楊文彥　馬銅生　支　楠

體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)放療對(duì)Ⅱb～Ⅲb期子宮頸殘端癌的療效

楊文彥馬銅生支楠

目的探討體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)放療對(duì)Ⅱb～Ⅲb期子宮頸殘端癌的治療效果。方法選取2008年1月—2013年10月收治的50例Ⅱb～Ⅲb期子宮頸殘端癌病人，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各25例。對(duì)照組采用體外常規(guī)放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)治療，研究組采用體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)放療。觀察兩組病人術(shù)后近期療效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的相關(guān)指標(biāo)，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，Log-rank法比較生存時(shí)間。結(jié)果兩組間治療有效率、1年內(nèi)復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組平均復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），Ⅰ～Ⅱ級(jí)急性直腸反應(yīng)、Ⅰ級(jí)急性膀胱反應(yīng)和Ⅱ級(jí)晚期膀胱反應(yīng)的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組復(fù)發(fā)生存曲線(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.393，P=0.020）。結(jié)論體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)放療與體外常規(guī)放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)治療相比，對(duì)Ⅱb～Ⅲb期子宮頸殘端癌療效無(wú)明顯差異，但其并發(fā)癥減少，短期復(fù)發(fā)率低，生存率較高，仍具有較大優(yōu)勢(shì)。

體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療；近距離腔內(nèi)放療；子宮頸殘端癌；療效

【Key words】Three-dimensional conformal intensity modulated radiotherapy；Brachytherapy；Stump carcinoma of the cervix；Efficacy Int J Med Radiol，2016，39（1）：6-9

子宮頸殘端癌是指行子宮全切術(shù)后，病人殘留的宮頸處再發(fā)的癌癥，是宮頸癌的一個(gè)特殊類(lèi)型，可分為真性和隱性?xún)煞N類(lèi)型，在臨床上較為少見(jiàn)，但因其結(jié)構(gòu)特殊，放療時(shí)常因內(nèi)部劑量不足而進(jìn)行外部補(bǔ)充照射，導(dǎo)致治療并發(fā)癥多發(fā)，如直腸炎、膀胱炎、下肢淋巴水腫、尿道和直腸瘺、直腸狹窄、膀胱功能障礙等［1］，嚴(yán)重影響了病人的治療效果和生活質(zhì)量。宮頸殘端癌的分期同一般宮頸癌，Ⅰa期診斷需鏡下才可確定，Ⅱa期病變雖超出宮頸但無(wú)明

1　資料與方法

1.1一般資料研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核，所有病人均簽署知情同意書(shū)。對(duì)2008年1月—2013年10月于陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院治療的50例Ⅱb～Ⅲb期子宮頸殘端癌病人進(jìn)行研究，年齡40～72歲，平均（53.1±10.2）歲。所有病人均有異常陰道排液及接觸性出血等臨床表現(xiàn)；排除既往其他盆腔惡性腫瘤病史、精神病史、無(wú)法有效配合治療的病人。病人隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各25例。研究組病人年齡40～72歲，本次發(fā)病距末次手術(shù)的時(shí)間為2～444個(gè)月；對(duì)照組病人年齡41～71歲，本次發(fā)病距末次手術(shù)的時(shí)間為3～440個(gè)月。兩組病人的年齡、本次發(fā)病距末次手術(shù)時(shí)間、臨床分期及病理類(lèi)型之間均無(wú)差異（P＞0.05）（表1）。

表1　兩組病人的臨床資料比較±s

表1　兩組病人的臨床資料比較±s

Ⅱb期Ⅲb期鱗癌 腺癌研究組　25 53.5±10.3　23　2　21　4　68.3±10.5對(duì)照組　25 52.6±10.1　20　5　22　3　67.4±10.2 t或χ2　2.010　0.664　0.000　2.011 P 0.756　0.415　1.000　0.759組別　n　年齡（歲）臨床分期　病理類(lèi)型 本次發(fā)病距末次手術(shù)時(shí)間（月）

