鄔曉東

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，廣東廣州510095）

大柴胡湯方證分析及治療消化道惡性腫瘤的思路與體會(huì)

鄔曉東

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，廣東廣州510095）

大柴胡湯是張仲景《傷寒雜病論》中的名方之一，大柴胡湯的臨床運(yùn)用指征表現(xiàn)在證及適用對(duì)象。通過分析《傷寒雜病論》的條文及相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)，闡明了大柴胡湯的方證及適用對(duì)象。運(yùn)用大柴胡湯證的中醫(yī)指征表現(xiàn)為：（1）按之心下滿痛，或心下急，或心下痞硬；（2）嘔不止，或嘔吐而下利，或便秘，或腹脹、噯氣；（3）或發(fā)熱汗出不解，或黃疸，或頭痛；（4）郁郁微煩。大柴胡湯證的適用對(duì)象具有性格雙重性，易抑郁、焦慮，心情時(shí)輕松，時(shí)低落，情緒具有呈波浪型改變的特點(diǎn)；同時(shí)兼見發(fā)熱、口渴、小便不利或不大便等。通過列舉肝癌、胰腺癌兩則醫(yī)案，進(jìn)一步闡述大柴胡湯在消化道腫瘤中運(yùn)用的方證及適用對(duì)象。在臨床上要把握好大柴胡湯方證及適用對(duì)象，才能發(fā)揮其治療消化道惡性腫瘤的最大優(yōu)勢(shì)。

大柴胡湯；方證分析；消化道惡性腫瘤

大柴胡湯是張仲景《傷寒雜病論》中的名方之一，由柴胡、黃芩、芍藥（白芍）、半夏、枳實(shí)、大黃、大棗、生姜等組成。大柴胡湯是柴胡類方中的瀉下劑，不僅可通便，還具有解熱、保肝、利膽、降壓、降脂、促進(jìn)胃腸功能、抗凝血、解痙、松弛平滑肌、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)等多種作用，臨床的應(yīng)用范圍非常廣，在膽石癥、膽囊炎、胰腺炎、膽管蛔蟲癥等疾病的治療中運(yùn)用較多。如鐘芳芬[1]應(yīng)用大柴胡湯配合平衡針治療急性膽囊炎，王曉春[2]應(yīng)用大柴胡湯加減治療膽石癥，王傳蘭[3]應(yīng)用大柴胡湯加減治療急性膽源性胰腺炎，李群[4]以加味大柴胡湯聯(lián)合史克腸蟲清治療膽管蛔蟲，張軍城等[5]通過化裁大柴胡湯治療膽汁反流性胃炎，鄧鑫等[6]用大柴胡湯治療肥胖型糖尿病，吳健瑜等[7]用大柴胡湯治療術(shù)后腹痛，黃煌[8]的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)大柴胡湯對(duì)高血脂癥、支氣管哮喘、肥胖、心律不齊、乳腺炎、乳腺小葉增生等均有效果。另有孟凡力等[9-10]用大柴胡湯聯(lián)合化療治療惡性消化道腫瘤的實(shí)踐，提示大柴胡湯可明顯改善上腹部惡性腫瘤患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

1 大柴胡湯的方證分析

《傷寒雜病論》中論及大柴胡湯的條文主要有4條，分別為《傷寒論》第103條：“太陽(yáng)病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”；《傷寒論》第165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”；《傷寒論》第136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，予大柴胡湯”；《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。

從經(jīng)典原文可見，大柴胡湯證的發(fā)熱、嘔吐、胸脅苦滿等主證，較小柴胡湯證更為嚴(yán)重，并有“熱結(jié)在里”證與“郁郁微煩”的癥候。熱結(jié)在里，指里實(shí)熱證，即是既有便秘、腹脹、腹痛或熱結(jié)旁流、利下臭穢稀水等里實(shí)證，又有身熱、口干、煩躁、舌面干燥、舌紅苔黃的熱證。郁郁微煩，是精神心理癥狀，如抑郁、焦慮、易怒、煩躁乃至狂躁、精神錯(cuò)亂等。依據(jù)經(jīng)典描述指征及后世的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，使用大柴胡湯證的中醫(yī)指征可為：（1）按之心下滿痛，或心下急，或心下痞硬；（2）嘔不止，或嘔吐而下利，或便秘，或腹脹、噯氣；（3）或發(fā)熱汗出不解，或黃疸，或頭痛；（4）郁郁微煩。

