吳奇云，殷超鳴，蔣玲，馮世萍

Application of multi discipline collaborative situation simulation training in early rehabilitation nursing training in ICU

Wu Qiyun,Yin Chaoming,Jiang Ling,et al

(Affiliated Suzhou Municipal Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 215000 China)

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多學(xué)科合作情景模擬培訓(xùn)在ICU早期康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)中的應(yīng)用

吳奇云，殷超鳴，蔣玲，馮世萍

Application of multi discipline collaborative situation simulation training in early rehabilitation nursing training in ICU

Wu Qiyun,Yin Chaoming,Jiang Ling,et al

(Affiliated Suzhou Municipal Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 215000 China)

摘要：[目的]探討多學(xué)科合作情景模擬培訓(xùn)在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)早期康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。[方法]由臨床醫(yī)師及康復(fù)醫(yī)師共同兼任培訓(xùn)者與情景合作者，通過(guò)模擬情景對(duì)我院重癥監(jiān)護(hù)室42名護(hù)士進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)，比較培訓(xùn)前后護(hù)士的自信心水平，同時(shí)調(diào)查護(hù)士對(duì)培訓(xùn)模式的效果的評(píng)價(jià)。[結(jié)果]除風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知外，培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)于ICU早期康復(fù)護(hù)理能力的自信心水平較培訓(xùn)前提高(P<0.05)，受訓(xùn)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)較高。[結(jié)論]多學(xué)科情景模擬培訓(xùn)能夠提高護(hù)士早期康復(fù)護(hù)理的自信心水平，提高護(hù)士溝通合作及病情觀察等能力，是一種有效的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)模式。

關(guān)鍵詞：多學(xué)科合作；情景模擬培訓(xùn)；重癥監(jiān)護(hù)室；早期康復(fù)護(hù)理；自信心

重癥醫(yī)學(xué)科的病人常因各種原因需要長(zhǎng)期臥床，這往往會(huì)導(dǎo)致病人心理焦慮、皮膚損傷、肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮、ICU獲得性神經(jīng)肌肉衰弱等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。早期康復(fù)訓(xùn)練可以縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于預(yù)后日常功能的改善[2-3]。然而ICU病人病情較重、配合能力低，早期康復(fù)訓(xùn)練存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于護(hù)理人員的知識(shí)技能、臨床思維和學(xué)科間協(xié)作能力要求較高。情景模擬培訓(xùn)可以使受訓(xùn)者在安全可控、可重復(fù)、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境下進(jìn)行護(hù)理操作，增加護(hù)士護(hù)理操作技能和處理臨床急危事件的信心，提高溝通自我效能等[4-5]。本研究將多學(xué)科間合作情景模擬的教學(xué)方法應(yīng)用于ICU早期康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)中，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取我院重癥醫(yī)學(xué)中心在崗護(hù)士42人，均為女性，年齡23歲～41歲(27.21歲±4.30歲)；專科23人，本科19人；在ICU工作年限1年～22年(5.70年±3.12年)。配合培訓(xùn)的ICU臨床醫(yī)師8人，康復(fù)醫(yī)師4人，年齡23歲～41歲(28.21歲±4.30歲)；本科1人，碩士研究生9人，博士研究生2人；副主任醫(yī)師2人，主治及以下醫(yī)師10人。

1.2培訓(xùn)方法

1.2.1培訓(xùn)目標(biāo)本次多學(xué)科間合作ICU早期康復(fù)護(hù)理情景模擬培訓(xùn)的目標(biāo)是提高護(hù)理人員早期康復(fù)鍛煉的評(píng)估能力和鍛煉過(guò)程中的病情觀察能力；增強(qiáng)護(hù)士向病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的宣教和演示技巧；加強(qiáng)護(hù)理人員在早期康復(fù)護(hù)理過(guò)程中與清醒病人的有效溝通能力和學(xué)科間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；進(jìn)一步增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，妥善安置各種管路，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并正確處理。

