李　西　范　麗　肖湘生

肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)的CT研究進(jìn)展

李西范麗*肖湘生

由于醫(yī)學(xué)成像技術(shù)的迅速發(fā)展，CT得到了廣泛普及應(yīng)用。隨著肺結(jié)節(jié)檢出率的提高，人們對(duì)肺小結(jié)節(jié)尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)也有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。相比實(shí)性結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)雖然生長緩慢，但它的惡性率卻高于實(shí)性肺結(jié)節(jié)，診斷難度大，尤其是持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)，由于缺乏特異征象，其診斷難度更高，且與早期肺癌相關(guān)性較大，故對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)的CT研究具有重要的臨床價(jià)值。就純磨玻璃結(jié)節(jié)的定義、病理特征及CT研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

肺；磨玻璃結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；CT值；診斷，鑒別

近年來隨著多層螺旋 CT（multidetector CT，MDCT）的普及以及低劑量CT（low dose CT，LDCT）在早期肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodules，GGN）的檢出率明顯提高［1-2］。而這些GGN，尤其是持續(xù)存在的單純GGN（pureGGN，pGGN）的診斷及處理成為影像診斷和臨床醫(yī)師面臨的難題。首先，在pGGN階段可供參考的影像征象較少，其良惡性、侵襲性的鑒別及判?斷均具有很大難度；其次，根據(jù)pGGN的良惡性及侵襲性不同，針對(duì)其處理的方法也大相徑庭。2013年Fleischner協(xié)會(huì)推出的GGN管理指南給出了較為詳細(xì)的處理建議［3］，但是大部分的pGGN并不會(huì)生長和進(jìn)展為臨床疾病，過度診斷及長時(shí)間的隨訪會(huì)為病人帶來沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］，如果醫(yī)生能盡早對(duì)于pGGN的性質(zhì)做出較為準(zhǔn)確的判斷，將在很大程度上減輕病人負(fù)擔(dān)，因此如何準(zhǔn)確地對(duì)pGGN的狀況做出正確的判斷至關(guān)重要。

1 GGO的定義及病理基礎(chǔ)

磨玻璃密度（ground glass opacity，GGO）的定義為在高分辨力CT（high resolution CT，HRCT）上局部肺組織呈模糊的輕度密度增高影，但是不影響其中的支氣管血管束的顯示［5］。GGO的病理基礎(chǔ)為肺泡內(nèi)氣體減少，細(xì)胞數(shù)量增多，肺泡上皮細(xì)胞增生，肺泡間隔增厚和終末氣囊內(nèi)部分液體填充，且肺泡尚未完全塌陷。磨玻璃結(jié)節(jié)根據(jù)有無實(shí)性成分可分為pGGN和伴有實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground glass nodule，mGGN）。GGN中無實(shí)性成分且GGO比例大于95%稱為pGGN，其病理基礎(chǔ)是病理組織沿肺泡壁伏壁生長，不伴肺泡結(jié)構(gòu)的破壞，肺泡含氣比較充分。按照國際肺癌研究協(xié)會(huì)

*審校者

2 pGGN的CT掃描及后處理技術(shù)

pGGN的清晰顯示對(duì)掃描及后處理技術(shù)具有較高的要求。GGN的定義已經(jīng)明確說明HRCT更有利于該病灶的顯示。盡管普通CT掃描已具有良好的分辨力，但大部分pGGN在5 mm層厚CT影像上往往顯示欠清，甚至不顯示［8］。Fleischner指南［4］中提到，在厚層CT影像上，由于容積效應(yīng)等因素的影響，容易把較小的實(shí)性結(jié)節(jié)誤認(rèn)為GGN，而在1 mm的薄層影像上被證實(shí)為實(shí)性結(jié)節(jié)。因此，為了準(zhǔn)確評(píng)估pGGN的大小、形態(tài)特點(diǎn)，推薦層厚1 mm的薄層掃描。靶掃描是一種小準(zhǔn)直和小視野相結(jié)合的掃描技術(shù)，其原理是在成像矩陣不變的前提下，縮小掃描視野使成像的體素減小，結(jié)果使空間細(xì)節(jié)分辨力增加，因此靶掃描用于顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部、鄰近結(jié)構(gòu)及其形態(tài)特征，較常規(guī)CT掃描具有明顯的優(yōu)勢，一些研究［9-10］證明了靶掃描的價(jià)值，由于靶掃描有助于顯示肺小結(jié)節(jié)細(xì)節(jié)特征，降低肺結(jié)節(jié)診斷不確定率，對(duì)于pGGN的良惡性及侵襲性的判斷具有較大價(jià)值，因此推薦使用。多項(xiàng)研究表明對(duì)影像進(jìn)行后處理重組可以改善影像質(zhì)量，幫助診斷，其作用也不可忽視［11-12］。不同重組方法其作用不盡相同，相比于濾過反投影法（filtered-back projection，F(xiàn)BP），迭代重組（iterative reconstruction，IR）技術(shù)可利用矩陣代數(shù)，通過一種數(shù)學(xué)模型選擇性地識(shí)別并去除影像噪聲，使影像噪聲減少［11］。李等［13］的研究結(jié)果表明，在輻射劑量相同的情況下，與傳統(tǒng)FBP比較，運(yùn)用IR技術(shù)可以明顯降低噪聲，從而提高影像質(zhì)量，滿足診斷要求。低劑量CT目前已廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是用于篩查及隨訪時(shí)可減少被檢人員的輻射損傷，但是當(dāng)需要對(duì)病灶進(jìn)行分析時(shí)，尤其是pGGN，由于低劑量造成噪聲增加而導(dǎo)致影像質(zhì)量下降，不利于pGGN的細(xì)節(jié)顯示，因此并不推薦使用。

