周貝蕓 王鳳娟 林慧娟

·個(gè)案報(bào)道·

1例左側(cè)淚腺腺樣囊性癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)適行放療的護(hù)理

周貝蕓 王鳳娟 林慧娟

淚腺腺樣囊性癌是淚腺上皮性腫瘤中惡性程度最高的一種腫瘤，易向周圍組織和骨質(zhì)浸潤生長，腫瘤無包膜或包膜不完整，手術(shù)不易徹底清除，復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后應(yīng)做放射治療。由于淚腺所處的特殊位置，故在放療中患者的心理、眼部的保護(hù)及眼部、照射野皮膚的護(hù)理非常重要。我院2016年1月收治了1例左側(cè)淚腺腺樣囊性癌術(shù)后進(jìn)行調(diào)強(qiáng)適行放療患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，50歲，以左側(cè)淚腺腫瘤術(shù)后1個(gè)月，為行術(shù)后放療于2016年1月5日就診我科，患者訴術(shù)后左側(cè)眶周麻木、刺痛，NRS疼痛評分2分。左眼瞼無腫脹，眼球活動(dòng)正常，無明顯受限，結(jié)膜無充血，眼球無突出，雙眼對稱，無視物模糊、復(fù)視、頭暈、頭痛、畏光、流淚等不適。即往史：2個(gè)月余前因“左眼紅痛，流淚8年，眼球突出2年”就診廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心，眼眶CT：考慮左眼眶腺窩占位，考慮淚腺混合瘤。2個(gè)月前在全麻下行左眼眶深部腫物摘除術(shù)+眼眶減壓+鈦板+鈦釘置入術(shù)，術(shù)后病理示：(左眼眶)淚腺腺樣囊性癌。入院后完成定位，靶區(qū)定義：GTV包括術(shù)后殘存組織，CTV包括眶周組織及骨質(zhì)，外擴(kuò)3 mm形成PTV，處方劑量：GTV-P7000 cGy/35F,CTV-P6000 cGy/30F,開始放療。左眼照射野皮膚外用比亞芬乳膏預(yù)防放射性皮炎，左眼使用紅霉素眼膏及0.25%氯霉素滴眼液預(yù)防放射性黏膜炎。放療10次患者訴疲乏，照射野皮膚輕度色素沉著，無破潰、疼痛、瘙癢。放療期間每周復(fù)查血常規(guī)，無異常。患者至2016年3月8日共順利完成35次放療，照射野皮膚輕度色素沉著，無破潰。仍訴左側(cè)眼眶麻木、刺痛，NRS疼痛評分2分。左眼瞼及眼球發(fā)紅、刺痛，NRS疼痛評分2分。未出現(xiàn)失明、角膜潰瘍、放射性骨髓抑制等不良反應(yīng)，予辦理出院。

2 護(hù) 理

2.1 調(diào)強(qiáng)適行放療前的護(hù)理

2.1.1 疾病及放療知識(shí)健康宣教 調(diào)強(qiáng)適行放療前，告知患者淚腺腺樣囊性癌術(shù)后放療的重要性，調(diào)強(qiáng)適行放療的治療方法和放療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)可采取的預(yù)防和處理措施。

2.1.2 飲食、活動(dòng)指導(dǎo) 告知患者放療期間應(yīng)進(jìn)食清淡、易消化的高蛋白質(zhì)、高維生素、低糖、低脂飲食，每天飲水2000 ml以上,少食多餐；避免進(jìn)食酸、辣等刺激性及煙熏、腌制食物；戒煙酒，可進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等。

2.1.3 心理護(hù)理 建立良好的護(hù)患關(guān)系，使用心理支持療法，耐心傾聽并鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)的想法。本例患者正值中年，是家庭的重要支柱，經(jīng)濟(jì)的主要來源，擔(dān)心放療、靶向治療、檢查、復(fù)查費(fèi)用過高等，擔(dān)心放療造成失明或視力減退影響外觀及生活，對治療缺乏信心，對疾病預(yù)后充滿顧慮。通過使用心理支持、心理疏導(dǎo)及認(rèn)知療法，建立來自患者家庭成員的親情支持，以消除患者對經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的顧慮。通過宣教放射治療的知識(shí)，告知患者晶狀體雖然處于射野范圍內(nèi)，但是照射劑量處于安全范圍內(nèi)，視力影響的可能性極低。向患者介紹調(diào)強(qiáng)適行放療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及可采取的相應(yīng)預(yù)防措施、處理方法，再配合其他成功完成放療病友的現(xiàn)身說法，幫助患者對調(diào)強(qiáng)放療建立正確的認(rèn)識(shí)，樹立治療信心，消除緊張、恐懼，幫助患者完成放療計(jì)劃。

2.2 調(diào)強(qiáng)適行放療期間的護(hù)理

2.2.1 放療期間體位的配合 因晶狀體位于射野范圍內(nèi)，雖然其照射劑量處于安全范圍內(nèi)，但為盡可能減少放療引起的晶狀體損傷而造成的視力損傷，治療前教會(huì)患者正確固定眼位的方法。指導(dǎo)患者平臥，左側(cè)眼球盡量轉(zhuǎn)向內(nèi)眥方向，以減少晶狀體受照射的范圍，保持此眼位固定不動(dòng)直至放療結(jié)束。

