原露露，李小寒，高玉琴

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社區(qū)高血壓病人自我管理能力及生活質量的研究現(xiàn)狀

原露露，李小寒，高玉琴

摘要：對國內外高血壓病人自我管理能力和生活質量研究現(xiàn)狀進行綜述，認為社區(qū)高血壓病人自我管理能力的遠期效果及其對生活質量的影響應予以重視。

關鍵詞：社區(qū)護理；高血壓病人；自我管理能力；生活質量；現(xiàn)狀

高血壓已經成為世界性的疾病。據(jù)統(tǒng)計，2008年25歲以上的成人中，被診斷為高血壓的占40%，人數(shù)由1980年的6億增長到2008年的10億，若不及時采取有效措施，預計到2025年全球將有15.6億高血壓病人[1]。WHO統(tǒng)計，全球每年因高血壓死亡的人數(shù)超過700萬人[2]。而每年用于高血壓的醫(yī)療費用為318.9億元[3]。在我國，高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，全國至少有2億人患高血壓，即5個成人中就有1人患高血壓。但高血壓知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50%、40%和10%。目前約有1.3億高血壓病人不知道自己患有高血壓，在已知患有高血壓的人群中，約有3 000萬人沒有治療。在接受降壓治療的病人中，有75%病人的血壓沒有達到控制目標，因此，高血壓的防治任務十分艱巨[4]。WHO早在2003年就指出：提高慢性病病人的自我管理水平比其他任何干預措施都有助于提高病人的健康水平[5]。慢性病無法治愈，所以控制、管理、最小化不良預后、最大限度地保留機體功能是其管理的最主要目標，且疾病的管理應由病人自身完成[6]。隨著社會經濟與衛(wèi)生的發(fā)展，醫(yī)學模式由生物醫(yī)學向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變，健康相關生活質量的概念隨之提出。高血壓病人作為具有各種心理和社會活動的人，不僅希望不生病，而且希望活得更好、更愉快[7]。人們已經越來越重視和追求生活質量(quality of life，QOL)，而不僅僅是生存數(shù)量。在評價時，使用死亡率、客觀臨床指標等并不能全面反映病人真實的健康狀態(tài)，而健康相關生活質量則可以作為評價高血壓等慢性病病人的生理、心理、角色功能及社會適應等多個方面健康狀況的指標，從而為采取合適的保健干預提供依據(jù)[8]。在國外，生活質量已成為衛(wèi)生保健人員的關注點，也已成為重要的健康結局評價指標[9]?，F(xiàn)對國內外社區(qū)高血壓病人自我管理的現(xiàn)狀及其生活質量進行綜述。

1基本概念

1.1高血壓

1.1.1高血壓的定義原發(fā)性高血壓(primary hypertension)是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常稱為高血壓[10]。

1.1.2高血壓的診斷標準按1999年WHO/ISH(國際高血壓協(xié)會)高血壓指南中高血壓的診斷標準：在靜息狀態(tài)下，坐位時，上臂肱動脈部位血壓的測量值，必須是在未服用降壓藥的狀態(tài)下，間隔兩分鐘后重復測量2次的血壓均值為基準，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，即可診斷為高血壓[4]。

1.1.3高血壓的并發(fā)癥及其危害高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素，可導致腦卒中、心力衰竭及慢性腎臟疾病等主要并發(fā)癥，嚴重影響病人的生存質量[11]。

1.2自我管理自我管理是指個人為了維護自己的健康而每天進行的活動。Gruman等[12-13]將其定義為：參與那些可以促進健康、增強體力、預防疾病的活動；積極與衛(wèi)生人員交流，遵照治療方案；監(jiān)測自己身體和情緒的狀態(tài)，在自我監(jiān)測的基礎上適當管理；處理疾病對個人功能角色及情緒狀態(tài)、自尊和與其他人關系的影響。美國斯坦福大學病人教育研究中心的Lorig等[14]認為：慢性病自我管理強調以病人為中心，保健專業(yè)人員和病人一起先識別出病人最關心的健康問題或疾病信息，然后通過學習和使用自我管理的相關技能來解決這些問題，其目的是通過實施自我管理干預措施，使慢性病病人的健康狀況保持相對穩(wěn)定。

