馮　鶯，郎冉冉，俞　琦，彭成忠，周根娣

(1.浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江杭州　310007；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州　310053)

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三黃軟膏外敷預(yù)防留置針?biāo)蚂o脈炎的臨床研究

馮鶯1，郎冉冉2，俞琦1，彭成忠1，周根娣1

(1.浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310007；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053)

摘要：目的觀察三黃軟膏外敷預(yù)防留置針?biāo)蚂o脈炎的效果。

選擇105例留置針輸液患者，隨機(jī)分為干預(yù)組、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組與空白對(duì)照組，分別在留置即刻用三黃軟膏、喜療妥乳膏外敷及常規(guī)留置護(hù)理干預(yù)。留置針拔除時(shí)通過(guò)肉眼與彩超評(píng)價(jià)發(fā)生靜脈炎情況及靜脈損傷程度，并評(píng)價(jià)患者的舒適度。

干預(yù)組靜脈炎發(fā)生率為45.45%，低于標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組78.12%和空白對(duì)照組76.47%，3組靜脈炎發(fā)生級(jí)別比較，H=11.275，P<0.05；3組靜脈損傷程度比較H=10.997，P<0.05；舒適度VAS評(píng)分干預(yù)組為(1.50±1.19)分、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組為(2.30±1.15)分、空白對(duì)照組為(2.69±1.85)分，3組評(píng)分比較F=5.47，P<0.05。

三黃軟膏外敷較喜療妥外敷預(yù)防留置針?biāo)蚂o脈炎效果好。

關(guān)鍵詞：留置針；靜脈炎；三黃軟膏；喜療妥；臨床研究

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.002

靜脈留置針因損傷小、能減少反復(fù)穿刺等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床，但研究顯示靜脈炎是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為5.5%～77.5%[1]。主要表現(xiàn)為局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)菌血癥、急性肺血栓栓塞癥等[2]。因此，如何有效預(yù)防留置針致靜脈炎已成為研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展使臨床用中藥制劑外敷防治靜脈炎的方法顯現(xiàn)其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本課題組對(duì)杭州市某三級(jí)甲等中醫(yī)院33例靜脈留置針輸液的患者使用三黃軟膏外敷預(yù)防靜脈炎，并與喜療妥乳膏外敷組及常規(guī)留置護(hù)理組患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將研究方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～70歲；選擇上肢肘部以下粗、直靜脈行留置針輸液，血管評(píng)級(jí)[3]為0～1級(jí)；輸入藥物pH值介于5～9，滲透壓<600 mOsm/L，每日輸入液體量<1 500 ml；了解研究目的并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部靜脈或皮膚損傷，伴有腫瘤、凝血系統(tǒng)疾病，無(wú)行為能力患者。本研究項(xiàng)目經(jīng)杭州市某三級(jí)甲等中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。2012年10月至2013年7月杭州市某三級(jí)甲等中醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者105例，因藥物過(guò)敏或不愿繼續(xù)配合退出6例。采用隨機(jī)數(shù)字表分為干預(yù)組(三黃軟膏外敷)、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組(喜療妥乳膏外敷)和空白對(duì)照組(常規(guī)留置護(hù)理)。3組患者一般資料比較見(jiàn)表1，在年齡、性別、留置針平均留置時(shí)間等方面比較；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1　3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法空白對(duì)照組：予常規(guī)留置護(hù)理，每日評(píng)估留置針局部情況，如貼敷卷邊、浸濕及時(shí)更換，正確接液體、封管，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)健康宣教。標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組：在留置針常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，于留置即刻距穿刺點(diǎn)1 cm(3M透明貼上緣外)近心端沿靜脈外敷喜療妥乳膏，范圍6 cm×4 cm、厚3 mm，紗布覆蓋固定，每日換藥1次，至留置針拔除。干預(yù)組：在留置針常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，局部外敷三黃軟膏(組方為大黃、黃芩、黃柏)，外敷范圍、用藥時(shí)間與方法同標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1靜脈炎評(píng)價(jià)采用美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)(Infusion Nurses Society，INS)2011版靜脈炎評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]。0級(jí)：沒(méi)有癥狀；1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或發(fā)腫；3級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或腫脹，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或腫脹，條索狀物形成，可觸摸到條索狀物形成，可觸及的靜脈條索物的長(zhǎng)度大于1英寸，有膿液流出。由研究者與責(zé)任護(hù)士同時(shí)判斷靜脈炎嚴(yán)重程度并記錄。

