曹勁松,周　剛,戚家峰,羅艷卓,邢宇彤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

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無抓持手術(shù)技術(shù)在單孔胸腔鏡肺部手術(shù)中的應(yīng)用①

曹勁松,周剛,戚家峰,羅艷卓,邢宇彤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要:目的:總結(jié)單孔胸腔鏡肺部手術(shù)中應(yīng)用無抓持技術(shù)的安全性、可行性及技術(shù)要點(diǎn)。 方法:回顧性研究2014-09～2015-12佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科應(yīng)用無抓持手術(shù)技術(shù)順利完成單孔胸腔鏡肺部手術(shù)的84例患者的臨床資料，男50例，女34例，平均年齡(48±10.0)歲。其中單孔胸腔鏡肺葉切除15例，單孔胸腔鏡肺段切除6例、肺腫物切除15例，肺大皰切除術(shù)40例，胸膜活檢8例。 結(jié)果:84例均應(yīng)用無抓持手術(shù)技術(shù)順利完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)開胸5例，且肺葉切除患者應(yīng)用無抓持技術(shù)完成縱隔淋巴結(jié)清掃，(11±0.5)個(gè)。胸腔閉式引流時(shí)間為(3.2±2.2)d，術(shù)后住院(9.0±2.3)d。全組無圍手術(shù)期死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:單孔胸腔鏡肺部手術(shù)中使用無抓持技術(shù)是可行的，能減少器械間的相互干擾并且可以保證術(shù)野的清晰干凈，同時(shí)能減少對(duì)肺部的過分鉗夾及牽拉損傷，更符合單孔胸腔鏡的手術(shù)操作。

關(guān)鍵詞:單孔；胸腔鏡手術(shù)；無抓持手術(shù)技術(shù)；肺部手術(shù)

隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用和發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成為了外科治療的發(fā)展趨勢(shì)。單孔胸腔鏡手術(shù)因其手術(shù)切口小，手術(shù)創(chuàng)傷程度低，術(shù)后瘢痕疼痛，出血感染及其并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1，2]，成為當(dāng)今胸外科的一大熱點(diǎn)，從2011年Gonzalez-Rivas報(bào)道首例單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后，單孔胸腔鏡技術(shù)便在國內(nèi)外迅速推廣，單孔胸腔鏡下袖式肺葉切除[3]、雙袖式肺葉切除[4，5]、全肺切除[6]和肺段切除[7]等方法陸續(xù)開展并得到應(yīng)用。單孔胸腔鏡下手術(shù)操作技術(shù)目前尚未有明確的專家共識(shí)。單孔胸腔鏡手術(shù)中，一個(gè)手術(shù)小切口需容納所有器械及胸腔鏡的進(jìn)出，如果同時(shí)需要置入多個(gè)器械進(jìn)行操作時(shí)，很難避免器械間的相互干擾。 無抓持手術(shù)技術(shù)是在吸引器推吸配合下無需抓持肺組織、血管、淋巴結(jié)等組織完成手術(shù)操作，具有所需器械少、術(shù)野清楚及肺組織等損傷少等優(yōu)點(diǎn)。我們?cè)趩慰仔厍荤R肺部手術(shù)中使用該技術(shù)并且取得了良好的效果。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2014-09～2015-12，84例在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科行單孔胸腔鏡肺部手術(shù)的患者資料，2015年12月應(yīng)用無抓持手術(shù)技術(shù)順利完成單孔胸腔鏡肺部手術(shù)的84例患者的臨床資料，男50例，女34例，平均年齡(48±10.0)歲。其中單孔胸腔鏡肺葉切除15例，中轉(zhuǎn)開胸5例，單孔胸腔鏡肺段切除6例、肺腫物切除15例，肺大皰切除術(shù)40例，胸膜活檢8例。