1.3生活質量生活質量亦稱生存質量或生命質量，最初是一個社會學概念，在20世紀50年代由美國經濟學家坎伯瑞斯(Calbraith)在其著作《富裕社會》一書中首先提出[15]。醫(yī)學領域中，把生活質量理論和醫(yī)學實踐結合起來，形成健康相關的生活質量，它不僅能更全面地反映人們的健康狀況，而且能充分體現(xiàn)積極的健康觀。WHO在1993年日內瓦的世界衛(wèi)生組織生活質量研討會上明確指出：“生活質量是指個體在其所處的文化和風俗習慣的背景下，由生存的標準、理想、追求的目標所決定的對其目前社會地位及生存狀況的認識和滿意程度”。

2高血壓自我管理研究現(xiàn)狀

高血壓病人自我管理能力的研究較多，但自我管理能力長期效果的相關研究幾乎沒有。

2.1國外高血壓自我管理研究現(xiàn)狀國外自我管理的研究開展得較早，且比較成熟，高血壓大多與其他慢性病一起進行管理，效果顯著。主要包括自我管理模式的應用和自我管理模式的發(fā)展兩個方面。

2.1.1自我管理模式的應用Ameling等[16]實施了一項以社區(qū)為基礎的干預性研究，從病人本人及其家庭成員及社區(qū)成員著手，采取文化相關的措施，提高高血壓病人的自我管理水平，控制其高血壓狀況。Swerissen等[17]的研究表明：自我管理模式能夠有效增強高血壓病人的體力，增加自我效能感，提高健康設施使用率，增強癥狀管理能力，減輕疼痛、疲勞的困擾等癥狀，改善健康狀況。

2.1.2自我管理模式的發(fā)展在自我管理模式應用的過程中，又發(fā)展了以其為基礎的內行病人項目(expert patient program，EPP)，EPP是由英國國民健康保險體系首先提出，并且在2002年開始實施，此項目由接受培訓的外行志愿者或者雇傭的培訓人員幫助病人處理慢性病情況、學習更多的管理技能，更好地管理自己的身體狀況[18]。本項目的目標是通過開設自我護理和以病人為主導的技術課程，提高病人的活動量、促進健康行為(鍛煉、認知狀態(tài))、自我效能，改善健康狀況、減少急診入院的人數(shù)，最終提高病人應對日常問題的能力，實現(xiàn)自我管理。這些技術主要針對的是癥狀(疼痛、疲勞、氣促、抑郁和健康困窘)管理。EPP的目的是通過一系列的過程，包括行動計劃和反饋、角色模式、解決問題、癥狀的解釋及決策，來提高自我效能[19]。有研究表明：EPP不但能夠提高參與者的自我效能和體力，改善生活質量，提高衛(wèi)生資源利用率，還能夠降低醫(yī)療費用[20]。

2.2國內高血壓自我管理研究現(xiàn)狀我國自我管理的研究起步較晚，在高血壓領域，主要包括描述性研究和干預性研究。研究結果表明：我國高血壓病人自我管理能力較差，開展自我管理相關的干預后效果顯著。

2.2.1描述性研究主要包括自我管理理論的研究、高血壓自我管理現(xiàn)狀調查以及自我管理能力與其他能力的相關性研究。

2.2.1.1自我管理理論研究傅東波[21]最早在理論上提出了自我管理模式的可行性，并在具體實施上提出了相關的建議：在政策層面上，必須與我國現(xiàn)有的社區(qū)慢性病管理系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)進行有機的整合；技術層面上， 還需探索適用于不同文化、不同地域人群(城、鄉(xiāng))、不同社區(qū)衛(wèi)生服務組織結構“支持病人自我管理”的新型實施模式。郭秀芳等[22]對高血壓病人自我管理的教育現(xiàn)狀進行了總結。翟萍[23]通過對其醫(yī)院高血壓俱樂部的開展、發(fā)展和失敗的分析，得出了高血壓自我管理失敗的原因。

