宋金玉　紀(jì)盛章　高　曉　陳勝利

臨床探究與評(píng)析

顱內(nèi)粒細(xì)胞肉瘤診斷并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋金玉紀(jì)盛章高曉陳勝利

目的探討粒細(xì)胞肉瘤的臨床、病理及影像特點(diǎn)，以提高對(duì)粒細(xì)胞肉瘤的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析1例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的顱內(nèi)粒細(xì)胞肉瘤病人的臨床、影像及病理資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果MRI上左側(cè)中顱窩可見一等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)腫物，邊界清晰。T2WI上病灶周邊較中心信號(hào)略高，冠狀面示腫物以寬基地與顱底相連，鄰近顱底骨質(zhì)局部信號(hào)略顯增高，相鄰腦皮質(zhì)向腦內(nèi)推移，腦溝變淺，并可見小片狀長(zhǎng)T2水腫信號(hào)，同側(cè)中耳乳突腔內(nèi)可見蜂窩狀長(zhǎng)T2信號(hào)。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列上腫物呈稍高信號(hào)。DWI上明顯擴(kuò)散受限。ADC圖上信號(hào)明顯減低。增強(qiáng)后，腫物明顯強(qiáng)化，且周邊較中心強(qiáng)化略明顯，矢狀面及冠狀面腫物基底部鄰近硬膜可見“腦膜尾征”。結(jié)論粒細(xì)胞肉瘤的影像表現(xiàn)存在一定的特點(diǎn)，但不能作為診斷的特異性標(biāo)志，最終診斷需要結(jié)合臨床白血病病史及病理組織學(xué)檢查。

粒細(xì)胞肉瘤；腦膜尾征；磁共振成像；髓系過氧化物酶

粒細(xì)胞肉瘤（granulocyticsarcoma，GS），又稱髓樣肉瘤（myeloidsarcoma）、骨髓外髓樣瘤（extramedullary myeloid tumor，EMT），是由原始或幼稚的髓系細(xì)胞在骨髓以外的器官和組織中浸潤(rùn)形成的腫瘤性團(tuán)塊。GS暴露于空氣后腫瘤切面會(huì)因細(xì)胞中存在的髓系過氧化物酶（myeloid peroxidase，MPO）變?yōu)榫G色，故又名綠色瘤（chloroma）。本病幾乎可發(fā)生在身體的任何部位，最常累及的部位為顱內(nèi)、骨質(zhì)、軟組織、淋巴結(jié)和皮膚等。本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合本例顱內(nèi)粒細(xì)胞肉瘤的臨床、病理特點(diǎn)及影像特征，對(duì)其診斷要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以進(jìn)一步提高對(duì)粒細(xì)胞肉瘤的認(rèn)識(shí)。

1　病例資料

病人女，28歲，入院前7天無明顯誘因突然出

2　影像表現(xiàn)

橫斷面MRI可見左側(cè)中顱窩一等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)腫物（圖1 A），邊界清晰，大小約4.2 cm×3.1 cm× 2.5 cm；T2WI上病灶周邊較中心信號(hào)略高 （圖1B）。冠狀面示腫物以寬基底與顱底相連，鄰近顱底骨質(zhì)局部信號(hào)略顯增高，相鄰腦皮質(zhì)向腦內(nèi)推移 （圖1C），腦溝變淺，并可見片狀長(zhǎng)T2水腫信號(hào)，同側(cè)中耳乳突腔內(nèi)可見蜂窩狀長(zhǎng)T2信號(hào)。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列上腫物呈稍高信號(hào)（圖1D）；DWI上呈明顯擴(kuò)散受限（圖1E）；ADC圖可見信號(hào)明顯減低（圖1 F）。增強(qiáng)后，腫物明顯較均勻強(qiáng)化，且周邊較中心強(qiáng)化略顯明顯，矢狀面及冠狀面腫物基底部鄰近硬膜可見“腦膜尾征”（圖2）。

3　病理表現(xiàn)