2.2.2 眼部護(hù)理 告知患者由于放射線的刺激，可出現(xiàn)不同程度的眼瞼水腫、結(jié)膜充血，表現(xiàn)為畏光、流淚、干澀刺激、眼球脹痛等不適感。甚至引起放射性角膜炎、角膜潰瘍、視力下降等[1]，告知患者放療期間采取正確的眼位，減少晶狀體、角膜受照射的范圍，預(yù)防視力損傷。每日觀察患者左側(cè)上眼瞼黏膜及角膜情況，耐心傾聽患者主訴，囑患者注意用眼衛(wèi)生，保持眼部清潔，按醫(yī)囑予使用0.25%氯霉素滴眼液，每日3次，每次1～2滴，睡前使用紅霉素眼膏，防止眼部感染。每周定期復(fù)查血常規(guī)。

2.2.3 射野皮膚的護(hù)理 指導(dǎo)患者左眼眶照射野皮膚盡量保持清潔、干燥，使用溫水和柔軟的毛巾輕輕沾洗，忌用肥皂、沐浴露、油膏、氧化鋅膠布等，避免冷熱刺激(如熱水袋)；避免紫外線直接照射，戶外活動(dòng)時(shí)使用遮陽帽等；禁止抓、撓、撕、剝等破壞其完整性的動(dòng)作等。第1次放射前4 h涂抹三乙醇胺乳膏，將藥品均勻涂抹在照射野皮膚并超過1 cm的范圍，厚約2 mm，并輕輕按摩，促進(jìn)皮膚吸收，每日3次，直至放射治療結(jié)束后2周。

2.2.4 全身反應(yīng)的護(hù)理 每周定期復(fù)查血常規(guī)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)高維生素飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，并注意勞逸結(jié)合，保證足夠的睡眠，提高免疫力。

2.3 調(diào)強(qiáng)適行放療后的護(hù)理

2.3.1 射野皮膚護(hù)理 放療結(jié)束后1～2周仍需繼續(xù)保持射野皮膚的完整，射野皮膚繼續(xù)使用比亞芬乳膏2周。

2.3.2 眼部護(hù)理 繼續(xù)做好眼部護(hù)理，注意用眼衛(wèi)生。放療結(jié)束后，眼部不適仍會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，按醫(yī)囑予繼續(xù)使用紅霉素軟膏及氯霉素滴眼液以減輕不適反應(yīng)。

2.3.3 生活指導(dǎo) 可進(jìn)行正常的工作和生活，保持良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，注意營養(yǎng)，預(yù)防感冒。

2.3.4 復(fù)診指導(dǎo) 定期復(fù)查，第1年每2～3個(gè)月復(fù)查1次，第2年每3～4個(gè)月1次，第3年每6個(gè)月1次，以后每年1次。如有異常，及時(shí)就診。

3 討 論

腺樣囊性癌是一種罕見的上皮細(xì)胞來源惡性腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤的1%[2]。淚腺腺樣囊性癌是淚腺惡性上皮腫瘤中最常見的，占淚腺上皮腫瘤的11%，和所有眼眶腫瘤的1.6%[3]。好發(fā)于30～40歲的女性，惡性度高，一旦確診，施行手術(shù)和放療[4]。調(diào)強(qiáng)適行放療是目前放射治療最先進(jìn)的技術(shù)，它以直線加速器為放射源，由立體定位擺位框架、三維治療計(jì)劃系統(tǒng)及電動(dòng)多葉準(zhǔn)直器等部分組成。使射野形狀和腫瘤形狀相適合，照射的最終劑量分布在三維方向上與腫瘤的形狀一致。其臨床結(jié)果可明顯增加腫瘤的局部控制率，并減少正常組織的損傷[5]。

腫瘤患者放療期間，其心理除出現(xiàn)依賴性增加、主觀感覺異常、自尊心增強(qiáng)、情緒不穩(wěn)定外，突出的心理特征為恐懼、懷疑、焦慮和絕望[6]。本病例中，該患者為中年男性，是經(jīng)濟(jì)及家庭的重要支柱，承受著巨大的心理壓力。且淚腺腺樣囊性癌惡性度高，易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，患者缺乏對調(diào)強(qiáng)適行放療治療方法及并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)，因而對治療缺乏信心，對疾病預(yù)后充滿顧慮。針對以上情況，在調(diào)強(qiáng)適行放療前，首先對患者進(jìn)行疾病及放療知識(shí)宣教和心理護(hù)理。建立良好的護(hù)患關(guān)系，使用心理支持療法，耐心傾聽并鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)的想法。再使用心理支持、心理疏導(dǎo)及認(rèn)知療法，建立來自患者家庭成員的親情支持，以消除患者對經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的顧慮。通過宣教放射治療的知識(shí)，告知患者晶狀體雖然處于射野范圍內(nèi)，但是照射劑量處于安全范圍內(nèi)，視力影響的可能性極低；向患者介紹調(diào)強(qiáng)適行放療期間可能出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)及可采取的相應(yīng)預(yù)防措施、處理方法，再配合其他病友成功完成放療的現(xiàn)身說法，幫助患者對調(diào)強(qiáng)放療建立正確的認(rèn)識(shí)，樹立治療信心，消除緊張、恐懼，完成放療計(jì)劃。