2.2.1.2高血壓自我管理現(xiàn)狀調查朱琴淑[24]通過對412例高血壓病人進行調查，認為高血壓病人自我管理意識極度缺乏，對高血壓病的知曉率、服藥率和控制率很低，建議建立社區(qū)高危人群健康檔案。羅學琴[25]對246例高血壓病人進行問卷調查，認為高血壓病人的自我管理能力較差，通過主動改善生活方式實現(xiàn)疾病控制的可能性較低，完成自我管理行為的信心不足，并且對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用較少，而癥狀管理自我效能感水平高的病人能積極尋求衛(wèi)生服務利用，建議通過自我效能干預，促進高血壓病人積極利用社區(qū)衛(wèi)生服務，提高其生活質量。

2.2.1.3自我管理能力與其他能力的相關性研究張琳等[26]通過對254例社區(qū)老年高血壓病人進行調查，得出高血壓病人自我效能與自我管理行為之間呈正相關，通過健康教育提高高血壓病人的自我效能，能夠改善其自我管理行為。李華萍等[27]通過對社區(qū)342例老年高血壓病人進行調查，得出高血壓病人自測健康水平與自我管理行為呈正相關，社區(qū)護理人員應通過有效措施提升高血壓病人的社會健康水平，從而改善其自我管理現(xiàn)狀。

2.2.2干預性研究主要包括醫(yī)院干預性研究、社區(qū)干預性研究以及質性研究。

2.2.2.1醫(yī)院干預性研究邢志敏[28]對醫(yī)院收治的120例高血壓病人進行研究，將其分為兩組，干預組采用自我管理模式進行干預，對照組采用常規(guī)方法進行干預，最終自我管理干預組血壓控制率顯著高于對照組。

2.2.2.2社區(qū)干預性研究傅東波等[29]嘗試建立了一個高血壓自我管理小組，由 2名小組長按照指導手冊指導組員一起學習高血壓自我管理，每月活動1次，每次1.5 h,采用定性、定量研究方法綜合評價其6個月后的近期效果。結果表明:參加者自我管理高血壓的技能、信心得到了提高，高血壓管理和控制情況得到了改善；用非藥物措施控制血壓的比例增加了10%～40%，6個月后收縮壓平均降低了15 mmHg，舒張壓平均降低了8 mmHg。并且，該種病人教育形式適合我國的文化。趙明慧[30]將400例高血壓病人隨機分為兩組，通過兩年的培訓和指導，干預組血壓、血脂、血糖的控制及因心腦血管病門診輸液及住院人次明顯低于對照組。

2.2.3質性研究劉京菊等[31]對14例高血壓病人在教育、飲食、運動、血壓監(jiān)測、服藥的依從性以及并發(fā)癥的防治等方面進行了深入訪談，經過分析提煉出3個主題：部分高血壓病人血壓得不到理想控制，多伴有并發(fā)癥；缺乏自我管理的知識和技能，存在認識誤區(qū)；接受醫(yī)護人員的專業(yè)指導有限。最終的結論是應加強高血壓病人的健康教育， 并改進健康教育方法，以提高病人自我管理的能力。