心下，是大柴胡湯證的主治部位。心下急，指劍突下三角部位拘緊感或窒悶感；心下痞硬，指按壓見腹肌緊張；心下按之滿痛，是大柴胡湯證的重要客觀指征。醫(yī)生在按壓患者上腹部以及右肋下時(shí)，常常有比較明顯的抵抗感和患者出現(xiàn)壓痛。膽胰疾病多見此腹證。嚴(yán)重者，可見腹痛拒按；病情輕者，則可出現(xiàn)噯氣、腹脹等。

嘔吐，是本方證的又一重要指征。大柴胡湯證或然證較多，大多表現(xiàn)為發(fā)熱，便秘或腹瀉，或嘔吐，或黃疸，或頭痛等。這可能與病變的系統(tǒng)不同有關(guān)，如呼吸道感染、膽道感染可見發(fā)熱，消化不良可見便秘或腹瀉，胰膽疾病可見嘔吐、黃疸，高血壓等可見頭痛等。

2 大柴胡湯方證適用對(duì)象

張仲景從望形、切脈、問所苦3個(gè)方面來描述方證適用對(duì)象。（1）從望形來看，仲景書中描述的所謂“尊榮人”、“失精家”、“濕家”、“強(qiáng)人”等均有明顯的外觀特征。如尊榮人“骨弱肌膚盛”，即為缺少運(yùn)動(dòng)、肌肉松軟、稍動(dòng)即易汗出傷風(fēng)的體質(zhì)類型；失精家則多為男子，面色白、肌膚柔薄，瘦弱，脈大而無(wú)力等；濕家多面黃而形腫，鼻塞身痛等。由此可推之大柴胡湯證患者特征為身體較壯，上身飽滿，肌肉堅(jiān)，臉肩寬，以中老年人為多見。（2）切脈可見脈浮、脈沉、脈浮緊、脈滑實(shí)等，脈衰并不表示某種疾病，而是反映患者全身所處的狀態(tài)。大柴胡湯證多見弦滑、滑實(shí)略數(shù)等特征，舌苔一般較厚。（3）“問所苦”內(nèi)容涉及惡寒與惡熱，口渴與口不渴，小便利與不利，不大便與下利不止，能食與不能食、煩與但欲寐等。這些體征從人體的基本生理功能出發(fā)，反映的是非特異性的診斷指標(biāo)。其作用主要用于辨“病的人”，而非辨“人的病”。大柴胡湯證的適用對(duì)象有性格雙重性，易抑郁、焦慮，心情時(shí)輕松，時(shí)低落，情緒呈波浪型改變。兼見發(fā)熱、口渴、小便不利或不大便等。

3 大柴胡湯治療消化道惡性腫瘤的理論依據(jù)

