楊琳

· 論著 ·

FFR聯(lián)合CAG對冠心病患者PCI術(shù)后主要不良心臟事件發(fā)生的評估

楊琳1

目的評估冠狀動脈造影（CAG）聯(lián)合血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）對冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊呓?jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后12個月主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生。方法收集2014年4月～2015年3月于泰州第二人民醫(yī)院收治的冠心病并接受PCI患者127例，根據(jù)術(shù)后12個月是否發(fā)生MACE分為兩組，即MACE組和非MACE組，記錄兩組的臨床資料，如性別、年齡、吸煙史、并發(fā)癥（高血壓病、糖尿病、高脂血癥)、出院用藥情況、CAG評價的冠狀動脈病變相關(guān)參數(shù)（病變部位、病變血管支數(shù)、血管狹窄程度）和FFR值，并進(jìn)行Logistic回歸分析評估發(fā)生MACE的危險因素。結(jié)果納入冠心病并接受PCI術(shù)的患者127例，男性80例（63.0%），女性47例（37.0%）；年齡為64.8±9.5歲；體質(zhì)指數(shù)23.0±2.4 km/m2；NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ 111例（87.4%），Ⅳ 16例（12.6%）；合并糖尿病史65例（51.2%）、高血壓史71例（55.9%）和高血脂史89例（70.1%）；有吸煙者74例（58.3%）；CAG評價的血管狹窄度為（96.1±4.0）%；FFR為0.97±0.06。單因素分析顯示，MACE組與非MACE組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、NYHA心功能分級、病變部位、病變血管支數(shù)、吸煙史和出院用藥情況組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Logistic回歸分析顯示PCI術(shù)后12個月發(fā)生MACE的危險因素有FFR、高血脂史和糖尿病史（P＜0.05）。結(jié)論影響PCI術(shù)后12個月發(fā)生MACE的因素有低水平的FFR、高血脂史和糖尿病史，單純通過CAG評價冠狀動脈狹窄程度并不能預(yù)測MACE發(fā)生，可增加FFR檢測。

FFR；CAG；冠心??；主要不良心臟事件

我國的心血管疾病患者近3.0億，每年約350萬死于心血管疾病，病因以冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。橹?。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為冠心病的有效治療方法。但PCI術(shù)后發(fā)生主要不良心臟事件（MACE）幾率超過50%，術(shù)后1年的MACE發(fā)生率最高[1,2]。冠心病接受PCI的預(yù)后與病變血管是否造成心肌缺血有關(guān)，不論干預(yù)無功能血管，或干預(yù)不足有功能意義的病變血管，患者均難以從中獲益，因此尋找可以最早期準(zhǔn)確地診斷可引起心肌缺血的病變血管對于改善冠心病接受PCI的預(yù)后。冠狀動脈造影（CAG）是評價冠狀動脈狹窄病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但人們對CAG評估病變血管引發(fā)心肌缺血的臨床價值存在質(zhì)疑，近期的研究報道顯示，狹窄程度為71%～90%的患者約有1/5的病變血管被過度治療，過度治療者往往伴隨植入支架數(shù)量較多，引發(fā)術(shù)后MACE，不僅增加了治療費用，增加了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）在評估冠狀動脈病變進(jìn)行功能學(xué)方面具有明顯的優(yōu)勢[4,5]。本研究考察CAG條件下檢測FFR在評估冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)后12個月內(nèi)MACE發(fā)生的價值。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象收集2014年4月～2015年3月于泰州第二人民醫(yī)院收治，根據(jù)冠心病診斷參照國際心臟病學(xué)會和協(xié)會、世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診為急性心肌梗死并接受PCI術(shù)的患者127例，急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖顯示新出現(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變；肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白顯著增高。其中男性80例（63.0%），女性47例（37.0%），平均年齡（64.8±9.5）歲。術(shù)前冠狀動脈均有明確狹窄，程度70%～90%，術(shù)后多體位互相垂直造影肉眼評價支架貼壁符合指南要求，狹窄病變遠(yuǎn)端血管充盈達(dá)到TIMI 3級。根據(jù)術(shù)后12個月是否發(fā)生MACE分為兩組，MACE組和非MACE組。MACE組32例，其中男性20例，女性12例，平均年齡（63.1±10.2）歲，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級25例，Ⅳ級7例。非MACE組95例，其中男性60例，女性35例，平均年齡（65.4±7.6）歲，心功能Ⅱ～Ⅲ級86例，Ⅳ級9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重左主干病變、心源性休克或完全閉塞病變；伴隨嚴(yán)重的肝、腎和腦功能不全者；對PCI有植入禁忌者；預(yù)期壽命＜2年；接受冠狀動脈旁路移植術(shù)者；哺乳或孕期女性。研究方案經(jīng)院內(nèi)倫理委員會同意。

