒲公英30 g，虎杖15 g，赤芍15 g，丹參20 g，郁金20 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，菌靈芝20 g，熟地黃20 g，枸杞子20 g，女貞子15 g，補骨脂15 g，垂盆草30 g，五味子12 g，甘草8 g，一日1劑，水煎服，囑患者注意休息，禁食煙酒避免熬夜，一月后復(fù)診。9月24日患者復(fù)診：查肝功能ALT:90u/L↑,AST:50u/L↑，血小板正常。患者服藥后仍未感覺任何不適，自覺精神飽滿，以上方囑患者續(xù)服1月后再次復(fù)診?；颊?0月29日三診時告知在上級醫(yī)院復(fù)查肝功能已經(jīng)完全正常，仍然為乙肝“大三陽”，乙肝DNA:3.63×107，患者面色由晦暗轉(zhuǎn)紅潤，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉弦，囑患者以上方去垂盆草、五味子繼續(xù)服用3月左右，如煎藥不能堅持服用，可易為水泛丸，同時注意作息規(guī)律，禁食辛辣肥甘，節(jié)制性生活。3月后電話回訪患者已由乙肝“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”，乙肝病毒降至檢測最低限。4月后繼續(xù)回訪此患者乙肝HBsAg抗原(+)、HBeAg 抗原(-)、抗-HBeAg 抗體(-)、抗-HBc抗體(+)，療效滿意。

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Experience of Xia Zhonghe in Treating Asymptomatic Chronic Hepatitis B with "Qianggan Decoction"

TIAN Youwu ZHANG Qinshu XIA Zhonghe

(Department of TCM, Nan'an District Hospital of TCM, Chongqing 400060, China)

Objective To introduce the unique experience of Xia Zhonghe in treating asymptomatic chronic hepatitis B. Methods Summarizing the composition and characteristics of "Qianggan decoction" by discoursing the therapy which including four methods as follows: unblocking pent-up qi in liver and gallbladder, regulating qi to dissipate blood stasis, strengthening spleen to control liver and nourishing liver and kidney, combing with typical cases. Results "Qianggan decoction" was good for treatment of asymptomatic chronic hepatitis B by unblocking pent-up qi in liver, nourishing stomach and kidney, clearing hot toxic and humid especially. Conclusion Xia Zhonghe has rich experience to treat asymptomatic chronic hepatitis B with "Qianggan decoction", and the effect is good.

Xia Zhonghe; Qianggan decoction; Chronic hepatitis B; Unblock pent-up qi in liver and gallbladder; Strengthening spleen to control liver; Nourishing liver and kidney

重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)科(重慶 400060)

△指導(dǎo)老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.012

1003-8914(2016)-06-0777-03

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2015-03-31)