紀(jì)留娟 錢志平 王介非

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·綜 述·

肝硬化急性腎損傷早期診斷的研究進(jìn)展

紀(jì)留娟 錢志平 王介非

急性腎功能衰竭(ARF)多發(fā)生于重癥患者，同時(shí)也是嚴(yán)重肝病尤其是終末期肝病較為常見的、病死率較高的并發(fā)癥。西班牙學(xué)者Arroyo[1]于1996年提出了肝硬化患者急性腎衰竭的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過近10年的臨床實(shí)踐，急性腎衰竭的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷修改，直至2005年AKI網(wǎng)絡(luò)工作組(AKIN)提出急性腎損傷(AKI)的定義并沿用至今。AKI主要表現(xiàn)為腎功能的快速下降及代謝廢物的蓄積。研究表明住院肝硬化患者并發(fā)急性腎損傷的概率約為20%[2]，多為腎前性腎損傷，其次為急性腎小管壞死、肝腎綜合征和腎后性損傷。AKI顯著增加肝硬化患者病死率，早期診斷并及時(shí)干預(yù)對(duì)降低病死率、改善預(yù)后極為重要。本文就肝硬化患者AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變及AKI新型標(biāo)志物的應(yīng)用進(jìn)展作如下綜述。

一、肝硬化AKI的臨床診斷

肝硬化患者腎功能衰竭的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：Scr急性升高，超過了基線值的50%，并且達(dá)到133 μmol/L。應(yīng)用固定的Scr臨界值作為診斷肝硬化失代償期患者腎功能衰竭的依據(jù)已經(jīng)引起爭(zhēng)議，因?yàn)镾cr易受到年齡、性別、種族、肌群及營養(yǎng)等多種因素影響，肝硬化患者Scr的影響因素還包括：(1)肝硬化患者常存在肌肉萎縮，肌肉中的肌酸來源減少，導(dǎo)致Scr的生成減少；(2)腎小管分泌肌酐增加；(3)Scr檢測(cè)方法受膽紅素升高的影響；(4)肝硬化患者容量分布增加，可能稀釋Scr[3]。研究還發(fā)現(xiàn)直到GFR降至正常值50%以下時(shí)，Scr水平才開始上升，而此時(shí)腎臟已發(fā)生了器質(zhì)性損傷[3]。在肝硬化患者根據(jù)Scr值估算腎小球?yàn)V過率(GFR)，可能會(huì)造成GFR被高估，從而遺漏部分潛在的AKI患者。此外，這一固定界值未考慮到此前數(shù)天甚至數(shù)周的Scr動(dòng)態(tài)變化，應(yīng)用單次Scr值不足以診斷AKI，因此Scr的動(dòng)態(tài)變化成為肝硬化患者AKI診斷的關(guān)鍵。為了改變上述情況，在隨后的肝硬化臨床工作中引入了AKI的概念，并先后參照了RIFLE標(biāo)準(zhǔn)[4]、AKIN標(biāo)準(zhǔn)[5]、KDIGO標(biāo)準(zhǔn)[6]及ICA-AKI[7]標(biāo)準(zhǔn)。

(一)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變以及在肝硬化患者中的應(yīng)用

自ARF的概念于1951年首次正式提出以來，一直缺乏統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致其發(fā)病率、病死率等流行病學(xué)研究結(jié)果存在巨大差異，療效判定也無法達(dá)成共識(shí)，成為限制ARF診治及研究的障礙。2005年9月急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組建議使用AKI來取代ARF的概念，并試圖建立統(tǒng)一的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. RIFLE標(biāo)準(zhǔn) 急性透析質(zhì)量倡議組織(the Acute Dialysis Quality Initiative Group, ADQI)于2004年首先提出了RIFLE分層診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:7 d內(nèi)Scr增加≥1.5倍基線值；或GFR下降>25%；或尿量持續(xù)6 h<0.5 mL/kg/h。該標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血肌酐(Scr)、腎小球?yàn)V過率(GFR)和尿量的變化將AKl分為危險(xiǎn)、損傷、衰竭3個(gè)等級(jí)，同時(shí)將AKI患者腎功能的轉(zhuǎn)歸分為腎功能喪失和終末期腎病2個(gè)級(jí)別，將兩次血肌酐的時(shí)間窗定為7 d。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)是第一個(gè)受到廣泛認(rèn)同的AKI診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)，有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷AKI，分級(jí)嚴(yán)重程度的升高對(duì)臨床判斷AKI的預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍存在如下缺陷：(1)診斷AKI的敏感性偏低；(2)該標(biāo)準(zhǔn)沒有納入接受RRT的人群；(3)多個(gè)流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)以該標(biāo)準(zhǔn)診斷的AKI患者生存率降低；(4)根據(jù)MDRD公式計(jì)算得到的GFR估測(cè)值在急性、非穩(wěn)定狀態(tài)下對(duì)腎功能的評(píng)估價(jià)值有限，只能作為粗略的參考。

