陳　麗　張　然

210029　南京市　江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外胃病區(qū)(陳麗)，南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院(張然)

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鼻腸管臨床應(yīng)用及護理進展

陳麗張然

210029南京市江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外胃病區(qū)(陳麗)，南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院(張然)

腸內(nèi)營養(yǎng)因其方便、經(jīng)濟、促進患者預(yù)后等優(yōu)點，成為營養(yǎng)支持的首選方式。腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑有多種，其中鼻腸管由于操作侵襲性小、能夠減少患者誤吸及反流概率，在營養(yǎng)支持中應(yīng)用日益廣泛。鼻腸管是指放置到十二指腸上部或空腸的腸內(nèi)營養(yǎng)管，一般長度為108～150 cm[1]。臨床工作中，護理人員對鼻腸管的種類選擇及相關(guān)護理常存在疑惑。本文就鼻腸管的適應(yīng)證、管道種類、置管方式、并發(fā)癥的護理進展進行綜述，希望能為護理人員提供借鑒和幫助。

1適應(yīng)證

鼻腸管可用于胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)、藥物輸入、鼻-膽汁引流、上消化道出血等情況[1]。美國、加拿大等國組成的多學(xué)科組織在2011年制定的腸內(nèi)營養(yǎng)指南[2]中規(guī)定，鼻腸管用于手術(shù)改變胃解剖結(jié)構(gòu)的患者、胃瘺患者、十二指腸梗阻患者、急性重癥胰腺炎患者、胃食管反流疾病或有誤吸風(fēng)險患者。我國腸內(nèi)營養(yǎng)指南推薦鼻腸管用于胃潴留、胃排空延遲、鼻飼不耐受、相關(guān)性肺炎風(fēng)險患者及近端胃腸道吻合術(shù)的患者。

1.1神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者重癥顱腦損傷患者因長期臥床、胃腸功能麻痹，其胃內(nèi)容物反流概率高達12.5%[3]。成人住院患者管飼指南[3]指出，出現(xiàn)胃反流或排空障礙的患者、處于平臥位的意識障礙患者，宜選擇鼻腸管進行營養(yǎng)支持。中國神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識[4]指出，有反流和誤吸高風(fēng)險患者應(yīng)選擇鼻腸管喂養(yǎng)。國外研究顯示[5]，鼻腸管可降低顱腦損傷患者呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率。吳櫻等[6]研究表明，鼻腸管不僅能為顱腦損傷患者提供充足營養(yǎng)支持，還可降低其反流和誤吸的風(fēng)險。國內(nèi)外研究結(jié)果說明，鼻腸管對神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者有較好營養(yǎng)支持作用。

1.2危重患者早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)對于危重患者預(yù)后極為重要，但很多危重患者存在胃動力紊亂情況，影響營養(yǎng)支持的效果。有研究顯示[7]，危重患者胃食管反流發(fā)生率高達78%。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會指南推薦高胃殘留量、誤吸風(fēng)險高、對胃管營養(yǎng)支持不耐受的患者進行鼻腸管營養(yǎng)支持。Jiyong[8]的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，鼻腸管可降低危重患者發(fā)生吸入性肺炎的機率。楊梅[9]亦證實使用鼻腸管能有效降低危重患者出現(xiàn)誤吸、反流概率，減少吸入性肺炎的發(fā)生。以上研究均說明，鼻腸管是危重患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時較為理想的營養(yǎng)支持途徑。

1.3急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎患者病情危重， 十二指腸的腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激胰液分泌，加重病情。將鼻腸管放置到空腸上段進行營養(yǎng)支持，使得胰腺得以充分休息，對急性重癥胰腺炎患者的預(yù)后至關(guān)重要。任愛軍[10]認為，鼻腸管提供營養(yǎng)支持的同時，可有效降低胰腺炎患者反流、誤吸風(fēng)險。但Singh[11]的研究顯示，對于急性重癥胰腺炎患者，鼻腸管和鼻胃管進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間的并發(fā)癥并無統(tǒng)計學(xué)差異。鑒于國內(nèi)外研究結(jié)果不一致，是否鼻腸管更適合急性重癥胰腺炎，仍需進一步研究。

