許海爾，陳　瑜，陳密密，王春英

(浙江省寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波　315000)

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有創(chuàng)機械通氣患者人工鼻最佳更換時間探討

許海爾，陳瑜，陳密密，王春英

(浙江省寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波315000)

摘要：目的探討有創(chuàng)機械通氣患者應(yīng)用人工鼻的最佳更換時間。

將在綜合ICU建立人工氣道并采用CPAP模式進行機械輔助通氣且應(yīng)用人工鼻進行氣道濕化管理的107例患者確立為研究對象，隨機分為A、B、C、D 4組，更換人工鼻時間分別為24 h、48 h、72 h和96 h，觀察并監(jiān)測每組應(yīng)用人工鼻期間患者日吸痰次數(shù)、痰液黏稠度、氣道阻力、呼出氣體相對溫濕度、血氣分析值變化，采集患者48 h、96 h及1周的痰標本進行細菌培養(yǎng)和涂片檢查，判斷有無呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，同時對每日護理工作量進行統(tǒng)計。

4組患者使用人工鼻后的日吸痰次數(shù)、呼出氣體相對溫濕度、氣道壓，血氣分析值及使用人工鼻后不同時間采集的痰細菌培養(yǎng)和涂片結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但C組痰液稀薄容易吸除例數(shù)占比大，有氣道阻力患者占比小，與A組、B組、D組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，護理工作量隨著更換時間延長可相應(yīng)減少。

適當(dāng)延長有創(chuàng)機械通氣患者人工鼻的更換時間不會對患者造成負性影響，同時能減少護理工作量。

關(guān)鍵詞：人工鼻；機械通氣；更換時間

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.003

建立人工氣道是解除呼吸道梗阻、搶救患者生命的重要措施之一。但人工氣道的建立使呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功能減弱，如加上機械通氣，通氣量增加，則呼吸道失水更為嚴重。如果濕化不足，分泌物干結(jié)潴留，更為感染創(chuàng)造條件[1]。人工鼻又稱溫-濕交換過濾器(heat-moisture exchanger,HME)，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)裝置。人工鼻模擬人體解剖將呼出氣體中的熱和水蒸氣收集并保留下來，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻以溫?zé)釢窕臓顟B(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕?。同時人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性[2]。隨著科技的發(fā)展，人工鼻應(yīng)用到人工氣道管理已非常廣泛。本院綜合ICU根據(jù)廠家建議每24 h更換1次，如有污染及時更換。但目前國內(nèi)外對于人工鼻在使用過程中的更換時間仍存在一定爭議：國內(nèi)有學(xué)者提出48 h和72 h更換人工鼻[3]，也有不少國內(nèi)外文獻報道人工鼻24 h與每周更換在濕化效果、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時間、ICU住院時間等方面無明顯差異[4-5]。為探索人工鼻的最佳更換時間，本科室于2012年7月至2014年6月對已建立人工氣道采用持續(xù)正壓通氣(CPAP)模式進行機械通氣并使用人工鼻進行氣道濕化的患者進行隨機分組，觀察不同時間更換人工鼻對機械通氣患者日吸痰次數(shù)、痰液黏稠度、呼出氣體相對溫濕度、血氣分析值變化、氣道壓、痰的細菌培養(yǎng)和涂片結(jié)果，以及護理工作量和患者住院費用等方面的影響，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：經(jīng)人工氣道采用CPAP模式進行呼吸機輔助通氣≥96 h患者，無重度脫水(失水量占體質(zhì)量的6%以上或體質(zhì)量減輕10%以上)、低溫(體溫<35℃)及氣道大量分泌物(使用人工鼻之后4 h內(nèi)需更換者) 、氣道出血患者，排除年齡<18周歲或>65周歲。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意，患者(家屬)知情同意。將符合納入標準的107例患者納入研究對象，隨機分為A、B、C、D 4組，4組患者的性別、年齡、科室來源、APCHE Ⅱ評分、基礎(chǔ)疾病等一般資料見表1。A、B、C、D 4組比較，P均>0.05，具有可比性。

表1　4組患者一般資料

1.2實驗方法4組患者均應(yīng)用同一公司生產(chǎn)的人工鼻(型號：Hygrobac S 352/5877)進行氣道濕化管理，4組氣道護理方法相同。A組為對照組，按常規(guī)方法每24 h更換人工鼻；B組、C組和D組為觀察組，分別在48 h、72 h、96 h更換人工鼻。

1.3觀察指標觀察并監(jiān)測應(yīng)用人工鼻期間患者日吸痰次數(shù)、痰液黏稠度、氣道阻力、呼出氣體相對溫濕度、血氣分析值變化，采集痰標本行細菌培養(yǎng)和涂片檢查，判斷有無呼吸機相關(guān)性肺炎，同時對每日護理工作量進行統(tǒng)計，以上數(shù)據(jù)采集分析整理均由2名ICU專科護士獨立完成和核對。日吸痰次數(shù)即每組患者平均每天吸痰的次數(shù)。痰液黏稠度：I度，痰液如米湯或泡沫，玻璃接管內(nèi)壁無痰液滯留；II度，痰液較I度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接管內(nèi)壁易被水沖洗干凈；III度，痰液外觀明顯黏稠，玻璃接管內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗干凈[6]。采用統(tǒng)一品牌同一型號的監(jiān)測儀每隔4 h監(jiān)測呼出氣體相對溫濕度。每4 h采集患者血氣分析值，記錄血氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度值。對使用呼吸機測得參數(shù)每4 h記錄平均氣道壓、氣道峰壓、潮氣量、分鐘通氣量的變化，觀察在使用人工鼻后氣道阻力的變化。采集患者48 h、96 h及1周的痰標本進行細菌培養(yǎng)和涂片檢查，綜合檢查結(jié)果。護理工作量統(tǒng)計每天行吸痰、人工鼻更換護理所需時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用F方差分析，兩兩比較用q檢驗；等級資料用秩和檢驗；計數(shù)資料比較用x2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.14組患者日均吸痰次數(shù)及痰液黏稠度和痰標本細菌陽性情況比較見表2。