消化道惡性腫瘤幾乎占全部惡性腫瘤的一半，以食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌及腸癌為常見。中醫(yī)學(xué)理論體系中，食管、胃、腸、胰腺統(tǒng)屬脾胃，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃乃氣血生化之源。而肝與脾有相克關(guān)系，肝木調(diào)暢氣機(jī)，疏泄脾土，而脾得肝之疏泄，運(yùn)化功能才健旺。故消化道惡性腫瘤本質(zhì)上屬于“脾胃”病范疇。食道、胃、腸屬“六腑”，具有“傳化物而不藏，以通為用，以降為和”的生理特點(diǎn)。食道、胃、腸無(wú)論外感或內(nèi)傷，均可影響脾胃氣機(jī)升清降濁功能，引起六腑積滯，日久則由氣及血、氣滯血瘀、氣滯濕阻、痰瘀互結(jié)而致癥瘕、積聚。消化道惡性腫瘤的臨床各期，均不同程度存在脾胃氣機(jī)失調(diào)、氣滯血瘀、脈絡(luò)不通的共同機(jī)理，故在臨床上，大部分消化道惡性腫瘤病患者不同程度上有寒熱往來或發(fā)熱、胸脅苦滿及心下痞硬、心下急、嘔吐、大便不爽等臨床表現(xiàn)。若患者外形特征為身體較壯，上身飽滿，肌肉堅(jiān)，臉肩寬，同時(shí)有性格雙重性，易抑郁、焦慮，心情時(shí)而輕松，時(shí)低落而呈波浪型者，則具有大柴胡湯的方證特點(diǎn)，均可考慮使用大柴胡湯。治療原則可按照“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，“通因通用”的治則，以“通利”為急務(wù)。加味大柴胡湯可活血化瘀以疏通經(jīng)絡(luò)，破瘀散結(jié)、通利六腑以蕩滌胃腸、推陳致新，這樣既能攻下通腑，又能導(dǎo)瘀通經(jīng)，利于瘀血下行，最終可恢復(fù)正常氣血運(yùn)行，達(dá)到邪有出路的目的。

方證相應(yīng)是中醫(yī)學(xué)的靈魂，是經(jīng)方醫(yī)學(xué)的核心。把握好大柴胡湯方證及適用對(duì)象，才能在臨床上靈活運(yùn)用，發(fā)揮中醫(yī)中藥治療消化道惡性腫瘤的最大優(yōu)勢(shì)。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1肝癌案患者陸某，男，62歲。2012年5月8日初診?；颊哂?012年4月因右上腹脹痛，4月6日在外院行CT檢查，結(jié)果示：肝右葉占位性病變（5.0 cm×5.2 cm），確診為原發(fā)性肝癌。4月18日在廣州市第一人民醫(yī)院行肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）術(shù)1次，術(shù)后查血清甲胎蛋白（AFP）為82.5 μg／L。

患者術(shù)后于5月8日來本院求診以行中醫(yī)藥治療。初診時(shí)癥見患者形體較壯實(shí)，右上腹脹痛，輕壓痛，口干口苦，大便難下，每3～4 d 1次，小便黃，食欲、睡眠欠佳，舌紅、苔黃，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷為肝積（肝熱血瘀型），西醫(yī)診斷為肝癌TACE術(shù)后。治以疏肝清肝解毒、祛瘀消癥之法，方用大柴胡湯加減。處方：柴胡30 g，黃芩20 g，半夏15 g，大黃15 g，枳實(shí)15 g，白芍15 g，溪黃草15 g，白術(shù)15 g，黨參30 g，桃仁20 g，土鱉蟲10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g。每天1劑，水煎服，共14劑。配合小金片口服，每次4片，每天3次。

2012年5月23日二診：右上腹脹痛明顯減輕，偶有腹脹、泛酸，矢氣多，納食、睡眠均可，二便正常，舌暗紅、苔黃略膩，脈弦滑?？紤]到患者腹脹、矢氣多，此為胃腸氣滯不通，故加用木香、厚樸行氣消脹；泛酸加用瓦楞子制酸止痛。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，半夏15 g，大黃9 g，枳實(shí)15 g，白芍15 g，溪黃草15 g，白術(shù)15 g，黨參30 g，茵陳30 g，木香（后下）12 g，厚樸15 g，瓦楞子15 g。每天1劑，水煎服，共10劑。配合小金片口服，每次4片，每天3次。