1.2手術(shù)方法

全部患者術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，包括禁煙、呼吸道準(zhǔn)備、營養(yǎng)支持等，對(duì)有呼吸道合并癥患者進(jìn)行積極對(duì)癥治療，努力創(chuàng)造手術(shù)條件。特別是呼吸道準(zhǔn)備，術(shù)前霧化吸入3～7d，加強(qiáng)體療及呼吸功能鍛煉，清除呼吸道分泌物，解除支氣管痙攣。肺部手術(shù)患者術(shù)前0.5～1h應(yīng)用抗生素一次。術(shù)后均應(yīng)用吸氣訓(xùn)練器及機(jī)械輔助排痰機(jī)+體位排痰進(jìn)行物理治療。

84例患者均由同一手術(shù)組完成，均采用靜脈聯(lián)合氣管內(nèi)全身麻醉，雙腔氣管插管[8]，術(shù)中采取控制肺膨脹度的低潮氣量通氣技術(shù)[9]，改側(cè)臥位，單側(cè)健肺通氣，根據(jù)腫瘤大小及病變部位確定切口位置，通常取腋中線第5肋間做一長(zhǎng)約2.5～4cm小切口，電刀切開肌肉、肋間肌并進(jìn)入壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，切口充分電凝止血，觀察鏡探查，如無黏連，放置軟性切口保護(hù)套，置入10mm的300胸腔鏡置于切口后部，使用雙關(guān)節(jié)腔鏡器械或卵圓鉗鉗夾小紗布推擠肺組織幫助顯露術(shù)野。術(shù)者左手持彎頭吸引器，右手持超聲刀或電鉤，邊吸引邊顯露邊操作。肺部組織采用Covidien公司 Endo GIA切割閉合，局部采用愛惜康2-0/T非吸收縫線縫合。如手術(shù)中需清掃淋巴結(jié)，清掃過程中，術(shù)者僅使用彎頭吸引器及電鉤(或超聲刀)配合操作，不使用淋巴結(jié)鉗或卵圓鉗等鉗夾肺組織或淋巴結(jié)[10]，縱隔淋巴結(jié)清掃采用劉倫旭等報(bào)道的整塊縱隔淋巴結(jié)切除的方法[11]，若后縱隔顯露困難，則轉(zhuǎn)動(dòng)手術(shù)臺(tái)，讓患者呈半俯臥位，半俯臥位狀態(tài)下，肺在重力作用下自然下垂，顯露后縱隔相對(duì)方便，縱隔淋巴結(jié)清掃完成后，采用“止血紗布+明膠海綿”常規(guī)填塞止血。術(shù)后經(jīng)手術(shù)切口常規(guī)留置胸腔閉式引流管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

84例均應(yīng)用無抓持手術(shù)技術(shù)順利完成單孔胸腔鏡手術(shù)，且肺葉切除患者應(yīng)用無抓持技術(shù)按國際標(biāo)準(zhǔn)順利完成縱隔淋巴結(jié)清掃，(11.3±0.5)個(gè)。術(shù)后痰血5例，均為陳舊性暗紅色，予以保守治療后均順利出院。胸腔持續(xù)少量滲血1例，系胸膜廣泛粘連所致，予以保守治療后治愈出院。術(shù)后肺部感染5例，均為術(shù)前有較嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病，予以抗炎對(duì)癥治療后治愈出院。全組均未見術(shù)后淋巴管漏、支氣管胸膜瘺、乳糜胸、食管瘺等并發(fā)癥。術(shù)后放置胸管(2.5±1.4)d，術(shù)后住院(10.5±2.3)d。見表1。全組無圍手術(shù)期死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

全組患者臨床資料與文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)對(duì)比[12]，手術(shù)時(shí)間上顯著多于文獻(xiàn)報(bào)道(P<0.05)，在術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、留置胸管時(shí)間、痰中帶血時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)等方面顯著優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道(P<0.05)。

3討論

近年來，胸部微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，因其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已成為心胸外科研究的熱點(diǎn)。Congregado 等[13]發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比較，VATS可以降低患者術(shù)后急性期反應(yīng)，減輕對(duì)患者免疫功能的抑制，提高患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

