何疆春，陳宇， 曹毅，李田昌

· 病例報(bào)告 ·

左冠狀動(dòng)脈主干亞急性支架內(nèi)血栓形成1例

何疆春1，陳宇1， 曹毅1，李田昌1

1 病例

患者女性，60歲，主因“發(fā)作性胸痛1月，加重10 d”于2016-5-12入院。入院時(shí)胸痛癥狀已緩解，心肌酶恢復(fù)正常水平，查體：血壓131/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率62 次/min，律齊，心臟聽診無雜音，兩肺未聞及干濕啰音。心電圖示V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1～3 mV。既往高血壓、2型糖尿病，陳舊性腦梗死病史?；颊呷朐汉蠼o予抗血小板藥物，阿司匹林腸溶片+氯吡格雷。于5-16行冠狀動(dòng)脈造影示：左主干（LM）遠(yuǎn)段40%～50%狹窄，前降支（LAD）近段完全閉塞，回旋支（LCX）近段60%～70%狹窄，右冠狀動(dòng)脈（RCA）中段50%狹窄（圖1）。分別于LAD中段植入樂普 2.5×36 mm支架1枚，以TAP術(shù)式于前三叉植入樂普3.0×18 mm（LM-LCX）及火鳥2.75×33 mm（LAD）2枚支架，結(jié)果滿意。術(shù)后繼續(xù)阿司匹林腸溶片+氯吡格雷抗血小板，加替羅非班聯(lián)用肝素500 u/h微量泵入，持續(xù)36 h，ACT維持在200～300 s?；颊邿o不適主訴，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后60 h時(shí)患者突然出現(xiàn)心率、血壓下降，心率37 次/min，血壓最低54/27 mmHg，伴全身大汗，訴胸悶、后背疼痛不適，心電圖示“Ⅰ、aVL、V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、異常Q波”，（圖2）考慮亞急性支架內(nèi)血栓形成，立即給予多巴胺、腎上腺素治療，期間室顫1次，給予非同步電除顫200J除顫后復(fù)律。急診床旁行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）植入后示左主干完全閉塞（圖3），行ANGIOJET血栓抽吸，術(shù)后復(fù)查造影見LM-LCX前向血流TIMI 3級，LAD前向血流TIMI 0級；應(yīng)用2.75×15 mm、3.0×15 mm高壓球囊反復(fù)后擴(kuò)張LAD支架，并與LCX對吻擴(kuò)張，應(yīng)用4.0×10 mm高壓球囊后擴(kuò)張LM支架，見左主干及回旋支前向血流TIMI 3級，LAD前向血流TIMI 0+級?？紤]血栓負(fù)荷重，冠脈內(nèi)給與替羅非斑10 ml，結(jié)束手術(shù)，繼續(xù)替羅非班聯(lián)合肝素微量泵入36 h，將氯吡格雷調(diào)整為替格瑞洛90 mg 2/d，其余藥物不變。繼續(xù)IABP輔助治療，于5-25復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影示：植入原支架通暢，LAD前向血流TIMI 3級。術(shù)后撤除IABP，繼續(xù)予以阿司匹林腸溶片+替格瑞洛抗血小板治療，患者病情平穩(wěn)，未再發(fā)胸悶、胸痛等不適。

