宋文玲，王艷鳳，孫紹杰，任秀英，馬寶紅

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃鏡室，黑龍江佳木斯154003)

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食道胃底靜脈曲張注射聚桂醇組織黏合劑方法的改進(jìn)①

宋文玲，王艷鳳，孫紹杰，任秀英，馬寶紅

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃鏡室，黑龍江佳木斯154003)

摘要:目的:探討治療食道胃底靜脈曲張注射聚桂醇組織黏合劑方法的改進(jìn)及配合技巧。方法:選好靜脈后，將聚桂醇3 ～5mL注入靜脈后，迅速地將組織黏合劑0.5～2mL +1mL空氣的注射器連接后向下垂直注入靜脈，更換注射器將鹽水1.5mL注入靜脈后，輕旋外套管收針。結(jié)果:36例應(yīng)用此方法治療取得成功。結(jié)論:改進(jìn)后注射方法及配合技巧止血效果良好。

關(guān)鍵詞:食道胃底靜脈曲張;聚桂醇;組織黏合劑

食道胃底靜脈曲張(EVL)是肝硬化、門脈高壓癥最嚴(yán)重的合并癥，一旦破裂，往往因出血量大，造成失血性休克、肝性腦病及肝腎綜合癥等并發(fā)癥。首次出血病死亡率50%，嚴(yán)重危害患者生命［1］。近年來，內(nèi)鏡治療的廣泛應(yīng)用，食道靜脈曲張硬化術(shù)(EVS)，曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)及胃底靜脈曲張的組織黏合劑治療術(shù)，顯著提高了本病的止血率，并在臨床取得了較好的療效。而經(jīng)內(nèi)鏡向曲張的靜脈內(nèi)注射聚桂醇和組織黏合劑，是目前治療消化道大出血，特別是食道胃底靜脈曲張及破裂出血最有效的方法之一［2］。急性上消化道大出血的病人，用聚桂醇和組織黏合劑治療往往可以起到其他治療方法無法相比的效果［3］。我科根據(jù)多年的治療經(jīng)驗(yàn)，在已有三種注射方法的基礎(chǔ)上，經(jīng)過認(rèn)真對比反復(fù)實(shí)踐，總結(jié)出一套簡便易行的注射方法，大大提高了止血效果。方法如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015－03～2015－08所收治的36例肝硬化合并食道胃底靜脈曲張破裂出血患者，其中男27例，女9例，平均52歲。36例患者經(jīng)胃鏡檢查均有不同程度的曲張，經(jīng)術(shù)前觀察，其中4例僅是食道靜脈曲張，其余均是食道胃底靜脈曲張。術(shù)前常規(guī)檢查凝血功能，60歲以上或懷疑心臟病變者進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2注射針的準(zhǔn)備

選用21G(0.8mm)和23G(0.6mm)注射針，(OlympusNM2001—0421及0423)，測量注射針容量為1.2mL，先將內(nèi)鏡的活拾孔道用硅油沖洗，防止發(fā)生黏連而損壞內(nèi)鏡。將聚桂醇、組織黏合劑、生理鹽水備齊，分別抽吸在10mL、2mL和5mL的注射器內(nèi)備用。先將聚桂醇預(yù)注到注射針內(nèi)，然后將組織黏合劑0.5～1mL根據(jù)醫(yī)囑抽吸在2mL注射器內(nèi)，5mL注射器內(nèi)抽吸鹽水，完成準(zhǔn)備工作。

1.3注射方法及技巧

(1)醫(yī)生在內(nèi)鏡下選好需要注射的靜脈，醫(yī)護(hù)共同評估曲張靜脈的張力大小，對張力較大的靜脈，選擇三快一慢原則即:快進(jìn)針、快推藥、快收針、慢拔針。(2)選好靜脈后，從活檢孔道插入注射針，醫(yī)護(hù)共同配合行內(nèi)鏡下靜脈穿刺，穿刺成功后根據(jù)醫(yī)囑，將聚桂醇3～5mL勻速地注入到靜脈后，迅速地將組織黏合劑0.5～2mL + 1mL空氣的注射器連接后向下垂直注入靜脈，更換注射器將鹽水1.5mL注入靜脈后，收針，但外套管留在針眼處壓迫3～5s后輕旋外套管拔針，完成一次注射過程。以后每點(diǎn)位注射重復(fù)上述步驟。

