（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053）指導(dǎo)朱肖鴻

朱肖鴻教授治療脂肪肝經(jīng)驗總結(jié)

張朝坤

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053）指導(dǎo)朱肖鴻

脂肪肝；中醫(yī)藥療法；朱肖鴻

脂肪肝是臨床常見病、多發(fā)病，是由遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激等相關(guān)因素所致的以肝細(xì)胞彌漫性脂肪浸潤為主的一種臨床病理綜合征。脂肪肝目前已取代病毒性肝炎成為全球第一大肝?。?］，是肝纖維化和肝硬化的常見病因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對脂肪肝的藥物降脂治療尚有爭議，療效不甚理想，且有明顯的毒副作用，許多降脂藥雖然可能使血脂在肝臟中迅速進(jìn)行代謝分解，但有時因病因病情不同，反而會促使脂質(zhì)在肝內(nèi)的蓄積，并對肝功能造成二次損傷［2］。中醫(yī)藥在治療脂肪肝方面療效顯著且毒副作用小，顯示出明顯的優(yōu)勢。導(dǎo)師朱肖鴻教授長期從事肝病的教學(xué)、臨床及科研工作，對脂肪肝的中醫(yī)治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者隨師侍診，茲不揣淺陋，將導(dǎo)師診療脂肪肝的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無脂肪肝的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“肥氣”“積聚”“癥瘕”“脅痛”等范疇。正如《難經(jīng)》所說“肝之積，名曰肥氣”，故也將脂肪肝稱之為肥氣病，系指體內(nèi)肥脂之氣過多的蓄積于肝臟。本病多由飲食不節(jié)，恣食膏粱厚味，勞逸失常，或嗜酒積濕等，致脾失健運，升降失司，水谷精微不歸正化，脂濁痰濕內(nèi)生，痰濕阻絡(luò)，氣血運行不暢，留而為瘀，終致氣、血、濕、痰凝滯肝脈，互結(jié)于肝而成脂肪肝。導(dǎo)師認(rèn)為，本病病位雖然在肝，但其發(fā)病的根本原因在于脾虛，中焦脾胃衰敗是肝病發(fā)病的關(guān)鍵，痰濕、瘀血是因虛所致的病理產(chǎn)物，與脾氣盛衰密切相關(guān)。

2 治療原則

《重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”［3］，脾胃運化功能正常，氣血精微生化有源，肝體得以濡養(yǎng)則肝用疏泄條達(dá)，正如《杏軒醫(yī)案并按》所說“一培其土，則根木堅固，津汁上升，布達(dá)周流，木欣欣以向榮矣”［4］。故導(dǎo)師臨證十分強(qiáng)調(diào)肝病“實脾”的重要性，通過“實脾”，使脾氣健運，中焦氣機(jī)升降有常，氣血化生有源，運行暢達(dá)，則痰濕瘀血無由生矣。又脂肪肝其標(biāo)在肝膽，因此，在治法上要佐以疏肝利膽、調(diào)暢氣機(jī)以扶助脾運。故本病的治療應(yīng)以健脾疏肝，化痰泄?jié)?，佐以活血化瘀等，從而達(dá)到脾健肝疏、痰化積消、氣血條暢的目的，即張元素所謂“養(yǎng)正則積自除，脾健則四旁皆運，運則氣血流通，其積自消”。

