朱小平

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅蘭州 730050)

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·臨床研究·

骨髓增生異常綜合征與巨幼細(xì)胞性貧血診治區(qū)別

朱小平

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅蘭州 730050)

摘要:目的對(duì)比骨髓增生異常綜合征與巨幼細(xì)胞性貧血患者的病因、臨床表現(xiàn)、血細(xì)胞和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征、治療方案、轉(zhuǎn)歸等。方法回顧性收集24例骨髓增生異常綜合征(MDS)患者與40例巨幼細(xì)胞性貧血(MgA) 患者病例資料進(jìn)行比較分析。結(jié)果MDS與MgA病因完全不同；臨床表現(xiàn)、血細(xì)胞和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征方面既有很多相似之處，也有不同；治療方案、轉(zhuǎn)歸亦完全不同。結(jié)論MDS與MgA 無(wú)論從血象、骨髓象的形態(tài)學(xué)，臨床表現(xiàn)都有相似之處，應(yīng)該認(rèn)真鑒別，以防誤診。

關(guān)鍵詞:骨髓增生異常綜合征；巨幼細(xì)胞性貧血；巨幼樣變；病態(tài)造血；葉酸；維生素B12

骨髓增生異常綜合征(MDS)是指由多種病因所致的一組表現(xiàn)多樣、轉(zhuǎn)歸不一的血液學(xué)異常綜合征。巨幼細(xì)胞性貧血(MgA)是由于葉酸或維生素B12缺乏，使細(xì)胞DNA合成障礙，導(dǎo)致細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的髓系三系細(xì)胞核槳發(fā)育不平衡及無(wú)效造血性貧血，也稱脫氧核苷酸合成障礙性貧血[1]。二者致病機(jī)制不同，不論是從治療方案還是預(yù)后來(lái)看，都是兩種完全不同的疾病，但二者在臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等都有很多相似，給臨床鑒別診斷和治療帶來(lái)很多困難[2]。

1資料與方法

1.1一般資料收集蘭州大學(xué)第一醫(yī)院血液科2012年5月至2012年11月按法、美、英協(xié)作組(FAB)與診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診的MDS患者病例24例，其中男18例，女6例；年齡50～82歲； 40例MgA患者，其中男15例，女25例；年齡3～79歲。

1.2儀器與試劑血常規(guī)采用日本希森美康Sysmex-XN1000全自動(dòng)血液分析儀及配套試劑，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行分析。血涂片與骨髓涂片均采用珠海貝索的瑞氏-姬姆薩染色液進(jìn)行染片。

1.3方法

1.3.1外周血采取靜脈EDTA-K2抗凝血2 mL，應(yīng)用日本希森美康Sysmex-XN1000全自動(dòng)血液分析儀及配套試劑，按照儀器操作規(guī)程完成血常規(guī)檢測(cè)。血涂片進(jìn)行瑞氏-姬姆薩染色，光學(xué)顯微鏡下觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板形態(tài)學(xué)及數(shù)量改變，同時(shí)分類100個(gè)有核細(xì)胞。

1.3.2骨髓進(jìn)行骨髓穿刺前禁止輸血、用藥，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行骨髓穿刺，瑞氏-姬姆薩染色后光學(xué)顯微鏡下先在低倍鏡觀察有核細(xì)胞增生程度，選擇骨髓小粒易見(jiàn)、涂片均勻、染色良好滿意的片膜段，在油鏡下分類計(jì)數(shù)500個(gè)有核細(xì)胞，同時(shí)觀察各階段各系細(xì)胞形態(tài)，鐵染色。

2結(jié)果

2.1MDS24例MDS中，RA4例，RARS2例，RCMD7例，RAEB11例。MDS的特征是血細(xì)胞一系或多系減少，骨髓細(xì)胞大多增生，單系或多系發(fā)育異常，鐵粒幼紅細(xì)胞增多。紅系≥10%幼紅細(xì)胞發(fā)育異常即病態(tài)造血表現(xiàn)在：成熟紅細(xì)胞大多胞體增大，多種異形紅細(xì)易見(jiàn)，核出芽、核間僑聯(lián)、核碎裂、分葉核、多核及類巨幼樣變，胞質(zhì)可見(jiàn)空泡形成，幼紅細(xì)胞可見(jiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。粒系中性粒細(xì)胞≥10%發(fā)育異常為：核分葉過(guò)少、核染色質(zhì)明顯聚集、胞質(zhì)顆粒過(guò)少?！?0%巨核細(xì)胞異常是：不分葉核、核分葉少、雙核或多核及小巨核細(xì)胞。

