付榮耀　趙春英　呂樺　文小平　鄭潔　王建東

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院　上?！?01203； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué) 方劑教研室　上?！?01203)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

益氣康復(fù)方在乳腺癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果分析

付榮耀1趙春英1呂樺1文小平2鄭潔1王建東1

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院上海201203； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué) 方劑教研室上海201203)

目的觀察益氣康復(fù)方對(duì)乳腺癌圍術(shù)期患者的臨床療效。方法將100例乳腺癌患者隨機(jī)分為治療組(50例)和對(duì)照組(50例)，兩組術(shù)后均給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組于術(shù)后第1天加服益氣康復(fù)方。兩組療程均為10 d，觀察中醫(yī)證候變化、切口引流量、愈合時(shí)間、拔管時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果治療組中醫(yī)證候總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。治療組切口引流量少于對(duì)照組，拔管時(shí)間及愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。治療組術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液及上肢水腫發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論益氣康復(fù)方能顯著改善乳腺癌患者術(shù)后早期臨床癥狀，提高患者免疫力，促進(jìn)傷口愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

乳腺癌；圍手術(shù)期；益氣康復(fù)方

自20世紀(jì)以來，無論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，乳腺癌發(fā)病率始終不斷上升。其中，北美、北歐的發(fā)病率最高。我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率也不斷增高而且低于35歲的年輕乳腺癌患者所占比例逐年增加。在一些大中城市(上海、北京、廣州等)乳腺癌已成為女性惡性腫瘤發(fā)病的首位[1]，嚴(yán)重影響廣大女性的身心健康和生活質(zhì)量。

目前乳腺癌的治療包括手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療及中醫(yī)藥治療等。手術(shù)在乳腺癌的治療中具有重要地位，但其所致的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥不僅給患者的身心造成了沉重負(fù)擔(dān)，而且影響患者的康復(fù)和后續(xù)治療。

前期臨床研究證實(shí)益氣康復(fù)方結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法可以改善乳腺癌改良根治術(shù)后患者因手術(shù)麻醉等引起的多種癥狀，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者體力恢復(fù)及切口愈合[2]。本課題旨在前期工作的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大樣本數(shù)量，對(duì)益氣康復(fù)方進(jìn)行規(guī)范化的臨床驗(yàn)證，觀察其臨床療效，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌診斷參照《中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范·第8分冊(cè)》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，TNM分期參照美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)制定的AJCC癌癥分期手冊(cè)(第6版)中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為乳腺癌； 術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查(血常規(guī)、肝腎功能、心電圖)基本正常；未接受放、化療及內(nèi)分泌治療及服用影響免疫功能的藥物；年齡≤75歲，Karnofsky(KPS)評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)生存期≥1 a。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)及精神疾病患者；妊娠或哺乳期婦女；對(duì)本試驗(yàn)所采用藥物過敏及拒絕服用中藥的患者；嚴(yán)重感染及較大面積植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移者；正在參加其他藥物試驗(yàn)者。

1.2一般資料收集上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺外科2014年1月至2015年12月住院治療的乳腺癌患者100例，均為女性。所有病例經(jīng)手術(shù)后病理切片明確診斷。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組50例。兩組年齡、病程分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法兩組患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后給予預(yù)防感染止血補(bǔ)液支持等西醫(yī)常規(guī)治療。治療組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后第1天開始加服益氣康復(fù)方中藥煎劑。益氣康復(fù)方組成：黃芪20 g，白術(shù)15 g，茯苓12 g，茯神12 g，川芎9 g，當(dāng)歸12 g，焦山楂20 g，焦神曲20 g，生地黃15 g，玄參15 g，麥冬15 g，牡丹皮12 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，廣木香12 g，炙甘草6 g，每日1貼，每天2次。每次1袋，每袋120～130 ml，分別于早、晚餐后1 h溫服。

1.4觀察方法

1.4.1中醫(yī)證候療效根據(jù)證候發(fā)生程度分為無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別以0、1、2、3代表各等級(jí)分值，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)總和為總積分。以問卷方式，分別采集兩組患者術(shù)后第1天和第10天中醫(yī)證候積分，以兩次的總積分差值計(jì)算臨床癥狀改善率(F)，計(jì)算公式：F=[(術(shù)后第1天總積分-術(shù)后第10天總積分) /術(shù)后第1天總積分]×100%。根據(jù)改善率(F)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，顯效：F≥70%；有效：30%≤F<70%；無效：F<30%；惡化：F<0%。

1.4.2切口引流量、拔管時(shí)間及愈合時(shí)間每日觀察兩組患者術(shù)后胸壁腋窩引流量；記錄兩組患者拔管時(shí)間以及切口愈合時(shí)間。

1.4.3并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)皮瓣壞死：創(chuàng)面皮瓣壞死，指壞死處皮瓣發(fā)黑并結(jié)成黑色痂蓋，針刺無疼痛及出血；皮下積液：查體時(shí)按壓局部有波動(dòng)感，皮下積液即成立，局部穿刺抽吸可明確診斷；上肢水腫：上肢腫脹明顯，超過對(duì)側(cè)同部位1 cm以上[5]。

2　結(jié)果

2.1中醫(yī)證候治療組顯效34例，有效13例，無效2例，惡化1例，總有效率為94.0%；對(duì)照組顯效22例，有效17例，無效9例，惡化2例，總有效率為78.0%。治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2切口引流量、拔管時(shí)間及愈合時(shí)間治療后治療組與對(duì)照組切口引流量分別為(452.88±25.49)、(704.74±32.35)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組與對(duì)照組拔管時(shí)間分別為(7.90±0.27)、(9.96±0.31)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組與對(duì)照組愈合時(shí)間分別為(10.04±0.26)、(11.76±0.32)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥治療組術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死2例，皮下積液5例，上肢水腫1例，總發(fā)生率為16.0%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死3例，皮下積液7例，上肢水腫2例，總發(fā)生率為24.0%。治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