1.2治療方法對(duì)照組病人采用體外常規(guī)放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)治療，研究組病人采用體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)放療。

1.2.1體外常規(guī)放療對(duì)照組采用加速器6MV X線(xiàn)照射病人盆腔前后對(duì)稱(chēng)野，共45.0～50.4 Gy，分割為25～28次，每周5次，每次1.8～2.0 Gy。在進(jìn)行30.0 Gy的體外全盆腔放療后將中下野4×（6～8）cm遮擋起來(lái)，以對(duì)膀胱直腸進(jìn)行有效的保護(hù)。

1.2.2體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療研究組病人取仰臥位，雙手互握肘關(guān)節(jié)置于頭頂，自然并攏雙腿，用體模固定。CT模擬機(jī)增強(qiáng)掃描定位，掃描范圍為橫膈到坐骨結(jié)節(jié)下緣1 cm，層厚5 mm。確定實(shí)體腫瘤靶體積（gross tumor volume，GTV）和臨床靶體積（cli nical target volume，CTV），根據(jù)臨床及影像表現(xiàn)判斷GTV范圍，包括殘存子宮頸腫瘤、腫大淋巴結(jié)等；CTV包括GTV、盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)域、下界距陰道受累病變下緣2 cm等。以CTV為中心，放療范圍包括左外10 mm、右外10 mm、后外10 mm、頭外5 mm、腳外5 mm、前外5 mm以形成計(jì)劃靶體積（planning target volume，PTV），另外，在CTV上2 cm、下2 cm間全部層面中勾畫(huà)腫瘤周?chē)奈＜捌鞴伲顾?、小腸、直腸、骨盆等。用直線(xiàn)加速器6MV X線(xiàn)對(duì)5～9野等中心子野優(yōu)化照射，運(yùn)用Pinnacle3V9.0計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，使95%PTV在45.0～50.4 Gy之間，分割為25～28次，每周5次，每次1.8～2.0 Gy。如果病人的局部腫瘤直徑在5 cm以上，且無(wú)法將施源器有效放置在宮腔管到達(dá)殘存子宮頸管頂端，則對(duì)其進(jìn)行腫瘤局部序貫加量治療；如果病人合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則給予其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域同步加量治療，使95%PTV在55.0～65.0 Gy之間，分割為25～28次，每周5次，每次2.2～2.3 Gy。在處方劑量±5%范圍內(nèi)有效控制靶區(qū)最大和最小值，同時(shí)有效限定危及器官劑量體積。

1.2.3近距離腔內(nèi)放療依據(jù)陰道受侵范圍等局部腫瘤情況，運(yùn)用不同類(lèi)型的施源器對(duì)兩組病人進(jìn)行近距離腔內(nèi)放療，每周1次。如果殘存子宮頸管的深度≥2.5 cm，則運(yùn)用宮腔管進(jìn)行2～5 cm的布源，處方劑量的參考點(diǎn)設(shè)置為A點(diǎn)；如果殘存子宮管的深度在2.5 cm以下，或腫瘤形狀不規(guī)則，則用針形施源器插植殘端腫瘤，將放射源旁1 cm或2 cm處作為處方參考點(diǎn)，將腫瘤基底劑量計(jì)算出來(lái)。對(duì)照組病人的子宮頸殘端癌A點(diǎn)、陰道腫瘤基底處累計(jì)總劑量為80.0～85.0 Gy，膀胱和直腸參考點(diǎn)為70%處方劑量以下；對(duì)于研究組病人來(lái)說(shuō)，近距離放療權(quán)重相對(duì)減少1%～10%。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟 （UICC）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組病人的近期療效評(píng)定，如果治療后病人的原發(fā)及所有轉(zhuǎn)移灶均完全消失，并至少維持4周，則評(píng)定為完全緩解（complete response，CR）；如果治療后病人的腫瘤病灶最大徑和最小徑之積縮小50%以上，并至少維持4周，則評(píng)定為部分緩解（partial response，PR）；如果治療后病人腫瘤病灶的最大徑和最小徑之積縮小了25%～50%，且沒(méi)有出現(xiàn)新病灶，則評(píng)定為好轉(zhuǎn)（minor response，MR）；如果治療后病人的腫瘤病灶最大徑和最小徑之積縮小或增大25%以下，沒(méi)有出現(xiàn)新病灶，則評(píng)定為穩(wěn)定（stable disease，SD）；如果治療后病人的腫瘤病灶最大徑和最小徑之積增大25%以上，或出現(xiàn)新病灶，則評(píng)定為病變進(jìn)展（progressive disease，PD）。治療的有效率（response rate，RR）為CR+PR。