2.2MgA40例MgA，血涂片上的紅細(xì)胞明顯大小不均，異形紅細(xì)胞及卵圓形大紅細(xì)胞較多，多染性和噬堿性點(diǎn)彩細(xì)胞增高，出現(xiàn)Howell-Jolly′小體、Cabot′s環(huán)及有核紅細(xì)胞；中性粒細(xì)胞胞體偏大，出現(xiàn)分葉過(guò)多的中性粒細(xì)胞是MA的早期征象，分葉多著可達(dá)6～9葉以上；血片上可見(jiàn)巨大血小板。骨髓有核細(xì)胞增生程度均在活躍以上，以三系細(xì)胞均出現(xiàn)巨幼變?yōu)樘卣?。紅細(xì)胞系統(tǒng)：紅系明顯增生伴顯著巨幼樣變，各階段的巨幼紅細(xì)胞出現(xiàn)，核染色質(zhì)明顯疏松分散，胞漿比較成熟，出現(xiàn)核漿發(fā)育不平衡狀態(tài)可見(jiàn)核畸形、碎裂和多核巨幼紅細(xì)胞，核分裂象和Howell-Jolly小體易見(jiàn)。粒細(xì)胞系統(tǒng)：粒細(xì)胞系統(tǒng)可見(jiàn)巨中性晚幼粒細(xì)胞和巨中性桿狀核細(xì)胞，亦可見(jiàn)巨多葉核中性粒細(xì)胞。巨核細(xì)胞系統(tǒng)：有巨型或分葉過(guò)多現(xiàn)象，亦可有核碎裂、胞質(zhì)內(nèi)顆粒減少現(xiàn)象。

2.3MDS和MgA區(qū)別通過(guò)對(duì)MDS和MgA的形態(tài)學(xué)比較，MDS和MgA的差異在于MDS三系均可見(jiàn)病態(tài)造血上，而MgA主要體現(xiàn)在巨幼變上。

3討論

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一種源于造血干/祖細(xì)胞水平損傷的克隆性疾病，診斷要點(diǎn)是病態(tài)造血現(xiàn)象[4]，主要表現(xiàn)在外周血一系、兩系或三系細(xì)胞減少，骨髓有一系、兩系或三系病態(tài)造血，有的病情穩(wěn)定，有的最終發(fā)展為白血病，有的因血細(xì)胞減少，伴發(fā)出血、感染而死亡。MgA是由于葉酸或維生素B12缺乏，細(xì)胞DNA合成障礙而引起的大細(xì)胞性貧血。其特點(diǎn)為骨髓及周?chē)?xì)胞具有特殊的巨型改變[5]，紅細(xì)胞MCV和MCH均高于正常、骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞亦有巨幼改變。MgA與MDS二者致病機(jī)制不同，在形態(tài)上有某些相似之處，都有巨幼(樣)變，紅系增生活躍、明顯活躍，紅系都可見(jiàn)嗜多色紅細(xì)胞、嗜堿性點(diǎn)彩、卡波氏環(huán)或豪-膠小體等，兩者多數(shù)都有一系、二系或三系減少,外周血均可見(jiàn)幼紅幼粒細(xì)胞，因此給兩種診斷帶來(lái)一定困難。但仔細(xì)研究也有一定的規(guī)律可尋，兩者從形態(tài)上還是有些差別的，MDS：紅系不僅有巨幼變還有明顯的病態(tài)造血，如畸形核、多核、碎核現(xiàn)象，不僅有核老漿幼也可能有核幼漿老現(xiàn)象，粒系可見(jiàn)Pelger畸形，細(xì)胞內(nèi)顆粒異常等，巨核系可見(jiàn)微小巨核細(xì)胞等[6]。

MgA在進(jìn)行葉酸或維生素B12治療2～3 d后臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始上升。如是維生素B12缺乏，骨髓象在治療后6～8h巨幼紅細(xì)胞即明顯減少，24～48h呈正常幼紅細(xì)胞造血；如果是葉酸缺乏，骨髓內(nèi)巨幼紅細(xì)胞用藥后24h內(nèi)即有顯著變化，3～4d內(nèi)恢復(fù)正常[7]。MDS治療包括：(1)支持治療，支持治療最主要目標(biāo)為提升患者生活質(zhì)量，包括輸血、EPO、G-CSF 或 GM-CSF 和祛鐵治療；(2)免疫調(diào)節(jié)治療，常用的免疫調(diào)節(jié)藥物包括沙利度胺 (thalidomide) 和來(lái)那度胺(lenalidomide)等；(3)去甲基化藥物，常用的去甲基化藥物包括 5- 阿扎-2-脫氧胞苷(decitabine，地西他濱)和 5- 阿扎胞苷 (azacitidine，AZA)；(4)化療，預(yù)激方案為小劑量阿糖胞苷(10 mg/m2，每 12 h1 次，皮下注射，連續(xù)治療14 d)基礎(chǔ)上加用 G-CSF，并聯(lián)合阿克拉霉素或高三尖杉酯堿或去甲氧柔紅霉素；(5)allo-HSCT:allo-HSCT 是目前唯一能根治 MDS 的方法，造血干細(xì)胞來(lái)源包括同胞全相合供者、非血緣供者和單倍型相合血緣供者；(6)免疫抑制治療 (IST)，IST 即抗胸腺細(xì)胞球蛋白單藥或聯(lián)合環(huán)孢素治療。RA4例3例完全緩解，1例部分緩解；RARS2例均完全緩解；RCMD7例中1例轉(zhuǎn)化為AML，3例骨髓完全緩解，3例疾病穩(wěn)定；RAEB11例中3例轉(zhuǎn)化為AML，其余均死于骨髓衰竭并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2016-01-02)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.08.038

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)08-1107-02