2改進(jìn)后的方法與常用方法的比較

目前，應(yīng)用聚桂醇和組織黏合劑治療食道胃底靜脈曲張的常用方法有三種，一種是單獨(dú)聚桂醇注射法:即將聚桂醇直接注射在食道曲張及出血的靜脈里。聚桂醇能使曲張靜脈周圍纖維化，壓迫曲張靜脈達(dá)到止血目的;靜脈內(nèi)注射后，可損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成，阻塞血管，從而起到止血的作用。此方法注射針拔出后，由于藥物在血管內(nèi)起作用需要一定的時(shí)間，針眼出血時(shí)間較長，需反復(fù)沖洗，鏡身壓迫針眼處止血。另一種是稀釋法:由于組織黏合劑快速凝結(jié)的特點(diǎn)，組織黏合劑在應(yīng)用中極易在注射針內(nèi)或內(nèi)鏡管道內(nèi)凝結(jié)，堵塞注射針或內(nèi)鏡管道，甚至注射針與注入血管內(nèi)的組織黏合劑凝結(jié)在一起，無法將注射針拔出而發(fā)生滯針。稀釋法是將組織黏合劑和碘化油按一定比例混合，這樣可以延長組織黏合劑的固化時(shí)間，以防止組織黏合劑堵塞注射針和內(nèi)鏡管道。采用稀釋法完成注射后，用鹽水快速?zèng)_洗注射針內(nèi)的組織膠。第三種方法是“三明治”夾心注射法:也是目前最普遍使用的注射方法［4］。即先將碘化油抽吸在注射器內(nèi)，醫(yī)生選擇好曲張靜脈確定注射部位后，護(hù)士迅速地將裝有組織黏合劑0.5～2mL(或更大劑量)的組織黏合劑快速地注入靜脈后，更換裝有碘化油的注射器將針內(nèi)的組織黏合劑快速注入血管［5］。后兩種方法由于注入靜脈的組織黏合劑分別加入了不等量的碘化油，從而增加了碘化油導(dǎo)致異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

組織黏合劑的集合過程與血漿中陰離子密切相關(guān)，它在陰離子存在及離子化的血管內(nèi)蛋白作用下，迅速聚合并與血管壁及周邊物資產(chǎn)生很強(qiáng)的黏附性［6］，因此操作過程中極易發(fā)生組織黏合劑堵塞注射針，甚至出現(xiàn)注射針與注射入血管內(nèi)的組織黏合劑凝結(jié)在一起，無法將注射針拔出而發(fā)生滯針。嚴(yán)重制約了該方法的推廣和應(yīng)用。通過觀察發(fā)現(xiàn)，通過內(nèi)鏡的注射針長約1.5m，容量是1.2mL，而將聚桂醇和組織黏合劑注入血管后還有1mL空氣注入注射針內(nèi)，使注射針內(nèi)的組織黏合劑僅剩0.2mL，最后將生理鹽水注射器連接后將1.5mL鹽水注入到血管后，快速收針，外套管留在注射處壓迫3～5s后輕旋外套管拔針。此方法有效的預(yù)防外套管與注入血管內(nèi)的組織黏合劑凝結(jié)在一起發(fā)生的滯針。通過臨床實(shí)際應(yīng)用，證實(shí)了該方法的安全性、有效性、簡便性［7，8］。

3改進(jìn)后的優(yōu)點(diǎn)

改進(jìn)后的優(yōu)點(diǎn)是:①由于注入血管的是聚桂醇+組織黏合劑+鹽水，而去掉了碘化油的成份，大大降低了由碘化油導(dǎo)致異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。②在選擇曲張靜脈注射點(diǎn)時(shí)，根據(jù)曲張靜脈的充盈度，判斷曲張靜脈壓力的大小，對壓力較大的曲張靜脈進(jìn)針后快速注射，以免曲張靜脈壓力過大，血液逆入注射針內(nèi)，血液與藥物接觸后，由于組織黏合劑的快速凝結(jié)特點(diǎn)，易在注射針內(nèi)凝結(jié)而阻塞，而發(fā)生堵針。觀察發(fā)現(xiàn)，注射針長約1.5m，容量是1.2mL，而將聚桂醇和組織黏合劑注入血管后還有1mL空氣注入注射針內(nèi)，使注射針內(nèi)的組織黏合劑僅剩0.2mL，最后將生理鹽水注射器連接后將1.5mL鹽水注入到血管后，快速收針，外套管留在注射處壓迫3～5s后輕旋外套管拔針。此方法有效的預(yù)防外套管與注入血管內(nèi)的組織黏合劑凝結(jié)在一起發(fā)生的堵針。此方法減少注射點(diǎn)出血、縮短內(nèi)鏡下治療時(shí)間，減輕患者的痛苦。③在確保治療效果的同時(shí)，操作易于掌握，聚桂醇、組織黏合劑、鹽水分別抽吸在10mL、2mL、5mL的注射器內(nèi)，按順序擺放在操作臺上，使操作過程順暢、安全。通過臨床的實(shí)際應(yīng)用，證實(shí)了此方法的簡便性、安全性、有效性，減少了不必要的風(fēng)險(xiǎn)。我科應(yīng)用該方法治療的36例食道胃底靜脈曲張的患者，沒有發(fā)生堵針及內(nèi)鏡活檢孔道堵塞情況，止血率達(dá)100%，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿日期:2015－08－10)

通訊作者:馬寶紅(1968～)女，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，副主任護(hù)師。E－mail: mbhong@163.com。

作者簡介:①宋文玲(1966～)女，黑龍江富錦人，學(xué)士，副主任護(hù)師。

中圖分類號:R571+.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

文章編號:1008－0104(2016) 02－0128－02