3 pGGN的CT特點(diǎn)與其良惡性及侵襲性的關(guān)系

3.1pGGN的CT征象結(jié)節(jié)的CT特征對(duì)于其良惡性及侵襲性的鑒別具有一定的參考價(jià)值。CT特征包括病灶形態(tài)、邊緣、瘤肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及鄰近結(jié)構(gòu)，如圓形/類圓形、分葉、毛刺，空泡征、充氣支氣管征、胸膜凹陷征、血管集束征、血管擴(kuò)張等［14］，這些征象仍然是現(xiàn)階段影像科醫(yī)師對(duì)肺結(jié)節(jié)定性診斷的主要依據(jù)。首先回顧不同侵襲性組間對(duì)比的研究，Liu等［15］對(duì)105例病理結(jié)果明確的pGGN各種征象進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明侵襲性組和非侵襲性組之間毛刺征、支氣管擴(kuò)張的出現(xiàn)率具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，侵襲性組明顯較非侵襲性組高，而分葉、空泡征、充氣支氣管征、胸膜凹陷征、血管集束征這些征象兩組并沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一項(xiàng)研究［16］報(bào)道瘤肺界面、分葉及支氣管充氣征在侵襲性組與非侵襲性組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02，P=0.00，P=0.048）。李等［17］報(bào)道在非侵襲性和侵襲性組間僅病灶的大小、密度及實(shí)性成分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)按照良惡性分組進(jìn)行分析時(shí)，李等［17］的研究表明胸膜凹陷、形狀、毛刺、分葉、空泡及邊界清晰情況在良性組與惡性組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ichinose等［18］報(bào)道當(dāng)pGGN出現(xiàn)胸膜凹陷征時(shí)表明其具有惡性傾向，建議手術(shù)進(jìn)一步治療；Li等［19］研究發(fā)現(xiàn)pGGN趨于圓形更可能為惡性。總之，雖然由于受各種條件的制約使以上各項(xiàng)研究結(jié)果不盡相同，但當(dāng)觀察影像時(shí)仍應(yīng)重點(diǎn)留意是否存在這些征象，這些征象的存在會(huì)為定性診斷提供一定依據(jù)。然而在臨床中很多pGGN的形態(tài)學(xué)特征并不明顯，單純依靠形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行診斷具有難度，因此應(yīng)從各個(gè)角度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與pGGN侵襲性相關(guān)的因素，為診斷提供更多依據(jù)。