2. AKIN標(biāo)準(zhǔn) 鑒于以上不足之處，AKI網(wǎng)絡(luò)工作組(AKIN)于2005年在RIFLE基礎(chǔ)上提出了AKIN標(biāo)準(zhǔn)[5]，該標(biāo)準(zhǔn)于2007年發(fā)表在Critical care 雜志上，有作者稱之為改良RIFLE標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)突發(fā)的腎功能下降，Scr絕對(duì)值增加不少于26.5 μmol/L (0.3 mg/dL)，或增加至1.5倍基線值以上，或尿量降至0.5 mL/kg/h以下至少6 h。該標(biāo)準(zhǔn)添加了血Scr增加≥26.5 μmol/L，并將時(shí)間窗界定為2 d。AKIN標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處：(1)摒棄了RIFLE中的GFR標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵诩毙誀顟B(tài)下評(píng)估的GFR值不可靠，可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的分期；(2)當(dāng)Scr增加≥26.5 μmol/L即可診斷為AKI,此種情況可能被RIFLE漏診，從而提高了AKI診斷敏感性；(3)分別采用1、2、3期替代R、I、F的分級(jí)，去除了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)槠鋵兕A(yù)后判斷，與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)；(4)將接受RRT的患者納入AKI3期；(5)AKI診斷時(shí)間窗改為48 h，便于早期干預(yù)。然而由于界定了48h的時(shí)間窗，AKIN標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)漏診Scr上升速度緩慢的患者，Englberger等[8]研究表明AKIN標(biāo)準(zhǔn)有較高的敏感性甚至過于敏感，相比較RIFLE標(biāo)準(zhǔn)更加穩(wěn)定。

3. KDIGO標(biāo)準(zhǔn) 研究結(jié)果顯示，對(duì)于同一患者群體分別應(yīng)用RIFLE與AKIN兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷AKI,兩種標(biāo)準(zhǔn)未顯示出明顯的差異，均具有較高的漏診率[9, 10]。因此，改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease： improving global outcome,KDIGO)于2012年融合AKIN標(biāo)準(zhǔn)和RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的各自優(yōu)點(diǎn)發(fā)布了KDIGO標(biāo)準(zhǔn)[6]：48 h內(nèi)Scr升高≥26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)；或7 d內(nèi)Scr升高至≥1.5倍基線值；或尿量持續(xù)6 h<0.5 mL/kg/h。該標(biāo)準(zhǔn)分為診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，要求先診斷，后分級(jí)，雖協(xié)調(diào)了RIFLE和AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，降低了AKI的早期漏診率，但仍以Scr和尿量作為主要標(biāo)準(zhǔn)。將尿量減少作為診斷肝硬化AKI的標(biāo)準(zhǔn)頗有爭(zhēng)議，尿量的敏感性和特異性與利尿劑的應(yīng)用、容量狀態(tài)及是否存在尿路梗阻等因素密切相關(guān)，如肝硬化腹水患者由于使用利尿劑，腎功能損傷嚴(yán)重，此時(shí)GFR已經(jīng)明顯下降，但尿量卻仍正常，甚至增多。因此，在臨床實(shí)踐中尿量的收集經(jīng)常是不準(zhǔn)確的。目前，這3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在腎病科及ICU患者中廣泛應(yīng)用，并被證實(shí)與病死率密切相關(guān)，然而并非針對(duì)肝硬化這一特殊人群。

4. ICA肝硬化AKI診斷標(biāo)準(zhǔn) 基于上述原因，國際腹水俱樂部(ICA)于2015年提出了最新的肝硬化AKI概念、診斷及分期[7]：肝硬化患者48 h內(nèi)Scr絕對(duì)值升高≥26.5 μmol/L (0.3 mg/dL)；或在前7 d內(nèi)出現(xiàn)Scr升高較已有的或推斷的基線值≥50%?？煞譃?期：1 期為Scr升高絕對(duì)值≥26.5 μmol/L (0.3 mg/dL)或升高至1.5～2倍基線值；2 期為Scr升高至2～3倍基線值；3 期為Scr升高至基線值3倍以上，或在Scr≥353.6 μmol/L的基礎(chǔ)上急劇升高≥26.5 μmol/L，或開始腎臟替代治療。最新的ICA-AKI標(biāo)準(zhǔn)較原有的KDIGO標(biāo)準(zhǔn)主要有如下不同：(1)去除了尿量這一指標(biāo)，許多肝硬化患者尿量減少但仍維持正常的腎功能，其并不適用于肝硬化患者；(2)不再使用MDRD公式計(jì)算肌酐的基線水平，將Scr基線值明確定義為入院前3個(gè)月內(nèi)可獲得的Scr值，若近3個(gè)月有1個(gè)以上的Scr值，采用接近住院時(shí)間的Scr值；若無之前的Scr值，入院時(shí)的Scr值可當(dāng)作基線值。ICA-AKI標(biāo)準(zhǔn)是否更適合臨床應(yīng)用，尚需進(jìn)一步臨床研究。