患者接受放療后可出現(xiàn)視力下降、失明、放射性皮炎、放射性黏膜炎、放射性角膜炎、角膜潰瘍、眼部感染、放射性骨髓抑制等放療反應(yīng)與損傷，這些放療反應(yīng)若護(hù)理不當(dāng)或不及時(shí)，有些會(huì)發(fā)展為放療并發(fā)癥，給患者造成一定的痛苦，甚至影響放療順利進(jìn)行[7]。因晶狀體位于射野放療內(nèi)，雖然其照射劑量處于安全范圍內(nèi)，但為盡可能減少放療引起的晶狀體損傷而造成的視力損傷，治療前教會(huì)患者正確固定眼位的方法。指導(dǎo)患者平臥，左側(cè)眼球盡量轉(zhuǎn)向內(nèi)眥方向，以減少晶狀體受照射的范圍。放療35次后，患者視力無下降，未出現(xiàn)失明、放射性骨髓抑制等不良反應(yīng)。

皮膚上皮細(xì)胞和皮膚附屬器官的上皮細(xì)胞對放射線比較敏感，受到一定劑量照射后可發(fā)生一系列漸進(jìn)性改變[7]。研究表明，皮膚受照5 Gy就可出現(xiàn)紅斑，20～40 Gy可產(chǎn)生上皮剝脫及潰瘍，甚至出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍，此時(shí)多采用停止放療、休息及抗炎治療等對癥處理。由于治療中斷使放射治療的生物效應(yīng)減低，進(jìn)一步影響生存率和腫瘤控制時(shí)間[8]。三乙醇胺乳膏具有良好的水合作用，涂抹后其中的水分能迅速被損傷皮膚吸收，可預(yù)防和減輕照射皮膚的干燥，明顯降低急性放射性皮炎的發(fā)生和程度，延緩其發(fā)生，并能加速創(chuàng)面愈合，從而為減輕患者痛苦、避免因被迫中斷或終止放療計(jì)劃而影響療效提供了良好保障[8]。根據(jù)SOMA評分標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度為皮膚出現(xiàn)紅斑、色素沉著；Ⅱ度為皮膚干性脫皮；Ⅲ度為皮膚濕性脫皮，真皮外露，血清滲出，放療區(qū)疼痛[7]。該患者射野皮膚僅為Ⅰ度皮膚反應(yīng)，出現(xiàn)輕度色素沉著，無破潰、滲液，避免了出現(xiàn)更嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)而導(dǎo)致放療計(jì)劃的被迫中斷。

經(jīng)過全方位的整體護(hù)理之后，患者始終保持樂觀的心態(tài)，積極配合治療、護(hù)理工作，順利地完成了35次的放療。該患者射野皮膚僅為Ⅰ度皮膚反應(yīng)，出現(xiàn)輕度色素沉著，無破潰、滲液，左眼瞼及眼球發(fā)紅、刺痛，視力無下降，未出現(xiàn)失明、放射性骨髓抑制等不良反應(yīng)。放療后，繼續(xù)做好出院指導(dǎo)，包括放療后射野皮膚及眼部護(hù)理、生活指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)等。出院后3個(gè)月，通過電話進(jìn)行出院回訪，了解到患者左眼瞼及眼球發(fā)紅、刺痛緩解，保持了良好的生活質(zhì)量。因此良好的整體護(hù)理對增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，減少發(fā)生放射性皮炎、放射性黏膜炎、放射性角膜炎、角膜潰瘍、眼部感染、失明、放射性骨髓抑制、營養(yǎng)不良等不良反應(yīng)，以及提高患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。

[1] 胡 俊，劉 海，王曉萍.眼部惡性腫瘤術(shù)后患者β射線放療的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2015，30(1):105.

[2] 楊向明.p53基因表達(dá)下調(diào)調(diào)控涎腺腺樣性癌細(xì)胞SACC-83發(fā)生上皮間質(zhì)樣轉(zhuǎn)化[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2014.

[3] 劉 琳，宋國祥.淚腺腺樣囊性癌臨床治療進(jìn)展[J].國際眼科雜志，2013，13(10)：2011.

[4] 趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：82.

[5] 聞 曲，劉義蘭，喻姣花,新編腫瘤護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：39.

[6] 姚家紅.鼻咽癌適行調(diào)強(qiáng)放射治療的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012,16(18)：11.

[7] 劉 軍.鼻咽癌放療并發(fā)癥防治手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：233,9.

[8] 林春云.比亞芬在預(yù)防放射性皮炎患者護(hù)理中的效果觀察與研究[J].中國保健營養(yǎng)，2013(9)：288.

(本文編輯 陳景景)

361000 廈門市 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院廈門腫瘤醫(yī)院放療科(周貝蕓，林慧娟)，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部特診保健科(王鳳娟)

周貝蕓：女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.068

2016-09-05)