1.2.2培訓(xùn)方法將42名護(hù)理人員根據(jù)年資、年齡分成8組，共培訓(xùn)10個(gè)學(xué)時(shí)，分為三部分：①理論培訓(xùn)課，共4個(gè)學(xué)時(shí)。主要采用集體理論學(xué)習(xí)的形式，由ICU科主任和康復(fù)科主任進(jìn)行授課，講解ICU病人的整體生理評(píng)估、早期康復(fù)訓(xùn)練的方法和技巧，如主動(dòng)抬頭、由平臥位到坐位、端坐床邊、床旁坐位、床旁站立等方法。②分組情景模擬實(shí)驗(yàn)課(周一至周五下午)，共4個(gè)學(xué)時(shí)。根據(jù)設(shè)計(jì)的案例建立模擬病床和相關(guān)儀器設(shè)備，操作對(duì)象為多功能模擬人，每個(gè)培訓(xùn)組由一名ICU醫(yī)師和一名康復(fù)理療師共同參與，最后由ICU科主任在每組模擬操作后進(jìn)行指導(dǎo)點(diǎn)評(píng)；模擬案例和情景設(shè)計(jì)在培訓(xùn)前由ICU主任醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)共同設(shè)計(jì)案例并根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)定模擬情景，具體為：病人，男性，65歲，因“反復(fù)咳、痰、喘10余年，再伴發(fā)熱半月余”入院，后不慎跌倒致右側(cè)第6肋骨骨折，肺撕裂傷引起右肺氣胸，予以右側(cè)胸腔閉式引流；隨后1 d病人出現(xiàn)胸悶氣急加重，血壓下降伴意識(shí)不清轉(zhuǎn)入ICU，診斷為“重癥肺炎、慢性阻塞性肺部疾病急性發(fā)作、呼吸衰竭、右側(cè)肋骨骨折、右側(cè)氣胸”，轉(zhuǎn)入后予以氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，使用血管活性藥物等對(duì)癥治療，入ICU 4 d后病人病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)清，定向力良好，能合作，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，血氧飽和度95%(吸氧濃度40%)，有留置胃管、尿管、右鎖骨下深靜脈置管(CVP監(jiān)測(cè))、右側(cè)胸腔閉式引流管，病人昨日停用血管活性藥物，現(xiàn)藥物治療為消炎、平喘、保護(hù)重要臟器功能、維持酸堿電解質(zhì)平衡等；要求護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行全面整體評(píng)估，向病人演示進(jìn)入早期康復(fù)訓(xùn)練的配合方法、具體步驟；掌握操作過(guò)程中的觀察注意事項(xiàng)和如何進(jìn)行循序漸進(jìn)式的康復(fù)訓(xùn)練；并通過(guò)情景設(shè)計(jì)中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)同醫(yī)師進(jìn)行正確的應(yīng)急處置，如病人出現(xiàn)呼吸頻率過(guò)快、面色蒼白、血壓下降、引流管或氣管插管脫落或移位等。③討論課，共2個(gè)學(xué)時(shí)。實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)課結(jié)束后由組長(zhǎng)匯報(bào)每組培訓(xùn)中的操作經(jīng)驗(yàn)和存在問(wèn)題，并共同進(jìn)行討論和總結(jié)。

1.3評(píng)價(jià)工具①早期康復(fù)護(hù)理能力自信心評(píng)價(jià)表。自行設(shè)計(jì)，主要從護(hù)士個(gè)人對(duì)于早期康復(fù)訓(xùn)練需要的技術(shù)操作、合作溝通、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、臨床決策4個(gè)層面的能力自信心程度進(jìn)行設(shè)計(jì)，共8個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)沒(méi)有信心(1分)、有一點(diǎn)信心(2分)、有信心(3分)和很有信心(4分)4個(gè)選項(xiàng)；分別于培訓(xùn)前及培訓(xùn)全部結(jié)束后發(fā)放。②以多學(xué)科合作情景模擬培訓(xùn)作為繼續(xù)教育培訓(xùn)模式的效果評(píng)價(jià)調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)，共7個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)“完全不同意”“不同意”“不確定”“同意”“完全同意”5個(gè)選項(xiàng)；調(diào)查表于培訓(xùn)全部結(jié)束后發(fā)放。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。自信心水平結(jié)果采用中位數(shù)(M)[四分位間距(QR)]進(jìn)行描述，培訓(xùn)前后比較用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；將信心水平進(jìn)行二分類資料轉(zhuǎn)換(即將“有信心”與“很有信心”列為自信心水平高，“沒(méi)有信心”和“有一點(diǎn)信心”列為自信心水平低)，通過(guò)心理行為研究的效應(yīng)量(effect size，ES)描述處理效應(yīng)的大小即多學(xué)科合作模擬培訓(xùn)對(duì)各能力自信心水平提高影響的大??；用百分比描述受培訓(xùn)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)模式的效果評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后護(hù)士自信心水平比較(見(jiàn)表1)