2 討論

支架內(nèi)血栓是臨床冠狀動(dòng)脈介入治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率較低，一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，約占20%～25%[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（PCI）是治療冠心病急性心肌梗死的有效手段之一，可在最短時(shí)間內(nèi)使閉塞血管再通，恢復(fù)心肌供血。若形成支架內(nèi)血栓則可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。根據(jù)發(fā)生時(shí)間支架內(nèi)血栓分為早期支架內(nèi)血栓形成，即支架置入后30 d內(nèi)，包括急性支架內(nèi)血栓形成（術(shù)后24 h）及亞急性支架內(nèi)血栓形成（術(shù)后24 h～30 d），晚期支架內(nèi)血栓形成（術(shù)后30 d～1年），極晚期支架內(nèi)血栓形成（術(shù)后＞1年）。有報(bào)道認(rèn)為支架內(nèi)血栓形成與多種因素有關(guān)[2,3]：彌漫性病變、血栓負(fù)荷較重的病變、嚴(yán)重鈣化病變、閉塞病變發(fā)生率較高；在不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死等急性冠狀動(dòng)脈綜合征狀態(tài)下，斑塊破裂、血小板激活、體內(nèi)促凝物質(zhì)釋放增加；阿司匹林和氯吡格雷抗血小板不充分或抗血小板藥物抵抗；左心功能不全導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血流不暢；糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全者；支架本身因素如支架涂層、材料，設(shè)計(jì)及生物相容性；以及置入多個(gè)支架、長支架、支架貼壁不良，支架重疊、CRUSH技術(shù)，最后管腔直徑縮小，支架結(jié)構(gòu)變形，分叉支架，術(shù)后持續(xù)慢血流或夾層撕裂均為血栓形成原因。

圖1 2016-5-16 患者冠狀動(dòng)脈造影

圖2 2016-5-18 患者再發(fā)急性胸痛時(shí)心電圖

圖3 2016-5-18患者急診冠狀動(dòng)脈造影（血栓閉塞）注：左主干血栓，完全閉塞，前向血流TIMI 0級

結(jié)合本例發(fā)生支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)因素有：高血壓、糖尿?。磺夜跔顒?dòng)脈病變復(fù)雜，血管彌漫狹窄鈣化，呈分叉病變，支架重疊。該患者第一次行PCI時(shí)，支架選擇偏小，植入后未用高壓球囊充分后擴(kuò)，都可能與支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。另外，該患者亞急性支架內(nèi)血栓發(fā)生在支架植入后60 h。16日行氯比格雷抵抗脫氧核糖核酸檢測報(bào)告顯示：該患者腸道轉(zhuǎn)運(yùn)體ABCB1 3435為野生純合型（CC），腸道吸收正常；CYP2C19為中間代謝型，代謝能力稍弱；PON1基因型為野生純合型（GG），酶活性表達(dá)正常。因考慮經(jīng)濟(jì)問題，未將氯吡格雷替換為替格瑞洛。患者停用替羅非班+肝素強(qiáng)化抗血小板、抗凝24 h發(fā)生亞急性支架內(nèi)血栓。查血栓彈力圖：ADP抑制率14.1%、AA抑制率20.5%，表明該患者抗血小板藥物使用未達(dá)到滿意效果。氯吡格雷屬前體藥物，通過轉(zhuǎn)運(yùn)體ABCB1吸收入血，通過PON1和CYP2C19代謝轉(zhuǎn)化為有活性的代謝物后產(chǎn)生藥理效應(yīng)。該患者腸道轉(zhuǎn)運(yùn)體ABCB1 3435為野生純合型（CC），腸道吸收正常；PON1基因型為野生純合型（GG），酶活性表達(dá)正常；而CYP2C19為中間代謝型，代謝能力稍弱。因此，我們認(rèn)為對于類似的高危冠狀動(dòng)脈病變的患者，在進(jìn)行復(fù)雜術(shù)式的PCI治療時(shí)，術(shù)中注意手術(shù)方式及技術(shù)操作，抗血小板藥物首選替格瑞洛，對于存在氯吡格雷中或慢代謝患者，常規(guī)劑量氯吡格雷（75 mg/d），會(huì)影響其藥效[4-7]，可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓。盡管目前使用基因多態(tài)性檢測氯吡格雷抵抗尚未廣泛推廣，但我們認(rèn)為通過對高危患者基因型檢測，對臨床上指導(dǎo)患者個(gè)體化給藥優(yōu)化治療及避免支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生具有重要臨床價(jià)值。

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本文編輯：孫竹

R816.2

A

1674-4055(2016)12-1521-02

ECMO+IABP輔助支持下高危冠心病介入治療(GGCX201209)

1100048 北京,海軍總醫(yī)院心臟中心

李田昌,E-mail:ltc909@aliyun.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.31