(二)肝腎綜合征(HRS)的臨床診斷與分型

HRS是AKI的一種特殊類型，腎功能具有潛在可逆性，對(duì)擴(kuò)容治療無反應(yīng)。Arroyo等[1]于1996年提出了HRS的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)行性肝功能衰竭伴門靜脈高壓；(2)Scr>1.5 mg/dL或Ccr<40 mL/min；(3)無休克、進(jìn)行性細(xì)菌感染，無胃腸道或經(jīng)腎體液丟失，近期未使用腎毒性藥物；(4)停用利尿劑并用1.5 L等滲鹽溶液擴(kuò)容后，腎功能無持續(xù)性改善(Scr下降至1.5 mg/dL以下或Ccr≥40 mL/min)；(5)尿蛋白﹤500 mg/d，影像學(xué)、超聲檢查無尿路梗阻和腎實(shí)質(zhì)性病變；次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)尿量<500 mL/d；(2)尿鈉<10 mmol/L；(3)尿滲透壓>血漿滲透壓；(4)尿紅細(xì)胞<50/HP；(5)血鈉濃度<130 mmol/L。此后隨著對(duì)HRS發(fā)病機(jī)制的研究加深，其診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷修改。2007年ICA重新修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]相對(duì)簡(jiǎn)化為：(1)肝硬化合并腹水；(2)Scr>133 μmol/L(1.5 mg/dL)；(3)停用利尿劑并使用白蛋白擴(kuò)容至少2 d后Scr不能降至133 μmol/L以下，白蛋白推薦劑量為1 g(kg·d)，最大劑量可達(dá)100 g/d；(4)無休克史；(5)近期未使用腎毒性藥物；(6)不存在腎實(shí)質(zhì)病變?nèi)绲鞍啄?500 mg/d、鏡下血尿(尿紅細(xì)胞>50/HP)和(或)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常。與1996年的HRS標(biāo)準(zhǔn)相比差別在于：(1)摒棄了肌酐清除率作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌酐清除率比肌酐水平計(jì)算困難，并且在評(píng)價(jià)腎功能上也沒有明顯優(yōu)勢(shì)；(2)合并細(xì)菌感染的腎衰竭患者(除外感染性休克)也可診斷為HRS，不需要等待細(xì)菌感染得到控制后才開始治療HRS；(3)使用人血白蛋白而非生理鹽水?dāng)U容，因?yàn)榘椎鞍妆鹊葷B鹽水?dāng)U容作用更強(qiáng)、更持久；(4)次要標(biāo)準(zhǔn)被全部去除，因?qū)＜艺J(rèn)為其敏感性、特異性較差且與腎功能相關(guān)性差。但仍存在缺點(diǎn)：(1)沒有考慮Scr的動(dòng)態(tài)變化；(2)該診斷標(biāo)準(zhǔn)要求Scr水平>1.5 mg/dL，然而當(dāng)Scr≤1.5 mg/dL時(shí)，GFR也可顯著下降。

2015年,ICA制定的肝硬化HRS-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]已被肝、腎病學(xué)專家廣為采用，該標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確肝硬化合并腹水的診斷；(2)根據(jù)ICA-AKI標(biāo)準(zhǔn)確診AKI；(3)停止利尿劑以及應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容[1 g(kg·d)]至少2 d后無應(yīng)答；(4)無休克史；(5)近期無未使用腎毒性藥物(非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類藥物、碘造影劑等)；(6)無器質(zhì)性腎損傷的體征(無蛋白尿、無血尿、腎臟超聲檢查正常)。該標(biāo)準(zhǔn)去除Scr>1.5 mg/dL這一固定臨界值，而其余的所有標(biāo)準(zhǔn)維持不變。其優(yōu)點(diǎn)在于能夠?qū)型HRS患者更早地治療，患者能有一個(gè)比現(xiàn)行方法更好的轉(zhuǎn)歸。