3.2pGGN的大小對(duì)于GGN大小的測量大多數(shù)研究采用測量結(jié)節(jié)最大層面最大長徑的方法。多項(xiàng)研究認(rèn)為，pGGN的大小與其是否為侵襲性存在一定的關(guān)系。Eguchi等［20］對(duì)101例GGN的大小進(jìn)行研究，在最大優(yōu)勢比時(shí)的臨界值為11.0 mm，敏感度與特異度分別為95.8%和46.8%；與其相似，Lee等［21］對(duì)253例病人的272個(gè)GGN研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于pGGN最大直徑＜10 mm可有助于區(qū)別浸潤前病變和浸潤性肺腺癌。Jin等［16］報(bào)道當(dāng)pGGN腫瘤最大徑超過10.5 mm時(shí)，通過ROC曲線計(jì)算其具有侵襲性的可能性為88.73%；Liu等［15］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)pGGN最大長徑超過12.5 mm時(shí)，其侵襲性的可能增大；Lee等［22］報(bào)道直徑＞15 mm的pGGN可能為I-ADC。總體來講，利用腫瘤大小作為判斷腫瘤侵襲性的指標(biāo)時(shí)，各項(xiàng)研究得出的數(shù)值雖然不盡相同，但卻相互接近，其差異可能受測量誤差、病例搜集等影響。綜上所述，若pGGN直徑＞10 mm時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮其具有侵襲性可能。Xiang等［23］對(duì)10 mm以下的結(jié)節(jié)進(jìn)行了研究，表明直徑≥6.5 mm且邊界清楚、邊緣毛糙的pGGN，為AIS或者M(jìn)IA的可能性要大于AAH。直徑＜5 mm的pGGN一般被認(rèn)為是非典型腺瘤樣增生，F(xiàn)leischner非實(shí)性肺結(jié)節(jié)處理指南給出的建議為直徑＜5 mm的pGGN不需要隨訪。Kakinuma等［24］對(duì)438例5 mm及以下的pGGN進(jìn)行了研究，隨訪過程中（隨訪時(shí)間不短于5年）10%的結(jié)節(jié)有所生長，1%的結(jié)節(jié)會(huì)變成MIA或I-ADC，其中部分結(jié)節(jié)從初次CT檢出到出現(xiàn)實(shí)性成分的平均時(shí)間為3.6年，因此建議對(duì)于5 mm及以下的pGGN首次進(jìn)行復(fù)查的時(shí)間3.5年。

3.3pGGN的CT值多項(xiàng)研究表明CT值在一定程度上能夠預(yù)測結(jié)節(jié)的良惡性。在Eguchi等［20］的報(bào)道中，AIS、MIA、I-ADC的平均CT值分別為（-649.8± 88.4）、（-625.8±88.4）、（-560.2±69.3）HU，3組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1），MIA及I-ADC組的平均CT值明顯高于AIS組，在最大優(yōu)勢比時(shí)的臨界值為-680 HU，敏感度與特異度分別為95.8%和35.1%；在Eguchi等［25］的另一項(xiàng)研究改變了分組方式，按照隨訪時(shí)是否生長將124例pGGN分為生長組和未生長組，兩組的平均CT值分別為（-602.9± 90.7）HU和（-705.7±77.7）HU，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），ROC曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)pGGN平均CT值≥-670 HU時(shí)，具有更高的生長可能，這一結(jié)論與文獻(xiàn)［20］報(bào)道的結(jié)果相似。有研究報(bào)道區(qū)分I-ADC的最佳臨界值為-472 HU，敏感度與特異度分別為75%和81%［26-27］。Lim等［28］對(duì)直徑≥10 mm且持續(xù)存在的pGGN進(jìn)行了研究，AIS（-620.4 HU± 94.9HU）與MIA（-636.4HU±59.7 HU）兩組的平均CT值并沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但I(xiàn)-ADC組（-507.2 HU± 109.1 HU）的平均CT值明顯較其他兩組高。Xiang等［23］在對(duì)≤10 mm pGGN的研究中發(fā)現(xiàn)，CT值＜-520HU時(shí)，其為AAH或者AIS的可能性更大，AAH （-586.1 HU±113.5 HU）、AIS（-581.3 HU±101.2 HU）及MIA（-532.7 HU±101.3 HU）三組的平均CT值相比較，MIA組明顯大于其他兩組。因此CT值越高，pGGN具有侵襲性的可能性也越高。但在臨床工作中，測量平均CT值時(shí)往往也會(huì)將肺紋理成分如血管及支氣管包括進(jìn)去，導(dǎo)致測量差異較大。更加科學(xué)且準(zhǔn)確的測量方法有待進(jìn)一步研究并驗(yàn)證。

4 pGGN的倍增特點(diǎn)

pGGN體積倍增時(shí)間（volume doubling time，VDT）對(duì)制訂隨訪及治療策略有重要參考作用。Chang等［29］對(duì)122例影像上顯示肺部pGGN的病人進(jìn)行了25～140個(gè)月的隨訪，只有9.8%（12/122）的pGGN出現(xiàn)增長，VDT的中位數(shù)為 769 d，其中91.7%pGGN的倍增時(shí)間＞400 d，且11例確診為腺癌和原位腺癌，可見pGGO的VDT可達(dá)2年以上。其他研究的結(jié)果與其相似，pGGN的平均VDT從769～880 d不等［30-32］。但是并不能用平均倍增時(shí)間去衡量所有的pGGN，根據(jù)pGGN向?qū)嵭越Y(jié)節(jié)演變過程，有研究表明VDT與腫瘤大小相關(guān)［33］，且不同病理類型的pGGN的VDT也不同，體積較小的如長徑＜5mm（一般視為AAH）pGGN的VDT（859 d±428.9 d）比AIS（421 d±228.4 d）或MIA（202 d±84.3 d）的VDT更長［34］。目前許多文獻(xiàn)對(duì)pGGN的倍增特點(diǎn)進(jìn)行了報(bào)道，但鮮有報(bào)道關(guān)于從非侵襲性的病變轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u性病變的大概時(shí)間，其相關(guān)內(nèi)容還有待進(jìn)一步研究。