1.2.2.2靜脈損傷程度評(píng)價(jià)運(yùn)用彩超評(píng)價(jià)靜脈損傷程度。參考相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]及臨床預(yù)試驗(yàn)數(shù)據(jù)觀察，確定靜脈壁厚度、內(nèi)膜面光整度、血流充盈度及血栓形成等指標(biāo)，對(duì)靜脈損傷程度分級(jí)界定。0級(jí)：置管靜脈內(nèi)膜面光整，血管腔無(wú)擴(kuò)張或狹窄，無(wú)血栓形成；Ⅰ級(jí)：靜脈穿刺段血管壁增厚，內(nèi)膜面毛糙；Ⅱ級(jí)：靜脈穿刺段血管腔內(nèi)丘形或條形附壁血栓形成，血流充盈缺損；Ⅲ級(jí)：置管靜脈管腔閉塞，血流顯示不明顯，探頭加壓管腔內(nèi)徑無(wú)變化。使用飛利浦iu22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5~12MHz，由B超科1名副主任醫(yī)師盲法評(píng)價(jià)。

1.2.2.3舒適度評(píng)價(jià)選用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的視覺(jué)模擬評(píng)估法(Visual Analogues Scale,VAS)[7]，測(cè)評(píng)患者在留置過(guò)程中皮膚局部及整體舒適度。由舒適到不舒適依次用0～10表示，0、1、2認(rèn)定為患者感覺(jué)舒適，3、4認(rèn)定為輕度不舒適，5、6認(rèn)定為中度不舒適，7、8認(rèn)定為重度不舒適，9、10認(rèn)定為極度不舒適。由研究者指導(dǎo)患者自身認(rèn)定。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，3組間計(jì)量資料用方差分析，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)顯著性水平均以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組患者靜脈炎發(fā)生情況比較靜脈炎發(fā)生率干預(yù)組45.45%，標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組78.12%，空白對(duì)照組76.47%，3組靜脈炎發(fā)生級(jí)別比較見(jiàn)表2。

表2　3組患者靜脈炎發(fā)生級(jí)別比較

注：干預(yù)組與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組比較，Z=-2.845，P=0.004

2.23組患者靜脈損傷程度比較見(jiàn)表3。

表3　3組患者靜脈損傷程度比較

注：干預(yù)組與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較，Z=-2.006，P=0.045

2.33組患者舒適度VAS評(píng)分及舒適程度比較見(jiàn)表4。

表4　3組患者舒適度VAS評(píng)分及舒適程度比較

3討論

3.1三黃軟膏的藥用機(jī)制三黃軟膏為經(jīng)典名方，由大黃、黃芩、黃柏三味中藥組成。藥理學(xué)證實(shí)[8-10]：大黃主要成分是蒽醌類衍生物，能抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)與核酸合成，有效清除血液和組織中的氧自由基，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞免受破壞，減少有害因子的釋放，減輕炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子的滲出；黃芩活性成分為黃芩苷及黃芩素，研究發(fā)現(xiàn)具有抗菌、解熱鎮(zhèn)痛、抗氧化等作用，能加速損傷的修復(fù)；黃柏具有小堿、黃柏堿等，研究表明有抗菌、抗感染、抗氧化、免疫抑制等功效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：大黃為君藥，外用有瀉熱毒、破積滯、行瘀血之功效；黃芩、黃柏為臣藥，具有清熱解毒、抗菌消炎作用。三藥合用具有清熱解毒、活血消腫、托毒排膿之功，在靜脈出現(xiàn)炎癥的早期能抑制炎性細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng)，減少炎性滲出，從而減輕炎癥的發(fā)生，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明三黃軟膏外敷能減輕血管內(nèi)皮損傷程度，早期干預(yù)效果最佳[11-12]。

3.2喜療妥的作用機(jī)制喜療妥乳膏是目前比較公認(rèn)的防治靜脈炎的藥物，具有良好防治靜脈炎的效果。喜療妥的作用機(jī)制：通過(guò)作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而形成抗血栓作用，從而促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部組織的供血，促進(jìn)血管內(nèi)膜修復(fù)；影響前列素和補(bǔ)體系統(tǒng)而具有抗感染作用；有良好的滲透作用，能滲透入更深的皮下組織，利于藥效發(fā)揮[13]?？傊帛熗兹楦嗄芸垢腥?、改善微循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓形成，阻止局部炎癥的發(fā)展。故本研究選用喜療妥乳膏作為標(biāo)準(zhǔn)藥物對(duì)照。