1.4腹部手術(shù)患者外科手術(shù)患者會出現(xiàn)胃排空延遲現(xiàn)象，這種情況在某些特殊手術(shù)患者身上更嚴重，胰十二指腸切除術(shù)患者胃排空發(fā)生率可高達45%[12]。歐洲危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)指南指出，鼻腸管是腹部手術(shù)患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最好選擇。2013年發(fā)布的老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識[13]中也指出，對于接受腹部手術(shù)的老年患者，若需術(shù)后營養(yǎng)支持，推薦關(guān)腹前放置較細的鼻空腸管或空腸造口管。

2種類

臨床常用的普通鼻腸管由聚氨酯材料制成，柔軟易彎曲，管道里含有一條不透X線的引導(dǎo)鋼絲，其末端有防止管腔堵塞的側(cè)孔。除此之外，還有螺旋型鼻腸管、重力頭鼻腸管、三腔胃腸管等特殊類型導(dǎo)管，因其材質(zhì)和構(gòu)造不同，各有特點。

2.1螺旋型鼻腸管臨床上應(yīng)用最廣泛，由完全不透放射線的聚氨酯高分子材料制成，質(zhì)軟、管徑小、彈性好，管道易彎曲，不易損傷黏膜，患者耐受性好。管道中有不銹鋼導(dǎo)絲，末端有一高彈性、內(nèi)徑小于管徑的活塞扣和防護帽。管道遠端呈螺旋狀，有記憶功能，易隨胃腸蠕動到達空腸上段。在盲插過程中，鼻腸管通過引導(dǎo)鋼絲被伸直，置入胃中后取出導(dǎo)絲。胃腸動力正常的情況下，鼻腸管可在8～12 h以內(nèi)自行通過幽門 。但對于胃動力受損患者，成功置入率不高。有研究顯示[14]，危重癥患者成功置入螺旋型鼻腸管機率為僅為49%。對于此類置管患者，需要有經(jīng)驗的操作者進行該項操作。

2.2液態(tài)空腸導(dǎo)管由1根特制的胃管和1根雙腔空腸導(dǎo)管組成。其在腸內(nèi)營養(yǎng)支持同時也可滿足胃腸減壓需求?？漳c導(dǎo)管前端包裹在鼻胃管內(nèi)，兩者間有兩條可溶性膠帶固定。操作時，先將空腸導(dǎo)管置入胃內(nèi)，向空腸導(dǎo)管附有的液囊內(nèi)注入液體，使液囊膨脹彈出胃管的凹槽。空腸管與胃管分離后，隨腸蠕動進入空腸位置。但洪菁等[15]研究表明，液態(tài)空腸導(dǎo)管置入中有置管過深、拔管困難等缺點。

2.3重力頭鼻腸管此管道頭端有金屬顆粒，材質(zhì)軟、管腔細、對患者刺激較小。成功放置后，此鼻腸管可隨著胃腸道蠕動作用，在重力作用下逐漸下行，一般在24～48 h左右可通過幽門。Andrade[16]研究表明，重力頭鼻腸管較普通鼻腸管更易置入。劉淑俊等[17]研究顯示，重力頭鼻腸管在預(yù)防誤吸方面效果良好。但放置此管時應(yīng)注意，一般以能抽到胃液后再向下深入20 cm為宜。管道過長易在胃腔扭曲打折；放置過短，管道受到胃蠕動的推動作用過小，影響其下行。因其臨床效果有待研究，目前指南暫未將其作為常規(guī)推薦插管種類。