1.2 CAG及FFR測定PCI術(shù)前行CAG及FFR測定評價冠狀動脈情況。引導(dǎo)患者保持放松狀態(tài)，采用德國西門子數(shù)字平板心血管造影劑，以右側(cè)股動脈或右側(cè)橈動脈行Judkins穿刺術(shù)，送入導(dǎo)引鋼絲，沿鋼絲入口處適當(dāng)切口，植入相應(yīng)動脈鞘管，每支主支血管多體位照射取像，造影時間＞6 個心動周期。經(jīng)股動脈置入6-7F無側(cè)孔指引導(dǎo)管至冠狀動脈口，向冠狀動脈注入硝酸甘油100μg，充分?jǐn)U張冠狀動脈血管，推送0.014英寸壓力導(dǎo)絲至冠狀動脈口，將經(jīng)指引導(dǎo)管測定的壓力與經(jīng)壓力導(dǎo)絲測定的壓力校正，推送壓力導(dǎo)絲通過狹窄病變至血管遠(yuǎn)端，注射血管活性藥物硝酸甘油（廣州白云山制藥有限公司）使微血管充分?jǐn)U張，通過壓力導(dǎo)絲測定遠(yuǎn)端壓力（Pd），通過指引導(dǎo)管測定主動脈壓力（Pa），在FFR自動化計算的界面屏幕上顯示Pa與Pd信號，得到FFR。通過CAG獲得血管狹窄程度指標(biāo)，公式為血管狹窄程度=（狹窄血管近心段正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄段近心段血管直徑× 100%。CAG判斷血管狹窄程度標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄（≤50%）、中度狹窄（51%～75%）、重度狹窄（≥76%）[6]；FFR的參考值及對應(yīng)的意義，如FFR=0.6：通過此冠狀動脈的最大血流量降低至正常60%，F(xiàn)FR=0.95冠狀動脈的血管最大血流量為至正常的95%，F(xiàn)FR≥0.75判斷為無狹窄無缺血，F(xiàn)FR＜0.75為心肌缺血[7]。

1.3 臨床資料收集所有患者行PCI術(shù)后，給予口服阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片和他汀類藥物等相應(yīng)治療。術(shù)后均加強冠心病宣教和危險因素控制。記錄所有受試患者的臨床資料，如性別、年齡、吸煙史、并發(fā)癥（高血壓病、糖尿病、高脂血癥）、出院用藥情況、CAG參數(shù)（病變部位、病變血管支數(shù)、血管狹窄程度）和FFR值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析將初始資料進(jìn)行整理，錄入SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；以發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素指標(biāo)作為自變量，以是否發(fā)生MACE為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析評估發(fā)生MACE的危險因素，以優(yōu)勢比（OR）為評估指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 所有患者的一般情況納入冠心病并接受PCI術(shù)的患者127例，男性80例（63.0%），女性47例（37.0%）；年齡為（64.8±9.5）歲；體質(zhì)指數(shù)（23.0±2.4）km/m2；NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ 111例（87.4%），Ⅳ 16例（12.6%）；病變部位：左前降支（LAD）57支（44.9%）、左回旋支（LCX）48支（37.8%）和右冠狀動脈（RCA）22支（17.3%）；單支病變57例（44.9%）、雙支病變48例（37.8%）和三支病變22例（17.3%）；合并糖尿病史51例（40.2%）、高血壓史59例（46.5%）和高血脂史42例（33.1%）；有吸煙者74例（58.3%）；出院用藥：服用阿司匹林124例（97.6%）、硫酸氯吡格雷124例（97.6%）和他汀類藥物113例（89.0%）；血管狹窄度為（96.1±4.0）%；FFR為（0.97±0.06）。

2.2 MACE組和非MACE組基線資料比較冠狀動脈病變并接受PCI治療的127例患者中12個月內(nèi)32例（25.20%）發(fā)生MACE，其中1例（3.1%）心肌梗死死亡，31例（96.9%）存活者中15例（46.9%）再次PCI、9例（28.1%）心絞痛、7例（21.9%）非致死性心肌梗死。MACE和非MACE兩組在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、NYHA心功能分級、病變部位、病變血管支數(shù)、吸煙史和出院用藥情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。非MACE組糖尿病、高血壓、高血脂患者比例高于MACE組（P＜0.05）。與非MACE組相比，MACE組血管狹窄程度明顯，F(xiàn)FR更高（P＜0.05）（表1）。

