盧權(quán)

(中國(guó)平煤神馬集團(tuán)職業(yè)病防治院　河南 平頂山　467000)

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肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因分析及防治對(duì)策

盧權(quán)

(中國(guó)平煤神馬集團(tuán)職業(yè)病防治院河南 平頂山467000)

目的分析肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因，探討防治對(duì)策。方法回顧性分析中國(guó)平煤神馬集團(tuán)職業(yè)病防治院2015年3月至2016年3月收治的92例肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)患者的臨床資料，分析手術(shù)原因，探討防治對(duì)策。結(jié)果因結(jié)石復(fù)發(fā)再次手術(shù)31例，因結(jié)石殘留再次手術(shù)39例，因膽腸吻合口狹窄再次手術(shù)22例。行肝葉(段)切除+T管引流(或肝腸吻合)手術(shù)70例，行膽腸吻合手術(shù)22例。經(jīng)再次手術(shù)后，92例患者均痊愈，無(wú)死亡病例。術(shù)后，11例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為12.0%。結(jié)論導(dǎo)致肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因較多，臨床治療時(shí)應(yīng)注意做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，并在術(shù)后加強(qiáng)綜合治療，降低再次手術(shù)率。

肝膽結(jié)石；再次手術(shù)；原因；防治對(duì)策

肝膽結(jié)石在臨床上較常見(jiàn)，保守治療無(wú)效則會(huì)行手術(shù)治療，但受多種因素的影響，術(shù)后再次手術(shù)率較高，影響患者的生活質(zhì)量。因此，臨床中十分關(guān)注降低肝膽結(jié)石手術(shù)次數(shù)的方法。本研究回顧性分析了肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)患者的臨床資料，分析再次手術(shù)的原因，并探討預(yù)防對(duì)策。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇中國(guó)平煤神馬集團(tuán)職業(yè)病防治院2015年3月至2016年3月收治的92例肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)患者。其中男51例，女41例；年齡25～71歲，平均(44.2±2.4)歲；體質(zhì)量為43～78 kg，平均(57.2±3.4)kg；首次手術(shù)原因：肝內(nèi)膽管結(jié)石72例，膽總管結(jié)石13例，膽囊結(jié)石并膽囊炎7例；手術(shù)次數(shù)為1～6次，平均(1.8±0.7)次；再次手術(shù)與上次手術(shù)間隔時(shí)間為7 d～15 a，平均(4.2±2.8)a。

1.2方法收集所有患者的病歷資料，分析再次手術(shù)的原因，統(tǒng)計(jì)再次手術(shù)方式及效果，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料制定防治對(duì)策。

2　結(jié)果

2.1再次手術(shù)原因92例患者中，因結(jié)石復(fù)發(fā)再次手術(shù)31例，占33.7%；因結(jié)石殘留再次手術(shù)39例，占42.4%；因膽腸吻合口狹窄再次手術(shù)22例，占2.39%。

2.2再次手術(shù)方式及效果92例患者中，行肝葉(段)切除+T管引流(或肝腸吻合)手術(shù)70例，行膽腸吻合手術(shù)22例。

2.3手術(shù)結(jié)局經(jīng)再次手術(shù)后，92例患者均痊愈，無(wú)死亡病例。術(shù)后，11例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為12.0%，其中，切口感染6例，肺部感染3例，上消化道出血2例，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。

3　討論

3.1肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)原因

3.1.1肝膽結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留在肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)患者中，最為常見(jiàn)的原因?yàn)榻Y(jié)石復(fù)發(fā)或殘留。術(shù)前未給予患者全面檢查，手術(shù)時(shí)機(jī)不恰當(dāng)，部分肝內(nèi)膽管結(jié)石患者CT檢查未進(jìn)行等均可導(dǎo)致肝膽結(jié)石的復(fù)發(fā)或殘留[1]。此外，腹腔鏡術(shù)前或手術(shù)操作過(guò)程中膽總管內(nèi)掉入比較小的結(jié)石，且術(shù)前未能準(zhǔn)確診斷出來(lái)或術(shù)中發(fā)生遺漏時(shí)，也會(huì)形成結(jié)石殘留，導(dǎo)致患者再次接受手術(shù)。