5　小結(jié)

綜上所述，對(duì)pGGN進(jìn)行CT檢查時(shí)，應(yīng)采用1 mm薄層高分辨力CT，必要時(shí)可進(jìn)行靶掃描，使用迭代重組技術(shù)可以提高重組影像質(zhì)量。對(duì)pGGN進(jìn)行觀察時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)與其良惡性及侵襲性相關(guān)的常見指征，包括病灶形狀、邊緣、瘤肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及鄰近結(jié)構(gòu)、pGGN的CT值、腫瘤大小等，需結(jié)合這些指征綜合判斷，以利于提高診斷的準(zhǔn)確性。更多的指征有待進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)及研究。如需隨訪時(shí)，除了參照Fleischner指南［35］外，還應(yīng)結(jié)合病人自身情況以及CT影像中pGGN狀態(tài)綜合制定隨訪方案，以達(dá)到個(gè)性化及人性化的診治。

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（收稿2015-08-09）

The advances of CT research in pulmonary pure ground-glass nodules

LI Xi，F(xiàn)AN Li，XIAO Xiangsheng.
Department of Imaging Changzheng Hospital of The Second Military Medical University，Shanghai 200003，China

【Abstract】With the progress of medical imaging technology and the broad application of computed tomography（CT），better understanding of small pulmonary nodules especially of ground-glass nodule（GGN）have been made.Although GGN have relatively indolent behaviors，the incidence of malignancy and diagnosis difficulty are higher for subsolid nodules than for pulmonary solid nodules.Because of the high relation with early stage lung cancer and lack of morphological features，accurate diagnosis of persistent pure ground-glass nodules（pGGN）is still a challenge.It is essential for clinicians to know the CT features of pGGN.The purpose of this article was to review the definition，histological characteristics，high-resolution CT findings and pathologic correlation of pGGN.

Lung；Ground-glass nodules；Tomography，X-ray computed；CT number；Diagnosis，differential Int J Med Radiol，2016，39（1）：31-34

10.3874/j.issn.1674-1897.2016.01.Z3686

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院影像科，上海200003

肖湘生，E-mail：cjr.xxsh@vip.163.com

國家自然基金重點(diǎn)項(xiàng)目（81230030）；國家自然基金面上項(xiàng)目（81370035）；上海市生物醫(yī)藥處重大專項(xiàng)（13411950100）（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）、美國胸科學(xué)會(huì) （American Thoracic Society，ATS）、歐洲呼吸學(xué)會(huì) （European Respiratory Society，ERS）于2011年聯(lián)合公布的新的肺腺癌國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)［6］，pGGN的病理類型包括：非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，I-ADC）。AAH和AIS屬于非侵襲性病變。AAH是一種襯覆肺泡和呼吸性細(xì)支氣管上皮的局限性輕度至中度非典型增生；AIS為≤3 cm的局限性小腺癌，癌細(xì)胞沿肺泡壁生長，無間質(zhì)、血管及胸膜浸潤。MIA和I-ADC屬于侵襲性病變。MIA是指≤3 cm的小腺癌內(nèi)有一個(gè)或數(shù)個(gè)＜5 mm的浸潤灶；結(jié)節(jié)內(nèi)如有＞5 mm的浸潤灶，無論結(jié)節(jié)大小及浸潤灶數(shù)量多少，均可判斷此病變?yōu)镮-ADC。由于MIA及I-ADC的發(fā)展可預(yù)期為不可逆的惡性生長過程，需要盡快進(jìn)行手術(shù)切除。mGGN中實(shí)性成分出現(xiàn)的原因包括肺腺癌的浸潤、瘢痕形成、肺泡塌陷、腫瘤細(xì)胞或巨噬細(xì)胞充填以及肺泡出血［7］。一般來說，磨玻璃密度至實(shí)性密度之間的變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)逐漸演變的過程，所以在臨床及研究工作中無論是密度較高的pGGN還是密度較低的mGGN兩者間往往難以明確界定，現(xiàn)定義并沒有給出分辨兩者的明確界限，僅有少量文獻(xiàn)將縱隔窗能否顯示作為分辨實(shí)性密度的標(biāo)準(zhǔn)，但此方法合理性仍有待驗(yàn)證，因此有待更科學(xué)的定義。