表1　培訓(xùn)前后護(hù)士自信心水平比較[n=42，M(QR)]　分

2.2多學(xué)科合作情景模擬培訓(xùn)的效應(yīng)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cohen(1992年)的Φ效應(yīng)量大小標(biāo)準(zhǔn)：df=1時(shí)，0.1=小效應(yīng)量，0.3=中等效應(yīng)量，0.5=大效應(yīng)量。可見(jiàn)，多學(xué)科情景模擬培訓(xùn)在護(hù)士的技術(shù)操作、向病人介紹演示、根據(jù)監(jiān)護(hù)情況評(píng)估是否繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練方面的自信心水平提高的影響效應(yīng)為中等；在和其他醫(yī)務(wù)人員共同商討病人情況，為下一步計(jì)劃準(zhǔn)備方面的自信心水平的提高影響效應(yīng)較大。見(jiàn)表2。

表2　多學(xué)科合作情景模擬培訓(xùn)的效應(yīng)量

2.3護(hù)士對(duì)多學(xué)科合作情景模擬培訓(xùn)模式的效果評(píng)價(jià)(見(jiàn)表3)

表3　護(hù)士對(duì)多學(xué)科合作情景模擬培訓(xùn)模式的效果評(píng)價(jià)(n=42)　人(%)

3討論

早期預(yù)防、早期介入，將康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)放在急性期和恢復(fù)早期，是功能恢復(fù)的關(guān)鍵[6]。早期有效的康復(fù)護(hù)理可以減少ICU病人的各種長(zhǎng)期并發(fā)癥，促進(jìn)重癥病人預(yù)后功能的恢復(fù)，國(guó)外已有部分監(jiān)護(hù)室將其納入常規(guī)護(hù)理工作的內(nèi)容之一。過(guò)去幾年的研究成果也表明，病人的最佳結(jié)果不僅取決于醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)能力，同時(shí)也取決于非技術(shù)層面的技能和能力，如臨床思維和決策能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通能力等[7-8]。ICU病人往往病情較重、管路較多，早期康復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行不但具有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要醫(yī)務(wù)人員有較高的操作技能和臨床判斷決策能力，且對(duì)于團(tuán)隊(duì)合作和學(xué)科間協(xié)作要求較高，ICU的早期康復(fù)護(hù)理是目前一項(xiàng)較新的臨床護(hù)理技術(shù)，醫(yī)學(xué)院校教育中尚缺乏此類針對(duì)性課程，作為醫(yī)院繼續(xù)教育項(xiàng)目，需要尋找一種安全、實(shí)用、有效的培訓(xùn)模式。