3高血壓病人生活質量研究現(xiàn)狀

國內外高血壓病人生活質量的研究較多，范圍也較廣，但高血壓病人自我管理能力對生活質量影響的研究幾乎沒有。

3.1國外高血壓病人生活質量研究現(xiàn)狀國外的高血壓病人生活質量研究開展得較早，發(fā)展也比較成熟，主要包括量表研制和應用研究。

3.1.1量表研制目前國際上對高血壓病人生活質量的研究無統(tǒng)一的專門量表，現(xiàn)在用于高血壓病人進行生活質量測定的量表有世界衛(wèi)生組織的WHOQOL-100 量表(The Well-Being Questionnaire)、SF-36量表(The Medical Outcomes 36 Item Short - Form Health Survey)、NHP(Nottingham Healthy Profile)量表、綜合心理健康指數(shù)(Psychological General Wellbeing Index，PGWI)、生活質量綜合評定問卷- 74(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74)、社區(qū)人群功能測定量表(COOP/WON-CA)等。SF- 36量表是美國醫(yī)學結局研究組開發(fā)的一個普適性量表，它對高血壓病病人生活質量測定具有較高的信度?，F(xiàn)在有比SF-36更簡短的量表SF-12量表被推薦使用。Cote等[32]在一項干預試驗的研究中對SF-36和SF-12量表各條目得分進行比較，結果顯示：SF-12和SF-36量表不論是生理內容綜合測量還是心理內容綜合測量，一致性都很高，內部相關系數(shù)分別為0.88和0.92，且呈線性正相關，SF-12能夠解釋SF-36量表生理內容綜合測量的78%的變異和心理綜合測量85%的變異。因此，在臨床治療和科學研究中SF-12可以作為高血壓病人生活質量評定的另一種選擇。

3.1.2應用研究主要包括高血壓對病人生活質量的影響研究、高血壓病人生活質量影響因素的研究、護理干預對高血壓病人生活質量影響的研究以及抗高血壓藥物對生活質量的影響4個方面。

3.1.2.1高血壓對病人生活質量的影響研究Kwasniewska等[33]研究了人口統(tǒng)計學資料、疾病相關資料對波蘭城市居民生活質量的影響，認為血壓升高和活動量的減少是最主要的影響因素。

3.1.2.2高血壓病人生活質量影響因素的研究Mena-Martin等[34]分析了是否知道自己患高血壓對病人生活質量的影響，結果顯示知道自己患有高血壓病的病人比不知道的病人生活質量低。Klocek等[35-36]對1 539例高血壓病人和995例健康人的生活質量進行了測評，并分析了影響因素。結果顯示：性別、教育程度、年齡和家族史、收縮壓、舒張壓、肥胖、合并靶器官損害和用藥的數(shù)量是影響高血壓病人生活質量的影響因素。Steven等[37]對服用降壓藥的高血壓病人的癥狀與生活質量的關系進行研究，結果表明：癥狀(包括疾病本身和降壓藥物副反應)比其他因素如血壓、年齡、性別、教育水平等對生活質量的影響更大。

3.1.2.3護理干預對高血壓病人生活質量影響的研究Tsai等[38]以生活質量和血壓值2個指標來評價規(guī)律性有氧鍛煉對高血壓病人的干預效果，將收縮壓在140 mmHg～180 mmHg或舒張壓在90 mmHg～110 mmHg的輕至中度的高血壓病人隨機分成有氧鍛煉組(參加三階段為期10周的中等強度的有氧鍛煉)和對照組(不參加任何鍛煉)，分別在基線時、干預后6周和10周用SF-36量表對生活質量和血壓進行測定，結果102例參加有氧鍛煉者與干預前和對照組比較，不但血壓顯著降低，而且SF-36量表的8個維度中有7個維度的分值都有顯著提高。規(guī)律的持久鍛煉不但可降低血壓而且提高了生活質量，應大力提倡和推廣。

3.1.2.4抗高血壓藥物療效評價從長期的治療結果來看，利尿劑對生活質量無負性作用[39]。有研究報道：β-腎上腺素能受體拮抗劑如普萘洛爾對生活質量有負面影響，與抑郁癥、記憶功能損害有關聯(lián)。Perez-Stable等[40]研究了普萘洛爾對高血壓病人認識功能和生活質量的影響，312例22歲～ 59歲未經治療舒張壓在90 mmHg～104 mmHg的高血壓病人，被隨機分配到普萘洛爾治療組和安慰劑組，結果顯示：與安慰劑組相比，普萘洛爾治療3個月和12個月后，13項認識功能試驗中有11項無顯著性改變，但正確反應能力降低(P=0.102)，處理事情有輕微的出錯(P=0.04)，提示普萘洛爾對認識功能有輕微的負面影響。

3.2國內高血壓病人生活質量研究現(xiàn)狀在高血壓領域，生活質量的研究主要包括量表研制和應用性研究。

3.2.1量表研制以引進國外成熟量表為主。其中楊瑞雪等[41]于2008年根據(jù)國人的特點系統(tǒng)制定了慢性病病人生活質量測定量表體系(Quality of Life Instruments for Chronic Diseases-Hypertension，QLICD-HY)，最終形成4個領域、 13個亞領域、47個條目的高血壓病人生活質量測定量表(QLICD- HY V1.0)。使用SF-36量表作為標準，將高血壓病人生活質量測試量表與SF- 36量表測試結果進行比較，兩個量表各相關領域的相關系數(shù)較大。