表2　4組患者日均吸痰次數(shù)及痰液黏稠度和痰標本細菌陽性情況比較

注：1)為與A組比較，P<0.05；2)為與B組比較，P<0.05；3)為與D組比較，P<0.05

2.24組患者血氣分析值及氣道情況比較見表3。

表3　4組患者血氣分析值及氣道情況比較

注：1)與C組比較，P<0.05

2.34組患者護理工作量比較見表4。

表4　4組患者護理工作量比較

注：F=5.75,P<0.05;1)為與A組比較，P<0.05；2)為與B組比較，P<0.05

3討論

3.1本文資料特點分析本次研究中4組患者日均吸痰次數(shù)兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在痰液黏稠度方面，C組痰液稀薄、容易吸除患者例數(shù)占比最高；痰標本檢驗結(jié)果顯示，僅A組出現(xiàn)1例培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，其余均未出現(xiàn)，不排除患者原有定植及操作污染等原因引起。4組患者的血氣分析值、氣道溫濕度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但C組氣道阻力發(fā)生率明顯比其他3組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。護士每天護理工作量隨更換人工鼻間隔時間延長而減少，B組、C組、D組與A組比較，D組與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明適時延長人工鼻更換時間可相對減少護理工作量。

3.2適當(dāng)延長人工鼻更換時間綜合效果好目前國內(nèi)各醫(yī)院使用的人工鼻廠家不一，推薦更換時間也不一。對于人工鼻的更換時間國內(nèi)大多報道為每24 h更換，也有文獻提到48 h、72 h更換，與國外報道的7 d更換仍有一定的差距[7]。在醫(yī)療衛(wèi)生資源相對緊缺的情況下，如何更好、更充分地利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源成為現(xiàn)代護理管理者重點關(guān)注和研究的項目。Thomachot等[8]的研究顯示，96 h更換人工鼻其濾過性能及相關(guān)感染發(fā)生率基本無影響。本研究使用的人工鼻型號為Hygrobac S 352/5877，僅供單患者使用，推薦最佳24 h更換，但沒有具體說明不可超過24 h。研究結(jié)果顯示此類人工鼻的更換時間超過24 h，不管是在使用濕化效果、氣道阻力，還是對患者病情的變化上，都無特殊影響。而且從表3可見，使用人工鼻72 h患者因適應(yīng)了人工鼻使用的濕化效果，患者的氣道順應(yīng)性增強，人機對抗等現(xiàn)象相應(yīng)減少，其有氣道阻力患者占比例數(shù)少于其他各組。同時由表4可見，使用時間越長，護理相應(yīng)工作量相對減少。綜合各方面提示，人工鼻更換時間在72 h時，患者痰液較稀薄容易吸除，而且氣道阻力較小，日護理工作量相應(yīng)減少。在人工鼻延長使用期間，需嚴密觀察患者的生命體征、氣道溫濕度、氣道阻力、血氣分析值等變化，做好氣道管理，按需吸痰，防止痰液阻塞人工鼻濾過膜影響其使用時限。不過，目前此類研究仍缺乏大樣本的實驗結(jié)果統(tǒng)一不同型號的人工鼻的更換時間，有待臨床醫(yī)護人員進一步探索。

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Study on the best time to change artificial nose for invasive mechanical ventilation patients// Xu Hai'er, Chen Yu, Chen Mimi, Wang Chunying// Ningbo No.2 Hospital, Ningbo Zhejiang 315000, China

Abstract:ObjectiveTo study on the best time to change artificial nose for invasive mechanical ventilation patients. MethodDivide 107 patients receiving airway humidifying management by artificial nose, set airway in comprehensive ICU and undergoing mechanical assisted ventilation by CPAP model into group A, B, C and D. Time to change artificial nose are 24h, 48h, 72h and 96h respectively. Observe and monitor the times of sputum suction every day, sputum viscosity, airway resistance, relative temperature and humidity of exhaled air and change of blood gas analysis of each group during application of artificial nose. Sputum specimens of 48h, 96h and 1 week are sent to bacterial culture and smear examination. Observe the occurrence of ventilator-associated pneumonia and figure out nursing workload. ResultThere is no significant difference on times of sputum suction every day, relative temperature and humidity of exhaled air, airway resistance, blood gas analysis and result of bacterial culture and smear examination between 4 groups (P>0.05). Rate of tenuity sputum is the highest and the less patients has airway resistance in group C, the difference is significant compared to group A, B, and D (P<0.05). Nursing workload can be reduced with changing interval gets longer. ConclusionExpanding changing interval of artificial nose properly won't have any negative effect on invasive mechanical ventilation patients and can reduce nursing workload.

Key words:artificial nose; mechanical ventilation; changing time

中圖分類號：R459.6

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)02-0110-04

通信作者：王春英，浙江省寧波市第二醫(yī)院

收稿日期：2015-09-14

作者簡介：許海爾(1981-),女，本科，主管護師.

浙江省護理科學(xué)研究項目A類課題，編號：2012-A003