二、肝硬化AKI相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物

這些診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝硬化AKI患者的早期診斷價(jià)值和實(shí)用性仍不明確，且不能完全排除腎實(shí)質(zhì)性損傷的可能[12]。腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎小管壞死和HRS是肝硬化患者AKI最常見的類型，由于其治療原則不同，故準(zhǔn)確區(qū)分肝硬化患者AKI臨床類型極為重要。因此，尋找并鑒定能早期識(shí)別肝硬化AKI并為其預(yù)后提供信息的新型標(biāo)志物成為當(dāng)下的研究熱點(diǎn)，我們也應(yīng)重視新的生物標(biāo)志物在肝硬化患者并發(fā)不同類型AKI的鑒別診斷中的潛在作用。

(一)胱抑素C(Cys-C) Cys-C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族中的一員，體內(nèi)有核細(xì)胞均能穩(wěn)定地產(chǎn)生，可從腎小球自由濾過，由近曲小管細(xì)胞幾乎完全重吸收并迅速分解代謝，所以尿中不易測(cè)得。腎臟是其唯一的排泄器官，其排泄只受腎小球?yàn)V過率的影響，不受年齡、性別、種族、肌群和營養(yǎng)等因素的影響，被認(rèn)為是評(píng)估腎小球?yàn)V過率的理想指標(biāo)[13]。研究表明，Cys-C在腎功能受損的早期(SCr仍處于正常值)即可出現(xiàn)升高，與GFR有很好的相關(guān)性，主要反映腎小管的損傷[14]。但Ye等[13]研究顯示，Cys-C與SCr相結(jié)合的公式計(jì)算的GFR比單獨(dú)運(yùn)用Cys-C或SCr更敏感。然而甲狀腺功能異常、使用免疫抑制劑、全身炎癥反應(yīng)及C反應(yīng)蛋白升高等均可影響血清Cys-C水平。

(二)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL) 人NGAL又被稱為脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2或噬鐵蛋白，是載脂蛋白超家族成員,1993年由Kjeldsen等[15]從被激活的中性粒細(xì)胞上清液中分離出來的小分子物質(zhì)。生理?xiàng)l件下低表達(dá)于人的腎、肺、胃和結(jié)腸等器官，但當(dāng)腎缺血或腎毒性損害時(shí)NGAL在早期即被誘導(dǎo)顯著高表達(dá)于受損腎小管上皮細(xì)胞，促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)、再生，其含量也會(huì)隨著AKI的修復(fù)而降低。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在缺血和急性損傷時(shí)NGAL基因表達(dá)增加，從而出現(xiàn)NGAL生成增加并被大量釋放[16]。Krawczeski等[17]在排除潛在慢性腎臟疾病和其他主要并發(fā)癥后，檢測(cè)了220 名兒童尿液中4種不同的急性腎臟損傷生物標(biāo)志物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些標(biāo)志物及其組合在預(yù)測(cè)價(jià)值上存在時(shí)間的不同，而尿NGAL是唯一在術(shù)后2h就具有預(yù)測(cè)價(jià)值的生物標(biāo)志物，且預(yù)測(cè)價(jià)值較好(曲線下面積>0.9)。前瞻性臨床研究結(jié)果顯示，小兒心臟病患者在接受體外循環(huán)下心臟矯正手術(shù)后，尿中的NGAL可在血清肌酐出現(xiàn)變化前1～3 d就有改變[16]。Treeprasertsuk等[18]也發(fā)現(xiàn)NGAL能在早期預(yù)測(cè)AKI，AKI時(shí)其上升比血清肌酐上升早24～48 h。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)血漿及尿中的NGAL可獨(dú)立預(yù)測(cè)HRS患者的死亡率[19, 20]。Fagundes等[21]發(fā)現(xiàn)NGAL有助于肝硬化伴急性腎衰竭的病因鑒別，但其價(jià)值仍然有限。Verna等[22]研究發(fā)現(xiàn)，尿NGAL在正常對(duì)照組及腎前性氮質(zhì)血癥組均值為20 μg/L，慢性腎臟病組均值為50μg/L，HRS組均值為105 μg/L，而急性腎損傷組均值為325 μg/L。無論動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床研究均提示NGAL水平可能會(huì)成為早期診斷AKI的一個(gè)有效指標(biāo)。目前NGAL的檢測(cè)已有商業(yè)試劑盒手段，但尚未以NGAL作為首要生物標(biāo)志物來早期診斷AKI。