鏡下可見形態(tài)單一、未分化的圓形及異形細(xì)胞彌漫分布，體積中等偏大，胞質(zhì)少，核不規(guī)則，核分裂象可見，視野中可見散在淋巴結(jié)細(xì)胞，提示粒細(xì)胞肉瘤（圖3A）。免疫組化：Ki-67顯示細(xì)胞增生活躍（圖3B）。

4　討論

4.1臨床特點(diǎn)GS是由原始或幼稚的髓系細(xì)胞在骨髓以外的器官和組織中浸潤(rùn)形成的腫瘤性團(tuán)塊［1］。由于組成GS的瘤細(xì)胞中除了粒系外，還包括紅系、巨核系等，2001年WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤分類中將GS命名為髓樣細(xì)胞肉瘤。包括孤立性GS（非白血病性GS）和白血病性GS，前者多以孤立腫塊存在，臨床及影像表現(xiàn)無明顯特異性，診斷存在一定的困難；后者可伴發(fā)或繼發(fā)于AML、骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）及急性淋巴細(xì)胞白血病 （ancute lymphocytic leukemia，ALL）等［2］。發(fā)生部位幾乎涉及人體所有解剖學(xué)部位。GS在臨床工作中較少見，其臨床表現(xiàn)多樣化，取決于其發(fā)生的部位及瘤塊的大小。GS可發(fā)生于各年齡組，但好發(fā)于兒童和青壯年，無性別差異［3］。白血病性GS發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞向特殊組織歸巢受很多趨化因子受體和黏附分子控制有關(guān)。

圖1　左側(cè)中顱窩腫物MRI

圖2　左側(cè)中顱窩腫物增強(qiáng)MRI

圖3　病理及組織學(xué)表現(xiàn)。A HE×400，B免疫組化Ki-67染色陽(yáng)性（黑箭）

4.2病理與免疫組化鏡下腫瘤細(xì)胞呈形態(tài)單一、未分化的圓形及異形細(xì)胞，彌漫分布，體積中等偏大，胞質(zhì)少，核不規(guī)則，核分裂象可見，核染色質(zhì)細(xì)小。免疫組化中，CD43、溶菌酶（lysozyme）、MPO對(duì)GS診斷具有高度敏感性和特異性，但MPO的陽(yáng)性率依髓系細(xì)胞的分化程度而異，88%的GS表達(dá)MPO［4-5］。本例病人未做特異性免疫組化標(biāo)記，通過鏡下細(xì)胞特點(diǎn)結(jié)合臨床病史，考慮該診斷。在治療隨訪過程中，左側(cè)中顱窩腫物大小隨白血病病情變化發(fā)生改變。

4.3粒細(xì)胞肉瘤影像特點(diǎn)較多文獻(xiàn)［6-8］報(bào)道了發(fā)生于成人不同部位的GS的影像表現(xiàn)，認(rèn)為發(fā)生于顱內(nèi)的GS在CT上表現(xiàn)為等或稍高密度，多呈結(jié)節(jié)樣或彌漫性生長(zhǎng)，邊界尚清，鄰近顱骨呈毛刷狀、日光狀、篩孔樣的骨質(zhì)密度減低區(qū)。還有研究［9］表明MRI對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)GS診斷價(jià)值較高。由于本例病人未做頭部CT檢查，故從其MRI表現(xiàn)上進(jìn)行分析。MRI平掃呈等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，T2WI及FLAIR病灶周邊信號(hào)略高于中央信號(hào)病灶，DWI序列擴(kuò)散受限，ADC圖上呈現(xiàn)顯著低信號(hào)。增強(qiáng)后多明顯均勻強(qiáng)化，本病發(fā)生在顱內(nèi)腦外，鄰近硬膜形成“腦膜尾征”，這與Yamamoto等［10］的報(bào)道基本一致，其發(fā)生機(jī)制可能是白血病細(xì)胞侵犯硬腦膜所致。薛等［11］在MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)中提出GS呈“速升緩降型”的時(shí)間-信號(hào)曲線特點(diǎn)，白血病性GS多有鄰近骨髓或全身骨髓異常，MRI上可見到骨髓信號(hào)增高。