2012年6月4日三診：患者無(wú)明顯不適，依照上方略作加減，以柴胡15 g，黃芩15 g，半夏15 g，大黃9 g，枳實(shí)15 g，白芍15 g，溪黃草15 g，白術(shù)15 g，黨參30 g，茵陳30 g，澤瀉30 g，雞內(nèi)金15 g等中藥為主，水煎服，每天1劑，共服用6個(gè)月。半年后復(fù)查，CT結(jié)果示：肝右葉病灶4.0 cm×4.1 cm，AFP轉(zhuǎn)陰性，肝功能均正常?；颊邿o(wú)明顯不適，偶有口苦。以柴胡15 g，黃芩15 g，半夏15 g，大黃9 g，枳實(shí)15g，白芍15 g，溪黃草15 g，白術(shù)15 g，黨參30 g，茵陳30 g，山藥20 g，扁豆30 g等中藥為主，水煎服，每天1劑，服用近3年。隨訪3年，病灶穩(wěn)定，生活自理。

按：本案屬中醫(yī)文獻(xiàn)“癥積”、“肝積”等范疇，病機(jī)主要為肝熱血瘀。肝癌可累及上、中、下焦，與脾胃、腎、膽腑關(guān)系最為密切。肝氣郁結(jié)化火，使血脈壅滯不通，漸成氣血瘀阻，日久而成積聚結(jié)塊?？诳氏诧?，脈弦滑數(shù)乃邪熱熾盛之狀，瘀血內(nèi)結(jié)于腹部，不通則痛，故右上腹脹痛，輕壓痛。再者，患者體型較壯實(shí)。依據(jù)患者的舌脈證，符合大柴胡湯方證的特點(diǎn)，故以大柴胡湯為主方治療。方中柴胡、黃芩（二者為大柴胡湯主藥）、半枝蓮、白花蛇舌草、土鱉蟲疏肝清熱解毒為君藥；大黃、枳實(shí)（大柴胡湯主藥）瀉實(shí)，泄?jié)M，消積，調(diào)和氣機(jī)，為臣藥；茵陳、溪黃草、桃仁疏肝利濕，祛瘀消癥，黨參、白術(shù)、山藥、半夏健脾益氣祛痰，白芍柔肝養(yǎng)陰止痛，共為佐使藥。二診以后，隨著患者的病證減輕，大柴胡湯主藥藥量隨之減少，但仍以大柴胡湯為主加減治療，旨在調(diào)暢氣機(jī)，逐步恢復(fù)六腑生理功能，故取得良效。

4.2 胰腺癌案患者鄭某，男，52歲。2013年12月26日初診。主訴：尿黃3個(gè)月，發(fā)熱、身目黃染1個(gè)月。病史：患者于2013年初出現(xiàn)反復(fù)胃痛，按胃痛治療，9月開始出現(xiàn)尿黃，10月23日行MRI檢查，結(jié)果示胰頸、胰體不規(guī)則腫物，考慮胰腺腫瘤。11月16日在深圳市人民醫(yī)院明確診斷后行澤菲+奧沙利鉑第一程化療，化療后因癥狀緩解不明顯，12月26日遂到本院門診診治。就診時(shí)癥見：患者較壯實(shí)，發(fā)熱，身目黃染，腹痛、腹脹，口干口苦，納眠差，小便黃，舌紅苔黃膩，脈弦略數(shù)。依據(jù)脈證，中醫(yī)診斷為脾積，證屬熱毒蘊(yùn)結(jié)，肝膽濕熱。西醫(yī)診斷為胰腺惡性腫瘤。治以清肝利膽，解毒祛濕降濁，方用大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。處方：柴胡15 g，梔子12 g，茵陳30 g，大黃10 g，白芍15 g，枳實(shí)15 g，黃芩12 g，半夏15 g，土鱉蟲6 g，莪術(shù)15 g，黨參20 g，半枝蓮30 g，厚樸15 g，木香15 g，甘草6 g。水煎服，每天1劑，共14劑。配合中成藥小金片口服，每次4片，每天3次；槐耳顆粒沖服，每次20g，每天3次。