1.4觀察指標(biāo)依據(jù)1988年歐洲癌癥研究中心和美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組（EORTC/RTOG）放射反應(yīng)的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組病人的放療并發(fā)癥進(jìn)行有效評(píng)定。早期（急性）反應(yīng)即開(kāi)始放療日起3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的放射性反應(yīng)，包括①直腸反應(yīng)：Ⅰ級(jí)（直腸不適），Ⅱ級(jí)（黏液分泌增多，直腸疼痛需止痛藥，腹瀉），Ⅲ級(jí) （血性黏液分泌需用防護(hù)墊、需營(yíng)養(yǎng)支持的腹瀉），Ⅳ級(jí)（急性亞急性梗阻、出血增多需輸血、里急后重）；②膀胱反應(yīng)：Ⅰ級(jí)（尿頻、尿急、排尿困難，但無(wú)需用藥），Ⅱ級(jí)（膀胱痙攣、排尿需使用局部麻醉劑），Ⅲ級(jí)（Ⅱ級(jí)癥狀加重、肉眼血尿伴血塊），Ⅳ級(jí)（急性膀胱梗阻、血尿需輸血）。晚期反應(yīng)為開(kāi)始放療日起3個(gè)月后發(fā)生的放射性反應(yīng)，包括①直腸反應(yīng)：Ⅰ級(jí)（輕度腹瀉，黏液分泌增多或出血），Ⅱ級(jí)（中度腹瀉，多量黏液或間斷出血），Ⅲ級(jí)（出血或梗阻，需手術(shù)），Ⅳ級(jí)（穿孔、壞死、瘺）；②膀胱反應(yīng)：Ⅰ級(jí)（輕度膀胱刺激、尿頻、鏡下血尿），Ⅱ級(jí)（中度尿頻、間斷性肉眼血尿），Ⅲ級(jí)（重度尿頻和排尿困難、頻繁血尿、膀胱容量減少），Ⅳ級(jí)（重度膀胱炎、壞死、痙攣）。分別在術(shù)后每個(gè)月行婦科檢查監(jiān)測(cè)腫物是否復(fù)發(fā)，隨訪(fǎng)時(shí)間1年。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（率）/［例（%）］表示，生存資料采用生存數(shù)據(jù)表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行比較，采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比較。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，生存時(shí)間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組病人的近期療效比較兩組病人治療后的CR、PR、MR、SD、PD及RR均無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組病人的近期療效比較　例（%）

2.2兩組病人的復(fù)發(fā)情況比較放射治療后進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)，分別在術(shù)后每個(gè)月行婦科檢查監(jiān)測(cè)腫物是否復(fù)發(fā)。1年內(nèi)研究組共有6例（24%）復(fù)發(fā)，19例（76%）無(wú)瘤生存；對(duì)照組共有11例（44%）復(fù)發(fā)，14例（56%）無(wú)瘤生存。兩組病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.205，P=0.087）。兩組病人1年內(nèi)均無(wú)死亡。且研究組的平均復(fù)發(fā)時(shí)間（11.0± 0.5個(gè)月）高于對(duì)照組（8.5±0.5個(gè)月），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.253，P＜0.05）。