4.4鑒別診斷本病例主要與顱內(nèi)外伴隨“腦膜尾征”的疾病相鑒別：①良、惡性腦膜瘤。良性腦膜瘤CT平掃病灶內(nèi)多伴有不同形態(tài)鈣化，DWI顯示病變多為等信號(hào)或稍高信號(hào)，ADC圖上腫瘤實(shí)質(zhì)信號(hào)無明顯減低。惡性腦膜瘤增強(qiáng)腫瘤邊緣指狀突出或出現(xiàn)偽足，“腦膜尾征”更厚或更粗，毛糙不平。②顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。主要與腦膜轉(zhuǎn)移瘤相鑒別，多發(fā)生于中老年，有原發(fā)腫瘤的病史，腫瘤信號(hào)多樣，侵犯腦膜時(shí)多與腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤同時(shí)存在，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。③顱內(nèi)血管外皮瘤。多呈分葉狀，壞死、囊變多見，并可見血管流空信號(hào)，部分以窄基底與硬膜相連，DWI表現(xiàn)為低信號(hào)或等偏低混雜信號(hào)，強(qiáng)化程度及強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間均超過腦膜瘤。④膠質(zhì)瘤侵犯腦膜。病變信號(hào)強(qiáng)度明顯不均勻，多見囊變、出血，占位效應(yīng)及水腫明顯，邊緣凹凸不整，相鄰腦皮質(zhì)向外推移。增強(qiáng)檢查為不均勻的明顯強(qiáng)化，灌注曲線為“速升速降”型。

熟悉粒細(xì)胞肉瘤的影像表現(xiàn)特點(diǎn)，可以提高其檢出率，但不能作為診斷的特異性標(biāo)志，最終診斷需要結(jié)合臨床白血病病史及病理組織學(xué)檢查。

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（收稿2015-12-25）

專家點(diǎn)評(píng)（紀(jì)盛章）：通過該病例談一下影像診斷的原則和思維方式問題。影像診斷的原則是以影像所見為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床綜合分析。這就要求影像科醫(yī)師必須具備3方面能力：①敏銳地發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識(shí)影像征象，并根據(jù)病理解剖和病理生理的理論解釋影像征象的成因，或通過影像征象及其變化揭示疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，這是影像科醫(yī)師的基本功。以本例病人為例，左側(cè)中顱窩病灶腦皮質(zhì)向腦內(nèi)推移，邊界清晰，以寬基地與顱底相連，顱骨無明顯的結(jié)構(gòu)破壞，據(jù)此可定位顱內(nèi)腦外病變，以腦膜起源腫瘤為常見。等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，較均勻強(qiáng)化，應(yīng)首先考慮腦膜瘤，無血管流空及粗大的強(qiáng)化血管則排除血管外皮瘤；然而，仔細(xì)分析DWI序列發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散明顯受限，ADC圖上信號(hào)明顯減低，這時(shí)用腦膜瘤的病理變化難以解釋，這就需要結(jié)合臨床斟酌。②密切結(jié)合臨床是影像診斷必不可少的環(huán)節(jié)。若病灶極具特異性影像征象，則可以明確診斷。否則，不熟悉疾病的病因、病理和臨床，不了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，是無法準(zhǔn)確診斷的。臨床知識(shí)越豐富則影像診斷思路越寬，誤、漏診的風(fēng)險(xiǎn)越小。例如本例影像發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散障礙，應(yīng)想到腫瘤細(xì)胞密集、組織分化差的可能。該例為年輕的白血病病人，如果影像醫(yī)師具備白血病可發(fā)生髓外浸潤(rùn)形成粒細(xì)胞肉瘤的知識(shí)，則應(yīng)考慮到本病之可能。該例治療隨訪過程中，左側(cè)中顱窩腫物大小隨白血病病情變化發(fā)生改變，從而進(jìn)一步支持診斷；否則不可能考慮到此病。文獻(xiàn)報(bào)告中術(shù)前影像考慮此病者均為白血病性粒細(xì)胞肉瘤，有明確白血病病史，而孤立性粒細(xì)胞肉瘤無一例被術(shù)前診斷。③在上述基礎(chǔ)上，把一個(gè)病例作為一個(gè)有機(jī)整體，甄別各種影像征象和臨床信息的不同論證強(qiáng)度，縝密的綜合分析，去粗取精，去偽存真，在此基礎(chǔ)上的診斷往往可最大程度地反映疾病的本質(zhì)。當(dāng)然，今天的影像診斷主要還是概率診斷，對(duì)罕、少見病例認(rèn)識(shí)上的積累，對(duì)于拓寬診斷思路，以期認(rèn)知的升華是有益的。