(三)腎損傷分子-1(KIM-1) KIM-1是Ichimura等[23]于1998年在缺血再灌注損傷大鼠腎細(xì)胞中首先發(fā)現(xiàn)的一種跨膜管狀蛋白，由腎近曲小管上皮細(xì)胞合成和分泌，在正常腎臟中不能檢測(cè)到，而當(dāng)腎臟缺血或毒性損傷后，近端腎小管上皮細(xì)胞KIM-1 mRNA 迅速強(qiáng)烈表達(dá)且與腎損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，尿中持續(xù)高表達(dá)KIM-1提示預(yù)后差[24]。Nan等[25]發(fā)現(xiàn)順鉑誘導(dǎo)腎損傷的小鼠血液和尿液中KIM-1的升高均早于肌酐和腎組織病理改變。吳等[26]也證實(shí)檢測(cè)外周血KIM-1水平能夠比較靈敏地反應(yīng)HRS患者的早期腎損害，對(duì)其早期診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)有重要的臨床價(jià)值。Van等[27]對(duì)102例不同病因的AKI患者的病理組織進(jìn)行了KIM-1蛋白染色，發(fā)現(xiàn)其陽性結(jié)果與腎小管間質(zhì)纖維化、炎癥及腎功能狀態(tài)密切相關(guān)。KIM-1特異性較高，不能在正常腎組織檢測(cè)到，且僅表達(dá)在受損傷的近端小管，極少受到慢性腎臟病的影響，在尿液中比較穩(wěn)定。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局已將KIM-1批準(zhǔn)為臨床前研究中檢測(cè)急性腎損傷的生物標(biāo)志物，并用于臨床前藥物開發(fā)[28]。

(四)白介-18(IL-18) IL-18是一種由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的在多臟器的炎癥及缺血性損傷中起介導(dǎo)作用的促炎癥細(xì)胞因子，正常情況下以一種非活性狀態(tài)存在。發(fā)生AKI后，IL-18在近端腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)上調(diào)，因此可作為AKI的早期診斷指標(biāo)而被檢測(cè)出[29]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示缺血再灌注腎損傷及順鉑誘導(dǎo)的腎損害都能導(dǎo)致其在腎組織中的水平迅速升高。Parikh等[30]發(fā)現(xiàn)AKI組的尿在術(shù)后4～6 h便可檢測(cè)到，在12 h達(dá)到高峰超過基線值25倍，然而Scr在術(shù)后48～72 h才開始升高。研究發(fā)現(xiàn)AKI患者的IL-18水平明顯高于HRS、腎前性氮質(zhì)血癥及慢性腎功能不全患者，可將IL-18作為鑒別AKI病因的指標(biāo)。但其本質(zhì)是一種炎性因子，在存在諸如內(nèi)毒素血癥、自身免疫性疾病等時(shí)，其含量也可升高，降低了它的腎臟敏感性和特異性，但是IL-18仍然有可能成為診斷AKI的候選生物標(biāo)志物。

(五)其他 檢測(cè)腎功能的指標(biāo)還包括：肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1( MCP-1)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、β-2微球蛋白(β2M)、微量白蛋白尿及磷脂酶A2(PLA2)等在AKI患者中也有所升高，但其在肝硬化患者中的應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。初步研究表明，這些生物標(biāo)志物各有利弊，多個(gè)標(biāo)志物聯(lián)合可提高診斷效能。目前仍需加強(qiáng)大樣本、多中心的臨床研究，以尋求針對(duì)肝硬化患者AKI早期診斷的特異性生物標(biāo)志物。

三、總結(jié)

肝硬化AKI總體治療效果較差，早期診治尤為重要。AKI概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)雖幾經(jīng)更新，但當(dāng)前AKI診斷核心仍然依賴于血清肌酐水平、尿量等不太敏感和可靠的指標(biāo)，要想更好地對(duì)AKI進(jìn)行定義和分期、實(shí)現(xiàn)早期診斷，研發(fā)更好的腎臟損傷標(biāo)志物是今后的研究方向。利用最合適的指標(biāo)對(duì)早期AKI進(jìn)行科學(xué)評(píng)估可以指導(dǎo)臨床治療干預(yù)。越來越多的臨床研究證明，單用一種指標(biāo)來預(yù)測(cè)AKI具有一定的局限性，多個(gè)生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用以及最佳組合的尋求，將是AKI研究的重點(diǎn)。臨床實(shí)踐中仍需不斷完善AKI分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合血、尿生物學(xué)標(biāo)志物篩查，爭(zhēng)取早期診治。

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(本文編輯：張苗)

國家十二五科技重大專項(xiàng)(2012ZX10005)

200083 上海 復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心重癥肝病&ICU科

王介非，Email: wangjiefei@shaphc.org

2016-07-14)