2.3復(fù)發(fā)生存分析比較研究組與對(duì)照組病人在隨訪(fǎng)1年內(nèi)的復(fù)發(fā)生存曲線(xiàn)的比較如圖1所示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.393，P=0.020）。研究組生存曲線(xiàn)較高、下降比較緩慢；對(duì)照組生存曲線(xiàn)較低、下降快。表明研究組較對(duì)照組1年內(nèi)的腫物復(fù)發(fā)率低，生存率高。

圖1　兩組病人的復(fù)發(fā)生存曲線(xiàn)

2.4兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組病人的近期并發(fā)癥（Ⅰ～Ⅱ級(jí)急性直腸反應(yīng)、Ⅰ級(jí)急性膀胱反應(yīng)）和Ⅱ級(jí)晚期膀胱反應(yīng)的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），而Ⅰ～Ⅲ級(jí)晚期直腸反應(yīng)的發(fā)生率與對(duì)照組相比的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3　兩組病人的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較　例（%）

3　討論

子宮頸殘端癌的臨床表現(xiàn)以陰道流血為主，病理類(lèi)型以鱗癌多見(jiàn)，其病因、病理類(lèi)型、診斷及治療原則等均符合子宮頸癌的相關(guān)原則，但由于子宮頸殘端的解剖學(xué)特點(diǎn)較為特殊，因此子宮頸殘端癌的治療及預(yù)后和子宮頸癌比較，其間仍有很大差別［2］。盧等［3］指出，早期巨塊型宮頸殘端癌術(shù)前行同步放化療可使宮頸殘端癌腫瘤體積縮小，提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中播散，有助于減少?gòu)?fù)發(fā)，改善預(yù)后。Gadducci等［4］和Minig等［5］都認(rèn)為宮頸癌Ⅱb前期行術(shù)前新型輔助放療可以提高根治性宮頸癌切除術(shù)的有效性，減少殘端癌的發(fā)生。如果子宮頸癌處于Ⅱb～Ⅳa期，那么常規(guī)放療聯(lián)合同步化療是現(xiàn)階段臨床公認(rèn)的治療模式；但如果是子宮頸殘端癌，其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)在一定程度上限制了腔內(nèi)放射源的放置，導(dǎo)致腔內(nèi)照射劑量往往不足，將造成局部復(fù)發(fā)的可能性升高。若提高腔內(nèi)照射劑量，生存率或可達(dá)一般宮頸癌的水平，但因子宮體切除，頸管縮短，直腸、膀胱與陰道殘端直接黏連，極大地增加了直腸及膀胱放射損傷概率，使放療并發(fā)癥（放射性直腸炎和膀胱炎）的發(fā)生率顯著提高［6］。

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，三維適形調(diào)強(qiáng)體外放療得到了有效的應(yīng)用，由于其能夠促進(jìn)靶區(qū)劑量的有效提升，正常組織耐受劑量的極大降低，從而促進(jìn)局部控制率的提高和并發(fā)癥發(fā)生率的顯著降低，因此在臨床得以廣泛應(yīng)用。胡等［8］探討三維適形放射治療子宮頸殘端癌的臨床療效，并與后裝腔內(nèi)照射治療進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者治療子宮頸殘端癌的總有效率達(dá)到92.3%（12/13），與后裝腔內(nèi)照射的療效相似，但顯著減少了放射性直腸及膀胱近期放射反應(yīng)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。徐等［8］對(duì)41例宮頸殘端癌病人行三維適形與常規(guī)放射治療的臨床療效觀察也得出近似的結(jié)果：三維適形組與常規(guī)治療組病人完成治療后CR、PR和RR等指標(biāo)均無(wú)明顯差異（P＞0.05），但有近期并發(fā)癥出現(xiàn)的常規(guī)治療組為17例，而三維適形組僅為6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，兩組病人完成治療后，其近期療效相關(guān)指標(biāo)（CR、PR、RR、SD、PD及MR）均無(wú)差異（P＞0.05）；體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)放療組病人的近期并發(fā)癥和Ⅱ級(jí)晚期膀胱反應(yīng)的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），這也與之前的研究結(jié)果類(lèi)似；而根治性子宮癌放療所致的晚期直腸反應(yīng)多發(fā)于6～24個(gè)月，但本研究隨訪(fǎng)期限較短（1年隨訪(fǎng)時(shí)間），尚不能較好地反映直腸晚期反應(yīng)的發(fā)生情況，這有可能是本研究中晚期直腸反應(yīng)的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異的原因（P＞0.05），長(zhǎng)期結(jié)果仍需進(jìn)一步跟蹤隨訪(fǎng)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，三維適形組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率與常規(guī)組雖無(wú)明顯差異 （P＞0.05），但是前者平均復(fù)發(fā)時(shí)間和中位復(fù)發(fā)時(shí)間高于后者（P＜0.05），這與安等［9］對(duì)Ⅱb～Ⅲb期子宮頸殘端癌放療研究中的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果相似。