2.3 影響PCI術(shù)后12個月發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)影響PCI術(shù)后12個月發(fā)生MACE的危險因素有較低的FFR（OR＝7.84）、高血脂史（OR＝5.51）和糖尿病史（OR＝4.46）（P＜0.05），即FFR較低的患者發(fā)生MACE為FFR較高者的7.84倍，高血脂史和糖尿病史發(fā)生MACE為非暴露于高血脂史和糖尿病史者的5.51倍和4.46倍（表2）。

3 討論

本結(jié)果顯示影響PCI術(shù)后12個月發(fā)生MACE的因素有FFR、高血脂史和糖尿病史，其中高血脂史和糖尿病史導(dǎo)致PCI術(shù)后12個月發(fā)生MACE的原因比較明確，高血脂和高血糖均可促使?jié)舛容^高的血脂持續(xù)地沉積在血管壁，形成斑塊，導(dǎo)致冠狀動脈血管狹窄。當(dāng)冠狀動脈存在狹窄時，冠狀動脈儲備與自我調(diào)節(jié)的平衡被打破，血液的層流、微渦旋和粘滯摩擦等多種因素可增加冠狀動脈阻力，血流通過病變冠狀動脈的血流阻力增加，病變遠(yuǎn)端心肌灌注壓下降，冠狀動脈血流遠(yuǎn)端血流量降低，致使冠心病患者PCI術(shù)后心肌缺血缺氧，導(dǎo)致MACE發(fā)生，解剖學(xué)研究顯示心肌梗死患者的相關(guān)動脈狹窄＜70%[8]。因此，如何通過狹窄評估心肌梗死或者缺血可能是冠心病治療的關(guān)鍵所在，單因素分析結(jié)果顯示將CAG進(jìn)行數(shù)量化的血管狹窄程度與FFR均與PCI術(shù)后12個月發(fā)生MACE相關(guān)，但Logistic回歸分析剔除了CAG檢測，而保留了FFR。

CAG作為臨床用于評估冠狀動脈狹窄性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，原因在于CAG可通過血管腔形態(tài)變化反應(yīng)血管壁的粥樣硬化病變。但CAG檢測具有明顯的缺陷，結(jié)果所示，12個月內(nèi)發(fā)生MACE與非MACE的患者PCI術(shù)后CAG雖然有統(tǒng)計學(xué)差異，但差異的顯著性不高，P接近0.05，即對于個體患者，CAG在評估可能發(fā)生MACE的可能風(fēng)險被忽略或掩蓋了，提示CAG判斷病變局限較大，檢出率低，在評估狹窄程度與血管直徑的精確度也偏低，原因在于CAG提供了形態(tài)信息，難以用于評估狹窄性病變的解剖與生理特征[9-11]：①CAG僅能顯示二維的血管內(nèi)腔長軸，以正常血管段為對照，當(dāng)病變血管存在正性重構(gòu)，斑塊占管腔橫截面≥50%時，才顯示狹窄，因此很難全面反映血管壁的病變；②冠狀動脈硬化常常是不規(guī)則的斑塊，一般地，冠狀動脈可隨著斑塊的形成而適應(yīng)性地擴大，CAG難以準(zhǔn)確定位心肌缺血的病變；③因限于投射角度，CAG不能提供斑塊形態(tài)、性質(zhì)與血管重構(gòu)的數(shù)據(jù)。因此單純依賴CAG容易發(fā)生冠心病的誤診、漏診。