二診：服上方藥后，發(fā)熱身目黃染，腹痛腹脹，口干口苦，納眠差，小便黃等癥狀明顯減輕，舌紅苔薄黃膩，脈弦滑。守上方去半枝蓮、木香，加白花蛇舌草30 g、桃仁20 g。水煎服，每天1劑，共30劑。配合中成藥小金片口服，每次4片，每天3次；槐耳顆粒沖服，每次20 g，每天3次。

三診：服二診方后，癥狀進(jìn)一步減輕，之后隨上方辨證加減，水煎服中藥近6個(gè)月?；颊卟∏榉€(wěn)定，腫瘤標(biāo)志物降低，病灶穩(wěn)定，存活至今。

按：本案屬中醫(yī)“脾積”范疇，病機(jī)為熱毒蘊(yùn)結(jié)，肝膽濕熱；病情發(fā)展與“濕、熱、毒邪”密切相關(guān)。“濕、熱、毒、聚”致使本案有痞、滿、燥、實(shí)、閉和癥塊的臨床特點(diǎn)，呈脾胃氣機(jī)升降失調(diào)的征象，故予通腑導(dǎo)下，調(diào)理氣機(jī)。肝郁及濕熱致病因素致脾胃升降失調(diào)，腹部氣滯不通故腹痛脹，輕壓痛；中焦運(yùn)化失調(diào)，邪熱郁蒸肝膽，膽汁外溢，浸漬肌膚，而成身目黃染，發(fā)熱、口干口苦乃濕毒化熱之候；再者，患者體型較壯實(shí)。依據(jù)患者舌脈證，符合大柴胡湯方證的特點(diǎn)，故以大柴胡湯為主方治療。治宜疏肝清肝利膽，解毒祛濕降濁，方用大柴胡湯合茵陳蒿湯加減治療。其中柴胡、黃芩（二者為大柴胡湯主藥）、半枝蓮、白花蛇舌草、梔子疏肝清肝解毒為君藥；大黃、枳實(shí)（二者為大柴胡湯主藥）瀉實(shí)、泄?jié)M、消積、調(diào)和氣機(jī)，為臣藥；茵陳、桃仁、白芍、土鱉蟲祛瘀化濕降濁，黨參、厚樸、木香、甘草健脾行氣消脹，共為佐使藥。二診以后，隨著患者的病證減輕，大柴胡湯主藥藥量隨之減少，但仍采用大柴胡湯為主加減治療，以調(diào)暢氣機(jī)，逐步恢復(fù)六腑生理功能。

［1］鐘芳芬.大柴胡湯配合平衡針治療急性膽囊炎35例［J］.中醫(yī)雜志，2012，53（1）：61.

［2］王曉春.大柴胡湯加減治療膽石癥97例［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，24（4）：80.

［3］王傳蘭.大柴胡湯加減治療急性膽源性胰腺炎32例［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，25（1）：58.

［4］李群.加味大柴胡湯聯(lián)合史克腸蟲清治療膽道蛔蟲64例［J］.湖南中醫(yī)雜志，2011，27（1）：59.

［5］張軍城，黃海.大柴胡湯化裁治療膽汁反流性胃炎46例臨床分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（18）：29.

［6］鄧鑫，王文娟.大柴胡湯治療肥胖型糖尿病39例［J］.陜西中醫(yī)，2011，32（9）：171.

［7］吳健瑜，王海焦，桑方方.大柴胡湯治療術(shù)后腹痛100例療效觀察［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（7）：17.

［8］黃煌.中醫(yī)十大類方［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：105.

［9］孟凡力.大柴胡湯聯(lián)合化療治療惡性消化道腫瘤43例臨床觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（3）：22.

［10］張振興.王克窮運(yùn)用大柴胡湯治療上腹部惡性腫瘤經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（10）：692.

【責(zé)任編輯：賀小英】

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1007-3213（2016）06-0881-03

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.029

2016-05-05

鄔曉東（1964-），主任中醫(yī)師；E-mail：wlw8899@126.com

第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥辦人教發(fā)〔2012〕19號(hào)）