2.4三腔胃腸管對于胃癌、食管癌等患者，手術(shù)麻醉、創(chuàng)傷可致其胃腸功能障礙。此類患者一般在術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時，也需進行胃腸減壓。但鼻胃管和鼻腸管同時置入占據(jù)患者雙側(cè)鼻腔，給其帶來極大痛苦。若患者在腸內(nèi)營養(yǎng)的同時需進行胃腸減壓，可選擇三腔胃腸管，其管內(nèi)含有3個腔，管道前端的營養(yǎng)腔可進行營養(yǎng)支持，開口于管道中段的減壓腔可進行胃腸減壓，充氣腔充氣后可防止營養(yǎng)管滑脫。既減少患者痛苦，也能降低患者嘔吐、反流、誤吸的概率[18]。

3插管方式

接受腹部手術(shù)患者，術(shù)日晨將帶有導(dǎo)引鋼絲的鼻腸管經(jīng)鼻放置于胃內(nèi)，于術(shù)中關(guān)腹前，再將導(dǎo)管放置到適宜位置。非手術(shù)患者插管方式主要包括盲插法、借助X 線等影像學(xué)設(shè)備輔助置管、在胃鏡下經(jīng)異物鉗輔助置管、電磁顯像輔助技術(shù)置管等方式。

3.1盲插法盲插法指不借助任何輔助工具，操作者直接將鼻腸管頭端通過幽門送入十二指腸或空腸上段的方法。盲插法需憑借操作者的感覺及患者協(xié)調(diào)吞咽，對操作者的技術(shù)要求較高[2]。此方法僅64%的置管成功率，故操作者常配合使用側(cè)臥位胃內(nèi)注氣法[19]、多潘立酮或甲氧氯普胺促進胃動力[20]、腹部按摩刺激胃起搏點[21]等方式，提高置管效果。

3.2X線等影像學(xué)設(shè)備輔助鼻腸管置管經(jīng)鼻置入鼻腸管，需要依靠患者自身胃腸蠕動，成功概率較低，而X線輔助鼻腸管置管成功率在96.2%[22]。操作時，在X線透視輔助下，將超滑導(dǎo)絲送至要求部位，隨后將鼻腸管沿超滑導(dǎo)絲推送至導(dǎo)絲尖端。但是此方法費用較床旁置管高，且需要將患者移動至放射室，操作者與患者均接受一定X線輻射，故此操作有一定限制。現(xiàn)有研究表明[23]，經(jīng)過置管相關(guān)培訓(xùn)的危重癥護士，通過床旁X線輔助對患者進行鼻腸管置入，可使置管過程變得更加安全、省時、方便，且減少了置管的并發(fā)癥。但對置管患者及操作者進行安全防護，減少其接受輻射的方法尚待進一步研究。

3.3內(nèi)鏡下經(jīng)異物鉗輔助直接置入鼻腸管這種方式指在內(nèi)鏡直視下，操作者向患者胃內(nèi)放入活檢鉗，用活檢鉗夾住鼻腸管前端送達至所需置管位置。有報道稱[22]，內(nèi)鏡輔助鼻腸管置管成功率為92.3%。但此操作需要搬動患者至內(nèi)鏡室，或者將內(nèi)鏡設(shè)備移至患者床旁進行操作。另外，內(nèi)鏡操作有一定風(fēng)險性，需要有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師進行操作，對患者亦會產(chǎn)生一定痛苦?，F(xiàn)有研究顯示[24]，有一新型內(nèi)鏡用于置管，這種內(nèi)鏡的管道外周6.0 mm，內(nèi)徑3.2 mm，可容納鼻腸管通過，使得該操作可在床邊進行，成功率高，操作省時省力。

3.4電磁顯像輔助技術(shù)置管此操作由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護士操作，侵入性小，無人體放射性危害，可在患者床邊操作。放置的鼻腸管前端有一個電磁傳輸轉(zhuǎn)換探針，其傳輸?shù)男盘栍?個置于劍突附近的電磁接收器追蹤。整個置管過程可通過電磁發(fā)射與接收裝置在顯示屏上呈像，護士可通過顯示屏顯示的圖像及時調(diào)整置管位置[25]。因技術(shù)較新，其臨床推廣性仍待進一步研究驗證。