3 選方用藥

基于上述病機(jī)，導(dǎo)師自擬健脾消脂飲治療脂肪肝，臨床獲得較滿意效果。藥物組成：生黃芪，炒白術(shù)，茯苓，澤瀉，丹參，郁金，柴胡，茵陳，生山楂，荷葉。方中生黃芪甘微溫，歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，升陽祛濕，徐靈胎謂“（黃芪）得土之正味、正性，故其功專補(bǔ)脾胃”［5］，為益氣健脾之要藥。炒白術(shù)甘、苦、溫，歸脾、胃經(jīng)，益氣健脾，燥濕利水，《本草通玄》云“大抵卑監(jiān)之土，宜與白術(shù)以培之”［6］。二者共為君藥，補(bǔ)脾氣，健脾運，以杜生痰之源，體現(xiàn)了肝病“實脾”的治療原則。《金匱要略心典》云“食積太陰，敦阜之氣抑遏肝氣，故病在脅下”［7］，故以柴胡、茵陳行氣解郁，疏肝利膽，用之為臣，張錫純云“茵陳為青蒿之嫩者，得初春少陽升發(fā)之氣，與肝木同氣相求，泄肝熱兼舒肝郁，實能將順肝木之性”，故導(dǎo)師指出，茵陳為疏肝解郁、清利肝膽之要藥，臨床療效卓著。脾為濕土，虛則易生濕濁，故以茯苓、澤瀉利水滲濕泄?jié)?。脾虛則濕生，濕聚成痰，阻礙氣血運行，易致痰瘀互結(jié)，故用郁金、丹參行氣活血化瘀，涼血清心利膽，且郁金為“血中氣藥”，既可化有形之瘀血，又可行無形之氣滯，丹參有“一味丹參散，功同四物湯”之說，活血而不傷正，兩藥相伍，正合氣滯血瘀之機(jī)。山楂酸甘微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，消食化積，活血散瘀，為消油膩肉食積滯、化瘀消脂之要藥。荷葉具升清降濁之能，升脾之清氣，降胃之濁氣，針對“脾宜升則健，胃宜降則和”的生理，用之脂肪肝甚佳，以上共為佐使。全方配伍，標(biāo)本兼顧，共奏健脾疏肝、泄?jié)犰铕鲋πА，F(xiàn)代藥理研究［8］表明，柴胡、茵陳、澤瀉、生山楂等均具有明顯的降血脂作用，柴胡、丹參、黃芪、茵陳、白術(shù)等有保護(hù)肝細(xì)胞，修復(fù)肝損傷，降低轉(zhuǎn)氨酶的作用。

隨證加減：乏力明顯者，酌加黨參、絞股藍(lán)；大便干結(jié)，腑氣不通者，白術(shù)生用，酌加虎杖根、決明子，二者亦有降脂功效；脾虛便溏者，酌加炒薏苡仁、炒山藥；痰濕重，苔白厚膩者，酌加杏仁、白蔻仁、生薏苡仁；納谷不馨者，酌加炒麥芽、炒谷芽、生雞內(nèi)金；肝郁氣滯，脅肋脹痛者，酌加川芎、香附、延胡索；肝郁化熱，心煩不安者，酌加牡丹皮、焦山梔；脅下痞塊者，酌加制鱉甲、生牡蠣；失眠多夢者，酌加炒棗仁、五味子；胃陰不足，口干舌燥者，酌加麥冬、石斛等；肝腎陰虛，腰酸腿軟者，酌加枸杞子、女貞子；兼有膽石癥或黃疸者，酌加金錢草、海金沙、生雞內(nèi)金等。

4 注重調(diào)護(hù)

脂肪肝患者在藥物治療的同時，需進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，包括飲食、運動及心理指導(dǎo)等［9］，幫助患者樹立健康的生活理念，以利于疾病的康復(fù)。如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，宜高蛋白、低脂、低糖飲食，注意飲水，增加蔬菜水果的攝入，少吃動物內(nèi)臟及辛辣煎炸等刺激性食物。另外，要適量運動，控制體重，調(diào)暢情志，保持生活的規(guī)律性。