綜上所述，體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)放療與常規(guī)放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)放療相比，兩組在治療效果、腫瘤復(fù)發(fā)、無(wú)瘤生存率方面并無(wú)顯著差異，但三維適形調(diào)強(qiáng)放療在延遲腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間、降低放療所致的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率等方面仍具有一定優(yōu)勢(shì)。鑒于本研究存在的局限性，兩種放療方式的遠(yuǎn)期治療效果有待更進(jìn)一步的研究，以利于體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)放療更好地在臨床推廣。

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Efficacy of three-dimensional conformal intensity modulated radiotherapy combined with brachytherapy in patients withⅡb～Ⅲb cervical stump carcinoma

YANG Wenyan，MA Tongsheng，ZHI Nan.Oncology Department of Tongchuan Mining Bureau Central Hospital，Tongchuan 727000，China

ObjectiveTo investigate the effect of three-dimensional conformal intensity modulated radiotherapy combined with brachytherapy in the treatment ofⅡb～Ⅲb cervical stump carcinoma.MethodsFifty patients with cervical stumpⅡb～Ⅲb cancer who were treated in our hospital from January 2008 to October 2013 were randomly selected，thepatients were divided into treatment group（25 cases）and control group（25 cases）.The controls received conventional radiotherapy combined with a close group of endovascular treatment，while the treatment group was given three-dimensional conformal intensity modulated radiotherapy combined with brachytherapy.The indexes of recent effects and long-term complications after surgery in two groups were observed.The survival times of the two groups were compared with Kaplan-Meier and Log-rank test.ResultsThe total clinical efficiency and tumor recurrence rate of the treatment group and control group did not significantly differ（P＞0.05）.The median recurrence time of the treatment group were significantly higher than that of control group（P＜0.05）.The incidences of I-II grade acute rectal reaction，I grade acute bladder reaction of short-term complications，andII grade advanced bladder reactions of long-term complications were significantly lower than that of control group（P＜0.05）.The survival curve of recurrence were statistically different（χ2=5.393，P=0.020）between the two groups. ConclusionThe three-dimensional conformal intensity modulated radiotherapy combined with brachytherapy do not significantly improve the efficacy（P＞0.05）in the treatment ofⅡb～Ⅲb cervical stump carcinoma，but the less complications and lower tumor recurrence rate make survival rate higher.

10.3874/j.issn.1674-1897.2016.01.L3136

陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院腫瘤科，銅川 727000顯的宮旁浸潤(rùn)，Ⅰa～Ⅱa期的早期宮頸殘端癌病人多采用手術(shù)治療，可有效防止并發(fā)癥。而Ⅱb～Ⅲb期，病變已達(dá)盆壁或已有直腸黏膜和膀胱浸潤(rùn)，治療則以放療為主。為提高放療對(duì)子宮頸殘端癌的治療效果，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)我院收治的50例Ⅱb～Ⅲb期子宮頸殘端癌病人的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)放療治療Ⅱb～Ⅲb期子宮頸殘端癌的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。