3.3三黃軟膏外敷預(yù)防靜脈炎效果優(yōu)于喜療妥乳膏外敷靜脈炎發(fā)生與機(jī)械性、化學(xué)性刺激等因素有關(guān)。留置針對(duì)血管產(chǎn)生機(jī)械性切割、移動(dòng)產(chǎn)生摩擦、留置管占據(jù)管腔容積致血流變慢，輸注藥物在留置管末端對(duì)血液產(chǎn)生沖擊，直接損傷血管內(nèi)膜，易發(fā)生靜脈炎或血栓。實(shí)驗(yàn)研究顯示，在穿刺點(diǎn)和留置管末端炎癥反應(yīng)和血栓形成發(fā)生率最高[11,14]。本研究觀察三黃軟膏即刻外敷對(duì)留置針致靜脈炎的預(yù)防效果，運(yùn)用肉眼觀察與彩超評(píng)價(jià)顯示：干預(yù)組可降低留置針致靜脈炎的發(fā)生率，與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組、空白對(duì)照組靜脈炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)三黃軟膏能有效預(yù)防發(fā)生留置針?biāo)蚂o脈炎并減輕靜脈損傷程度(P<0.05)。留置針患者常因穿刺部位疼痛、腫脹等影響肢體活動(dòng)或睡眠而產(chǎn)生焦慮、不適等。三黃軟膏外敷可減輕疼痛、腫脹，患者有清涼感，舒適度增加，且三黃軟膏為油劑,作用效果持久。研究結(jié)果顯示：干預(yù)組較空白對(duì)照組患者舒適度測(cè)評(píng)得分低，舒適程度優(yōu)于空白對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即三黃軟膏外敷可減緩患者不舒適感。

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熱濕化氣體、用充氣保溫毯覆蓋患者裸露四肢和軀干的綜合保溫方法可改善術(shù)中及術(shù)后低體溫的出現(xiàn)。另外，3組組間比較發(fā)現(xiàn)：觀察1組分別與對(duì)照組和觀察2組在手術(shù)前及手術(shù)后30min、60min、90min、120min、150min和術(shù)畢的體溫值比較，術(shù)前基礎(chǔ)體溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中60min、90min、120min、150min及術(shù)畢的體溫值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察1組所有時(shí)間點(diǎn)的體溫均高于對(duì)照組，而均低于觀察2組，觀察2組體溫值一直維持在36.0～37.0℃，說(shuō)明應(yīng)用綜合保溫方式可以有效避免術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。

Clinical study on external application of Sanhuang ointment in prevention of phlebitis caused by indwelling needle// Feng Ying1, Lang Ranran2, Yu Qi1, Peng Chengzhong1, Zhou Gendi1// 1. Traditional Chinese Medical Hospital of Hangzhou, Hangzhou Zhejiang 310007, China; 2.Zhejiang Traditional Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310053, China

Abstract:ObjectiveTo observe the external application effect of Sanhuang ointment in prevention of phlebitis caused by indwelling needle. MethodDivide 105 transfusing patients with indwelling needle into intervention group, standard control group and blank control group. Patients in three groups receive external application of Sanhuang ointment, hirudoid cream and routine nursing care right after indwelling respectively. Assess status of phlebitis and vein injury by naked eye and color doppler ultrasound when removing needle. Evaluate patients' comfort degree. ResultIncidence of phlebitis in intervention group is 45.45%, which is lower than standard control group (78.12%) and blank control group (76.47%). Comparison on occurrence level between 3 groups, H=11.275, P<0.05. Comparison on vein injury, H=10.997, P<0.05. VAS score of comfort level is (1.50±1.19) in intervention group, (2.30±1.15) in standard control group and (2.69±1.85) blank control group. Comparison between 3 groups, F=5.47, P<0.05. ConclusionSanhuang ointment has a better effect of prevention of phlebitis caused by indwelling needle than hirudoid cream.

Key words:indwelling needle; phlebitis; Sanhuang ointment; hirudoid cream; clinical study

中圖分類號(hào)：R244.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)02-0106-04

收稿日期：2015-09-24

作者簡(jiǎn)介：馮鶯(1963-)，女，本科，主任護(hù)師，護(hù)理部主任.

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2013ZA090