4鼻腸管相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防及護理

腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時有發(fā)生[26]。鼻腸管使用中，鼻腸管相關(guān)并發(fā)癥亦有報道，主要包括管道移位、堵塞、鼻咽部黏膜損傷、潰瘍形成、咽喉腫痛等情況[1]。

4.1堵管鼻腸管堵管是常見現(xiàn)象，發(fā)生率在60%以上[27]，主要與管道過細、輸注速度慢、營養(yǎng)液高纖維配方、營養(yǎng)液高能量配方、胃液反流導(dǎo)致蛋白制劑變性凝固、未及時沖管等有關(guān)[13]。在營養(yǎng)支持時，除選擇合適的喂養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持外，輸注營養(yǎng)液時速度亦不能過慢?？墒褂?0 ml輸液器，以脈沖方式進行沖管[28]。如果腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)輸入，可使用30 ml溫開水每4 h脈沖式?jīng)_管1次[29]。若需要輸注藥物，不同藥物應(yīng)分次單獨輸注。藥片應(yīng)充分碾碎、膠囊去掉外殼后稀釋輸入。若有需要，液體藥物應(yīng)進一步稀釋后再輸注。藥物注入體內(nèi)后，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)至少15 min。每次經(jīng)管道輸入藥物前后均應(yīng)使用15 ml水沖管[30]。若出現(xiàn)堵管，可用胰酶/碳酸氫鈉沖洗，必要時使用導(dǎo)絲疏通[31]。

4.2鼻腸管移位、脫出鼻腸管脫出、移位發(fā)生率約為25%～50%[32]。當患者意識障礙、鼻腸管固定不牢或縫線松脫、管道刺激引起患者不適，可出現(xiàn)鼻腸管移位和脫出。另外，患者翻身不慎或躁動不安也可將鼻腸管自行拔出。故置管時，應(yīng)選擇管徑合適、刺激性小、患者耐受性較好的鼻腸管。針對置入管道的目的、注意事項，對患者及家屬進行充分說明，取得其理解及配合。鼻腸管妥善固定，每日檢查固定鼻腸管的膠布有無潮濕、脫落，及時更換。護士在護理患者時，注意保持患者鼻腔黏膜的清潔和完整[33]。每日檢查鼻腸管外露長度，防止其移位。對于營養(yǎng)管刺激而煩躁的患者， 可給予保護性約束或給予藥物鎮(zhèn)靜[34]。有Meta分析顯示[35]，系帶固定鼻腸管可降低管道移位、脫出概率，但系帶的材質(zhì)、臨床適用性等仍待進一步研究。

4.3黏膜損傷、潰瘍形成、咽痛等不適癥狀由于管道材質(zhì)較硬、鼻部皮膚薄弱、鼻腸管放置時間較長對患者鼻部及咽喉部黏膜造成刺激等情況，患者常有疼痛等不適癥狀。為減輕患者痛苦，在插鼻腸管前，管道前端應(yīng)充分潤滑。固定鼻腸管的膠布應(yīng)及時更換，及時清除鼻腔內(nèi)分泌物，可用油膏擦拭鼻腔黏膜[34]，并保持無管道置入的一側(cè)鼻腔通暢。每日霧化2～4次，減輕導(dǎo)管刺激導(dǎo)致的咽部水腫情況。注意巡視和觀察，避免導(dǎo)管周圍有胃液、腸液等溢出。

5小結(jié)

鼻腸管在腸內(nèi)營養(yǎng)支持方面應(yīng)用效果良好，但其在置管及腸內(nèi)營養(yǎng)期間，也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。在臨床實際工作中，應(yīng)針對患者具體需要，選擇合適鼻腸管、恰當置管方式，對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。并根據(jù)患者個體化差異，進行針對性護理，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦。雖然對于鼻腸管的適應(yīng)證、管道種類、置管方式、護理措施都有不同指南及文獻給出建議，但針對不同疾病患者的最佳管道類型、置管方式、針對性的護理措施并未有統(tǒng)一意見，其具體細節(jié)仍待進一步研究。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-06-16)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.010

陳麗：女，本科，副主任護師