Diagnosis of granulocytic sarcoma in intracranial attached literature review

SONG Jinyu，JI Shengzhang，GAOXiao，CHEN Shengli.Department of Radiology，Tianjin Fourth Centre Hospital，Tianjin 300140，China

ObjebtiveTo discuss the clinical，pathological and radiological characteristics of granulocyte sarcoma，and improve the diagnosis efficiency of granulocyte sarcoma.MethodThe clinical，imaging and pathological data of one case intracranial granulocyte sarcoma patient who was confirmed by pathologywere retrospectively analyzed，and the relevant literatures were reviewed.ResultMRI showed in the left middle cranial fossa there is one mass who showedisosignal on T1WI and slightly high signal on T2WI with defined border.The signal of lesions edge is slightly higher than its center on T2WI sequences.On T2WI coronary，the mass connected to the base of skull with broader base.Near the skull bone local signal slightly increased，the surrounding brain parenchyma was compressed and displaced.The sulci becomes shallow，high signal which is lamellaron T2WI can be seen，in the ipsilateral mastoid of the middle ear，high signal which is honeycomb on T2WI can be seen.Mass showed slightly higher signal on the FLAIR sequence.DWI sequence showed the dispersion is limited obviously.On ADC figure，signal reduced obviously.In the enhanced scanning，the tumor was enhanced significantly，and the enhanced degree of the lesions edgeis more obvious than its center.On sagittal and coronary，the“meningeal tail”can be seen in the base of the mass which is adjacent with the dura mater.ConclusionThe imaging findings of granulocyte sarcoma has certain characteristics，but not as a diagnostic specificity，the final diagnosis depends on the clinical history of leukemia and histologic examination.

Granulocyte sarcoma；Dural tail sign；Magnetic resonance imaging；Myeloid peroxidase Int J Med Radiol，2016，39（1）：61-64

10.3874/j.issn.1674-1897.2016.01.L4062

天津市第四中心醫(yī)院放射科，天津300140

紀(jì)盛章，E-mail：jsz0549@163.com現(xiàn)失認(rèn)、失讀、計(jì)算力下降，10 min之后癥狀可緩解，每日發(fā)作4～5次。既往有急性非淋巴細(xì)胞白血病M2型病史8年，糖尿病病史2年。1年前突發(fā)左耳耳聾，外院顳骨CT診斷為“中耳乳突炎”，對(duì)癥治療癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2010年因白血病曾輸過血，無輸血不良反應(yīng)。對(duì)青霉素過敏，否認(rèn)其他食物、藥物過敏史。否認(rèn)外傷、手術(shù)史。查體：左側(cè)額紋變淺，雙眼閉合有力，左側(cè)鼻唇溝稍淺，口角向右歪斜，伸舌偏右；雙耳聽力測(cè)試正常。骨髓穿刺：骨髓增生活躍，粒系占64.5%，紅系占24.5%，巨核不少，考慮急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）M2b型，融合基因AML/ETO 0.61%。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白12.3%，血糖18.43 mmol/L，余項(xiàng)正常。