表1 MACE組和非MACE組基線資料比較

表2 影響PCI術(shù)后12個月發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析

FFR可評估狹窄病變并反映狹窄病變對遠(yuǎn)端心肌血流的影響，較CAG有多方面的優(yōu)勢。FFR的壓力導(dǎo)絲具有較好的空間分辨力，可獨立分析復(fù)雜的血管病變，如多支血管的病變與單支血管的多個病變，協(xié)助評價狹窄冠狀動脈病變是否需要支架植入，指導(dǎo)狹窄病變造成遠(yuǎn)端心肌缺血應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，對未造成狹窄遠(yuǎn)端缺血的病變可以行藥物保守治療。FFR不受心率、血壓與心肌收縮力的影響，可避免隱蔽缺血區(qū)漏治情況，可避免CAG的過度評估造成PCI過度治療。FFR的表達(dá)式為：FFR=Pd/Pa，應(yīng)用壓力導(dǎo)絲測量并獲得Pd與Pa的比值。正常冠狀動脈血管 FFR=1.0，不存在心肌缺血，F(xiàn)FR＞0.80可排除冠狀動脈狹窄誘導(dǎo)相應(yīng)區(qū)域內(nèi)心肌組織缺血，其敏感性超過90%，F(xiàn)FR＞0.75，MACE的發(fā)生概率低于1%，給予藥物干預(yù)患者可受益，F(xiàn)FR＜0.75判斷狹窄引起心肌缺血的特異性為88%～100%。一項納入750例PCI的多中心臨床研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后立即評價FFR，F(xiàn)FR≥0.95組MACE發(fā)生率4.9%，F(xiàn)FR為0.90～0.95組的MACE發(fā)生率6.2%[12-14]。正如本課題結(jié)果所示，MACE和非MACE組患者PCI術(shù)后的FFR分別為0.94±0.07與0.98±0.06，組間比較存在統(tǒng)計學(xué)差異，該結(jié)果提示對于PCI術(shù)后的FFR低于0.95應(yīng)給予密切關(guān)注和高度重視，必要時需要調(diào)整術(shù)后的給藥方案，如適當(dāng)增加降脂藥物的攝入量。從PCI治療前角度看，大量文獻(xiàn)也報道的常規(guī)介入手術(shù)缺乏FFR的功能學(xué)評價可能導(dǎo)致臨床介入治療過程中臨界病變約有35%存在缺血的患者沒有獲得相應(yīng)治療，而超過20%的中度病變患者被過度治療[15-17]。近些年來，單獨CAG已逐漸不被推薦，CAG聯(lián)合FFR已成為評價狹窄病變和心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

本文未對FFR在評估PCI術(shù)后發(fā)生MACE的節(jié)點或概率進(jìn)行量化，與納入的案例較少有關(guān)，進(jìn)一步研究要納入量化考察；盡管目前CAG下進(jìn)行FFR在評估缺血相關(guān)病變較單純CAG有明顯優(yōu)勢，但FFR始終為創(chuàng)傷性檢查，除了必備昂貴的設(shè)備耗材，還需相關(guān)藥物誘導(dǎo)最大充血狀態(tài)。

綜上，影響PCI術(shù)后12個月發(fā)生MACE的危險因素有較低的FFR、高血脂史和糖尿病史，進(jìn)一步，單純檢測CAG或許存在低估冠心病患者PCI術(shù)后12個月內(nèi)MACE發(fā)生幾率的可能，建議CAG基礎(chǔ)上增加FFR檢測，以增加評估PCI預(yù)后的準(zhǔn)確度。

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本文編輯：阮燕萍

Evaluation of FFR combined with CAG on major adverse cardiac events in patients with coronary artery disease after PCI

YANG Lin. Department of Cardiology, Taizhou Second People's Hospital, Taizhou,225500, China. Corresponding author: YANG Lin, E-mail: Qiuli030401313@163.com

ObjectiveTo evaluate coronary arteriography (CAG) combined with fractional flow reserve (FFR) on major adverse cardiac events (MACE) in patients with coronary artery disease (CHD) 12 months after received percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsFrom April 2014 to March 2015, 127 CHD patients in Taizhou Second People’s Hospital were enrolled. They were divided into 2 groups 12 months after received PCI: MACE group and Non-MACE group. Clinical data were recorded, including sex, age, smoking history, complications (hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia), hospital discharge, CAG parameters (lesion site, vessel diameter and degree of stenosis) and FFR. Logistic regression analysis was performed to assess risk factors for MACE.ResultsThere were 80 males (63.0%) and 47 females (37.0%). The average age was 64.8±9.5 years old. The average body mass index was 23.0±2.4 km/m2. 111 (87.4%) patients were classified in Ⅱ-Ⅲ grade of NYHA heart function classification and 16 patients were classified as IV grade (12.6%). 65 patients (51.2%) had history of diabetes mellitus, 71 patients (55.9%) had hypertension history, 89 patients (70.1%) had hyperlipidemia history and 74 patients (58.3%) had smoke history. The average stenosis degree of CAG was (96.1±4.0) %; the average FFR was 0.97±0.06. Result of univariate analysis showed that there was no significant difference between MACE group and non-MACE group in gender, age, body mass index, NYHA cardiac function grade, lesion site, vessel count, smoking history and hospital discharge (P＞0.05). Result of logistic regression analysis showed that risk factors of MACE were FFR, hyperlipidemia and diabetes mellitus at 12 months after PCI (P＜0.05).ConclusionThe factors that affected MACE at 12 months after PCI were low levels of FFR, hyperlipidemia, and diabetes. The severity of coronary artery stenosis assessed by CAG alone did not predict MACE. It is suggested that FFR should be also detected.

Fractional flow reserve; Coronary arteriography; Coronary artery disease; Major adverse cardiac events

R541.4

A

1674-4055(2016)12-1511-04

1225500 泰州,江蘇省泰州市泰州第二人民醫(yī)院心內(nèi)科

楊琳,E-mail:Qiuli030401313@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.28