3　討論

手術(shù)是乳腺癌治療的主要手段，但手術(shù)的創(chuàng)傷及麻醉所致的應(yīng)激，可通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑抑制患者機(jī)體免疫功能，影響術(shù)后切口愈合和機(jī)體康復(fù)，甚至影響腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[6-7]。臨床表現(xiàn)為原發(fā)灶切除后的1～7 d內(nèi)，遠(yuǎn)處繼發(fā)灶可迅速生長(zhǎng)[8]。因此，針對(duì)乳腺癌圍術(shù)期患者術(shù)后出現(xiàn)的臨床癥狀及并發(fā)癥的治療具有重要的意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)致使津血流失，氣隨血泄，進(jìn)一步發(fā)展為氣血兩虛證。氣血不足，四肢百骸失其所養(yǎng)，則體倦食少，面色無華；陰血虧虛，心失所養(yǎng)，則心悸失眠；虛陽外浮，心陽不潛，則盜汗；腸道津虧，水不行舟，則大便秘結(jié)；《難經(jīng)·三十二難》云“血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)，通行經(jīng)絡(luò)，榮周于外”。皮肉需要?dú)庋喔葼I(yíng)養(yǎng)，氣者溫之，血者濡之，氣血旺盛，皮肉得濡，則術(shù)后皮瓣愈合良好。氣血為皮肉之本，術(shù)后氣血不足，皮肉失充，則發(fā)生皮瓣壞死；《注解傷寒論·平脈法》云“水入于經(jīng)，其血乃成”，《靈樞·百病始生》云：“血不利為水”。津液入于脈中即為血，津不滲入而停于脈外，或脈中津液滲出聚而不散，且氣虛使津液輸布、排泄失常，停積于患處即發(fā)皮下積液；正常時(shí)津液隨氣的升降出入而輸布于全身，乳腺癌術(shù)后氣血虧虛，導(dǎo)致血行不暢，瘀血停積，阻滯上肢經(jīng)脈，影響津液的輸布，使水濕外溢，溢于肌膚而發(fā)生上肢水腫。因此，臨床上常見圍術(shù)期患者出現(xiàn)四肢乏力、食欲減退、心悸失眠、盜汗、便秘等癥狀，部分患者還可出現(xiàn)皮瓣壞死、皮下積液、上肢水腫等并發(fā)癥。

根據(jù)中醫(yī)的整體觀及調(diào)整機(jī)體氣血陰陽臟腑功能平衡的理念，結(jié)合實(shí)際工作，對(duì)圍術(shù)期乳腺癌患者以補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心安神、滋陰潤(rùn)腸、生肌斂瘡進(jìn)行治療。結(jié)果表明，治療組中醫(yī)證候總有效率為94.0%，對(duì)照組為78.0%；治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組切口引流量、拔管時(shí)間及愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液及上肢水腫發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見，益氣康復(fù)方能顯著改善乳腺癌患者術(shù)后早期臨床癥狀，提高患者免疫力，促進(jìn)傷口愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

臨床工作中，我們嘗試將益氣康復(fù)方運(yùn)用到其他病種(如漿細(xì)胞性乳腺炎、哺乳期膿腫)的圍術(shù)期患者，發(fā)現(xiàn)其對(duì)部分患者的術(shù)后恢復(fù)也有確切療效。在后續(xù)工作中，我們將對(duì)益氣康復(fù)方進(jìn)行更大范圍的臨床應(yīng)用觀察。

目前存在的問題：益氣康復(fù)方現(xiàn)由醫(yī)院煎藥室代煎成水劑，供給患者服用。在藥物煎制過程中，藥物的劑量、濃度很難做到細(xì)化和量化，藥物煎制完成后，保存的溫度、時(shí)間不一致，可能會(huì)影響患者的口感，更甚者會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)療效產(chǎn)生影響。擬采取的措施：建議申請(qǐng)成為院內(nèi)制劑，確保用量精確化，并且便于攜帶保存，可以減少因藥物因素導(dǎo)致的試驗(yàn)誤差。

[1]張思維,陳萬青,孔靈芝,等.中國(guó)部分市縣2003年惡性腫瘤發(fā)病年度報(bào)告[J].中國(guó)腫瘤,2007,16(7) :503.

[2]王建東,趙春英,文小平,等.益氣康復(fù)方結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法對(duì)乳腺癌術(shù)后早期康復(fù)的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志,2013,43(6):32-34.

[3]衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范(第8分冊(cè))[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,1990:5-40．

[4]F.L.格林尼,D.L.佩莖,I.D.弗萊明,等.AJCC癌癥分期手冊(cè)[M].王偉征,蘇東明,李雪萍,等譯.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2005:65-70.

[5]葉敏娟,王慧.乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的防治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,(10):512-513.

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[7]Wang L,Das H,Kamath A,et al.Human V gamma 2V delta 2 T cells augmentmigration-inhibitory factor secretion and counteract the inhibitory effect of glucocorticoids on L-1 beta and TNF-alpha production[J].J Immunol, 2002,168 (10):4889-4896.

[8]湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].第2版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:468-469.

上海市浦東新區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目(PNYNZJ2014-40)。

趙春英，E-mail：cyzhao59@163.com。

R 737.9

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.08.030

2016-03-13)