多學(xué)科合作情景模擬培訓(xùn)與傳統(tǒng)授課式培訓(xùn)有所不同，一方面多學(xué)科合作的培訓(xùn)模式創(chuàng)建了學(xué)科間模擬合作的平臺(tái)，使得在培訓(xùn)過(guò)程中臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師以及護(hù)士等相關(guān)專業(yè)人員有機(jī)地組成具有連貫性的合作組，在模擬案例和突發(fā)的情景應(yīng)對(duì)中，以一個(gè)緊密聯(lián)系的整體發(fā)揮作用，相互交流，分享知識(shí)，情景模擬更具連續(xù)性，各角色的專業(yè)知識(shí)和技能在充分發(fā)揮中教學(xué)相長(zhǎng)，使得培訓(xùn)人員進(jìn)一步理解團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性，加強(qiáng)學(xué)科間的合作理念，提高合作的默契程度，營(yíng)造一種互相支持的氛圍；另一方面，情景模擬培訓(xùn)通過(guò)對(duì)事件或事物發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、過(guò)程的模擬或虛擬再現(xiàn)，使受培訓(xùn)者理解培訓(xùn)內(nèi)容，同時(shí)提高其操作能力和自信心。為危重癥病人施行早期康復(fù)護(hù)理工作的技能要求高，潛在風(fēng)險(xiǎn)大，通過(guò)設(shè)置各種不同級(jí)別的情景，有針對(duì)性地模擬現(xiàn)場(chǎng)的緊迫感，在安全、可控、可重復(fù)的前提下進(jìn)行模擬演練，并且設(shè)置一些差錯(cuò)環(huán)節(jié)，從不同層面和角度去鍛煉培訓(xùn)人員的反應(yīng)及應(yīng)急處置能力。

近年來(lái)，隨著病人安全意識(shí)的空前強(qiáng)調(diào)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，新的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的開(kāi)展實(shí)施需要特有的醫(yī)療資源和高效的管理培訓(xùn)策略來(lái)逐漸推進(jìn)和實(shí)現(xiàn)，多學(xué)科合作情景模擬的培訓(xùn)方式通過(guò)學(xué)科間的知識(shí)技能互補(bǔ)以及團(tuán)隊(duì)間的協(xié)作演練，加強(qiáng)實(shí)踐操作及合作溝通能力，強(qiáng)化臨床評(píng)判性思維和決策處理能力，保證新知識(shí)新技術(shù)安全有效地發(fā)揮作用，避免實(shí)際情況下對(duì)病人可能帶來(lái)的傷害，提高病人滿意度。此次培訓(xùn)過(guò)程中也存在一些不足，如還需要收集大量的臨床案例和情景，情景也會(huì)存在一定的疏漏等，進(jìn)一步建立規(guī)范化、專業(yè)化的多學(xué)科合作情景模擬培訓(xùn)模式、促使其成為醫(yī)院繼續(xù)教育模式下的有益補(bǔ)充，尚需進(jìn)一步的努力探索與改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Brower RG.Consequences of bed rest[J].Crit Care Med,2009,37:422-428.

[2]Schweikart W,Pohlman M,Pohlman A,etal.Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated,critically ill patients:a randomised controlled trial[J].Lancet,2009,373:1874-1882.

[3]Ohtake PJ,Trasser DCS,Needham DM.Translating research into clinical practice:the role of quality improvement in providing rehabilitation for people with critcal illness[J].Physical Therapy,2013,93:128-133.

[4]王君俏,陸敏敏,賈守梅,等.內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程引入高仿真情景教學(xué)的探索[J].中高等醫(yī)學(xué)教育,2013(7):124-125.

[5]Shinnick MA,Woo MA.The effect of human patient simulation on critical thinking and its predictors in prelicensure nursing students[J].Nurse Educ Today,2013,33(9):1062-1067.

[6]王敘德.康復(fù)護(hù)理技術(shù)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2006:32.

[7]Fletcher GC,McGeorge P,Elin RH,etal.The role of non-technical skills in anaesthesia:a review of current literature[J].Anaesth,2002,88:418-429.

[8]Lee FY,Mucksavage P,Canales C,etal.High fidelity simulation based team training in urology:a preliminary inter disciplinary study of technical and nontechnical skills in laparoscopic complications management[J].Urol,2012,187:1385-1391.

(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-03-26；修回日期：2016-01-10)

作者簡(jiǎn)介吳奇云，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：215000，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院；殷超鳴、蔣玲、馮世萍(通訊作者)單位：215000，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院。

基金項(xiàng)目蘇州市“科教興衛(wèi)”青年科技項(xiàng)目，編號(hào)：kjxw2014021。

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.015

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02C-0682-03