3.1.2膽腸吻合口狹窄肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的誘發(fā)因素中，膽腸吻合口狹窄同樣不可忽視。進(jìn)行吻合操作時(shí)，術(shù)者的操作水平比較低，未能正確使用吻合方法，選擇的吻合材料不恰當(dāng)，吻合口小等均可引起膽腸吻合口狹窄[2]。同時(shí)，術(shù)后患者血運(yùn)情況較差，局部發(fā)生感染等也較易引起膽腸吻合口狹窄，導(dǎo)致患者再次入院。

3.1.3醫(yī)源性膽道損傷臨床上此種因素導(dǎo)致肝膽結(jié)石再次手術(shù)的情況也較常見(jiàn)，盡管本研究中無(wú)此種原因?qū)е略偈中g(shù)的病例，但臨床中需要十分重視。手術(shù)過(guò)程中未能清晰顯現(xiàn)解剖關(guān)系，或者手術(shù)操作時(shí)出現(xiàn)失誤，均有可能損傷膽道。

3.2防治對(duì)策

3.2.1術(shù)前全面診斷患者入院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)、全面了解患者前次手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式等，同時(shí)掌握患者的既往病史，給予患者影像學(xué)檢查，對(duì)影像學(xué)檢查結(jié)果仔細(xì)分析，并與前次檢查結(jié)果相對(duì)比，分析再次手術(shù)的原因，明確前次手術(shù)存在的不足之處，結(jié)合患者的具體情況，為患者制定合理的再次手術(shù)方案。由此，可較好地保證術(shù)前診斷的全面性，避免結(jié)石殘留和再次手術(shù)[3]。

3.2.2選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式患者結(jié)石位于膽囊或肝內(nèi)膽管部位且合并炎癥時(shí)，首先應(yīng)給予患者抗炎治療，控制炎癥3個(gè)月后再給予患者相應(yīng)的手術(shù)治療，減少術(shù)中出血量，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于肝內(nèi)聚集性結(jié)石，應(yīng)切除患者的肝葉。膽總管切開(kāi)取石術(shù)中切口與左右肝管匯合部位應(yīng)盡量接近，便于術(shù)中較好地探查肝膽內(nèi)結(jié)石情況，同時(shí)便于取石操作的順利進(jìn)行[4]。如懷疑惡變，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行快速冰凍切片檢查，明確需要切除的范圍。切開(kāi)膽總管過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)血管，避免發(fā)生損傷。對(duì)于合并膽管狹窄的患者，應(yīng)在術(shù)中糾正。患者需要進(jìn)行膽腸吻合操作時(shí)，應(yīng)以狹窄膽管上端以上作為吻合口位置，避免吻合口過(guò)小，并預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.3術(shù)后加強(qiáng)綜合治療術(shù)后留置T管引流時(shí)，應(yīng)密切觀察引流管的引流情況，留置6周后評(píng)估患者的拔管征象。存在拔管征象時(shí)，給予患者膽道鏡檢查，確定可以拔管后方可將T管拔除。如果膽道鏡檢查顯示存在結(jié)石，在膽道鏡下將結(jié)石取盡，完成后即可將T管拔除。對(duì)于存在結(jié)石殘留的患者，如果不能一次性將結(jié)石取盡，則不可拔除T管，留置2周后，再次給予患者膽道鏡取石。若患者未合并膽管炎癥或膽管狹窄，T管留置時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

綜上所述，結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽腸吻合口狹窄等為引起肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的常見(jiàn)原因，再次手術(shù)治療時(shí)應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)進(jìn)行影像學(xué)檢查及診斷，并全面掌握患者病史等相關(guān)情況，選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)給予患者正確的手術(shù)方式，并在術(shù)后加強(qiáng)綜合治療，降低再次手術(shù)的發(fā)生率。

[1]曾鵬.145例肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因分析及預(yù)防對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(18):434-435.

[2]周德良.分析肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的因素與治療措施[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(10):29.

[3]王曦晨.肝膽結(jié)石患者再次手術(shù)治療臨床分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2015,31(14):161-162.

[4]鄭新建.肝膽結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)80例的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2012,(21):47.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.08.031

2016-04-10)