3.2.2應用性研究主要包括高血壓對病人生活質量的影響研究、高血壓病人生活質量影響因素的研究、護理干預對高血壓病人生活質量影響的研究以及抗高血壓藥物的療效評價4個方面。

3.2.2.1高血壓對病人生活質量的影響馬麗娜等[42]抽取1 847名老年人進行調查，結果表明：已患高血壓的老年人生活質量顯著低于血壓正常者；隨著高血壓病程的延長，高血壓相關疾病患病率增高，認知能力變差；高血壓水平越高者，抑郁癥狀增加，生活活動能力進一步下降。魏晟等[43]對農村312例單純收縮期、130例單純舒張期和381例混合型高血壓病人以及2 176名正常健康農村居民的生活質量進行比較研究。結果顯示：高血壓病人的體能、日?；顒泳S度得分均較正常人群組差，但單純收縮期高血壓和混合型高血壓對整體健康的影響更明顯。

3.2.2.2高血壓病人生活質量影響因素的研究宗紀勇等[44]采用多級抽樣的方法對1 673例農村地區(qū)高血壓病人與1 009名健康對照者進行研究，分析高血壓病人的生活質量及其影響因素，結果表明：收入、情緒控制、性別、合并慢性病、重視程度、文化程度、患病病程等方面能夠使生活質量產生差異。孫紅梅等[45]對275例高血壓病人進行調查，研究表明年齡、文化程度、職業(yè)、病情分期、并發(fā)癥、家庭支持、經濟收入是高血壓病人生活質量的影響因素。

3.2.2.3護理干預對高血壓病人生活質量影響的研究金艷芳[46]將60例高血壓病人隨機分為干預組和對照組，對照組給予常規(guī)治療及護理，觀察組在對照組的基礎上實施心理護理、飲食指導、藥物指導、運動干預、穴位按摩，結果表明觀察組給予護理干預后生活質量的提高明顯優(yōu)于對照組。金鈺梅等[47]采用家庭干預的方法對100例符合條件的高血壓病人進行分組研究，結果表明：實施家庭干預對改善高血壓病人的生活質量，降低其血壓水平，提高其藥物治療的依從性等有積極的作用。

3.2.2.4抗高血壓藥物的療效評價黃曉燕等[48]對中醫(yī)藥對高血壓病人生存質量的影響進行臨床研究，結果表明：中西藥聯(lián)用既有較好的降壓效果，又能充分改善病人的生存質量。

4小結及展望

高血壓是一種終身性疾病，發(fā)病率高、控制率低、死亡率高、經濟負擔重。自我管理作為控制高血壓的有效方法，生活質量作為高血壓病人健康狀況的評價指標已得到廣泛應用，研究多，范圍較廣。但高血壓病人自我管理能力的遠期效果與其對生活質量影響方面的研究較少。

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(本文編輯李亞琴)

Research status quo of self-management ability and quality of life of patients with community hypertension

Yuan Lulu,Li Xiaohan，Gao Yuqin

(Affiliated Stomatological Hospital of China Medical University，Liaoning 110002 China)

AbstractIt reviewed the research status quo of self-management ability and quality of life of patients with hypertension at home and abroad，and thought that the long-term effect of the self management ability of the community hypertension patients and its influence on their quality of life should be paid more attention.

Key wordscommunity care；hypertension patients；self-management ability；quality of life；status quo

基金項目美國中華基金會(CMB)基金項目，編號：11-085。

作者簡介原露露，護師，碩士研究生，單位：110002，中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院；李小寒單位：110122，中國醫(yī)科大學護理學院；高玉琴(通訊作者)單位：110002，中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院。

中圖分類號：R473.2

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.002

文章編號：1009-6493(2016)07A-2307-05

(收稿日期：2015-12-30；修回日期：2016-06-12)