目前國內(nèi)外研究及經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，單孔胸腔鏡肺部手術(shù)的安全性及可行性，并進(jìn)行了袖式、雙袖式肺葉切除、肺段切除等高難度手術(shù)。目前國內(nèi)許多單位陸續(xù)開展了單孔胸腔鏡肺部手術(shù)[14]。已經(jīng)有文獻(xiàn)表明，單孔胸腔鏡肺葉肺段切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間上甚至優(yōu)于多孔胸腔鏡手術(shù)[15]。但本手術(shù)組因?yàn)榍捌谑中g(shù)操作及配合不熟練等因素，導(dǎo)致本組患者手術(shù)時(shí)間顯著多于文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。

單孔胸腔鏡下無抓持手術(shù)技術(shù)使用的是吸引器配合電鉤或者超聲刀，只需要很少的操作器械且能保證術(shù)野的清晰及電鉤或超聲刀工作的極佳條件。吸引器能將電鉤或超聲刀產(chǎn)生的煙或霧、分離過程中導(dǎo)致的出血或者滲出液及時(shí)吸走，從而保證手術(shù)視野的清晰并保證電鉤或超聲刀的良好工作效能，以至于不受出血或滲液的干擾。同時(shí)，吸引器具有鈍性分離及牽拉的作用，不鉗夾肺組織、血管、淋巴結(jié)等組織可以最大程度的減少其破裂、出血及損傷可能。對(duì)于單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后淋巴結(jié)的清掃，無抓持手術(shù)技術(shù)可減少因鉗夾淋巴結(jié)導(dǎo)致破碎并減少由此導(dǎo)致的出血及腫瘤播散的可能。鑒于單孔胸腔鏡手術(shù)切口較小，器械容易相互干擾，使用無抓持手術(shù)技術(shù)將最大程度的減少器械間的相互干擾且保證術(shù)野的干凈清晰，因此筆者所在單位手術(shù)組在單孔胸腔鏡技術(shù)開展以來，一直使用無抓持手術(shù)技術(shù)。

經(jīng)初步臨床探索，筆者手術(shù)組認(rèn)為，肺部楔形切除及小的縱隔、胸腔腫瘤應(yīng)用無抓持單孔胸腔鏡技術(shù)相對(duì)容易。而肺葉切除加上縱隔淋巴結(jié)清掃相對(duì)困難，肺葉切除時(shí)盡可能采用單向式切除方式，即肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈方向順序遞進(jìn)，減少肺的反復(fù)翻動(dòng)，有利于視野暴露和操作方便。因單孔胸腔鏡肺葉切除需要手術(shù)醫(yī)師具備嫻熟的內(nèi)鏡操作技巧和豐富的常規(guī)肺葉切除的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方能完成。

根據(jù)我們目前的經(jīng)驗(yàn)，在單孔胸腔鏡手術(shù)中使用無抓持手術(shù)技術(shù)是安全、可行的，能減少器械的相互干擾并保證術(shù)野的清晰干凈，同時(shí)能減少對(duì)肺組織等的鉗夾、牽拉等損傷，更能體現(xiàn)此技術(shù)的優(yōu)越性。但是單孔胸腔鏡無抓持技術(shù)要求操作技術(shù)較高，左右手能同時(shí)實(shí)施手術(shù)操作與配合，同時(shí)對(duì)于無抓持技術(shù)對(duì)預(yù)后的影響及其優(yōu)越性，有待多中心進(jìn)一步擴(kuò)大樣本并進(jìn)行對(duì)照研究。

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作者簡(jiǎn)介：①曹勁松 (1991～)男，安徽安慶人，在讀碩士研究生。 通訊作者：邢宇彤 (1970～)男，黑龍江佳木斯人，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。 E-mail: xingyt@163.com。

中圖分類號(hào)：R655.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-0104(2016)04-0083-02

(收稿日期：2015-12-04)