5 典型病例

患者，男，46歲，2015年9月28日初診。主訴：右脅部脹悶不適伴乏力2周。患者平日工作勞累，2周前因加班后出現(xiàn)右脅部脹悶不適，乏力，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，生化檢查：ALT 87 U/L，AST 69 U/L，GGT 78 U/L，TC 6.43 mmol/L，TG 2.86 mmol/L。B超提示：脂肪肝。肝炎類檢查未見明顯異常?？淘\：形體略豐，右脅脹悶不適，神疲乏力，頭身困重，不耐勞作，食后腹脹，大便溏薄，日行2~3次，小便尚可，夜寐欠安，舌淡稍暗，體胖大，邊有齒印，苔白膩微黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：脂肪肝。中醫(yī)診斷：肝癖，證屬脾虛肝郁，痰濕瘀阻。治法：健脾疏肝，佐以祛濕活血。處方：生黃芪30 g，炒白術(shù)12 g，柴胡10 g，茵陳30 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，炒薏苡仁30 g，川芎10 g，郁金10 g，丹參15 g，荷葉10 g，生山楂15 g，生雞內(nèi)金10 g，絞股藍(lán)30 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。并囑患者高蛋白、低脂、低糖、高纖維素飲食，適當(dāng)運動。2015年10月12日二診，諸癥較前減輕，大便日行1~2次，已成形，但仍乏力，上方去炒薏苡仁，加炒山藥15 g，太子參15 g，14劑。2015年10月26日三診，諸癥基本消失，復(fù)查肝功能、血脂類均在正常范圍。此后在上方基礎(chǔ)上隨癥加減治療6周，復(fù)查B超示：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。

按：《脾胃論》注釋云“形體勞役則脾病，病脾則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉。脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉”［10］，患者平日工作勞累，飲食不調(diào)，損傷脾胃，脾虛則痰濕易生，土壅木郁，肝失疏泄，故患者出現(xiàn)疲乏，食后腹脹，便溏，脅肋脹悶不適等脾虛肝郁的癥狀，治以健脾疏肝，祛濕活血，予健脾消脂飲加川芎行氣疏肝，活血止痛；炒薏苡仁健脾止瀉，利濕祛濁；生雞內(nèi)金健脾助運，消積化食；絞股藍(lán)益氣健脾，安神，解毒祛痰，現(xiàn)代藥理研究表明絞股藍(lán)能促進(jìn)人體的脂質(zhì)代謝［11］，對肥胖、高血脂、肝炎等病均有較好療效，此藥性味甘寒，民間有“北有長白參，南有絞股藍(lán)”之稱，有補(bǔ)益之功而無“上火”之虞，攻補(bǔ)兼施，導(dǎo)師臨床常喜用之。另外，脂肪肝病機(jī)虛實夾雜，纏綿難愈，治療所需時間較長，應(yīng)積極與患者進(jìn)行溝通，堅持治療才能獲得滿意的療效。

［1］中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會.脂肪性肝病診療規(guī)范化的專家建議［J］.臨床肝膽病雜志，2013，29（9）：652-655.

［2］江依勇，劉麗.非酒精性脂肪肝治療進(jìn)展研究［J］.中國肝臟病雜志（電子版），2015，7（1）：127-128.

［3］張錫純著，柳河西等重訂.重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄：下冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：661.

［4］程杏軒著，李濟(jì)仁等按注并校.杏軒醫(yī)案并按［M］.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1986:349.

［5］徐靈胎著，羅瓊校注.神農(nóng)本草經(jīng)百種錄［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011:22.

［6］李中梓著，付先軍等校注.本草通玄［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015:5.

［7］尤怡著，雷風(fēng)等點校.金匱要略心典［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1992:74.

［8］侯家玉.中藥藥理學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：32，99-101，128，145，214-216.

［9］鄒麗娟，王安娜.脂肪肝的預(yù)防干預(yù)［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，23（5）：94-95.

［10］湖南省中醫(yī)藥研究所.《脾胃論》注釋［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1976:28.

［11］謝宗萬.全國中草藥匯編：下冊［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：461.

（編輯 湯敏華）

R259.755

B

2095-4441（2016）04－0033－02

2016－09－19