桂琳，師錦寧，張文靜，張婷，閆薛，楊莉莉

?

·論著·

單純以血小板增多為特征的慢性髓細胞白血病2例并文獻復習

桂琳，師錦寧，張文靜，張婷，閆薛，楊莉莉

[摘要]目的：探討單純以血小板增多為主要特征的慢性髓細胞白血病(CML)的臨床及生物學特點。方法：分析臨床診斷以血小板顯著增多為主要特征的CML患者2例并進行相關文獻復習。結果：以血小板顯著增多為主要特征的CML臨床發(fā)病率低，易誤診為原發(fā)性血小板增多癥。結論：對血小板增多的患者除了檢測JAK2-V617F等外，還應常規(guī)進行Ph染色體及BCR/ABL融合基因檢測，盡早鑒別原發(fā)性血小板增多癥及CML，避免誤診和延誤治療。

[關鍵詞]慢性髓細胞白血病； 血小板增多癥； Ph染色體； BCR/ABL融合基因

慢性髓細胞白血病(chronic myeloid leukemia,CML)和原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocythemia,ET)同屬于骨髓增殖性疾病，但兩者臨床表現(xiàn)、治療方案及預后尤其是自然病程明顯不同。本文對臨床經(jīng)全面檢查確診的2例單純以血小板增多為主要特征的CML進行報告，并結合相關文獻復習該類患者臨床表現(xiàn)和生物學特點，旨在進一步提高對CML和ET的認識，避免誤診、誤治。

1病例介紹

病例1患者女，38歲。2014年12月15日因“頭昏乏力半年，加重伴牙齦出血1月”入院。門診查血常規(guī)示：白細胞4.28×109/L，血紅蛋白141 g/L，血小板計數(shù)1940×109/L。凝血酶原時間16.5 s，凝血酶原時間百分率64.8%，凝血酶原時間比率1.29，國際標準化比率1.33。為進一步診治，門診擬“血小板增多待查收住院?；颊呒韧小奥砸倚透窝住辈∈?。入院查體：神志清，牙齦出血，全身皮膚黏膜未見其他地方出血，淺表淋巴結未捫及腫大，胸骨無壓痛，心肺聽診無明顯異常，腹軟，肝脾肋下未捫及，雙下肢無水腫。胸腹部CT示：右上肺少許感染可能，膽囊多發(fā)結石，膽囊炎，左腎小結石。心電圖示：正常心電圖。生化32項：乳酸脫氫酶：349 U/L，女性腫瘤標志物檢查無明顯異常，輸血前八項：乙型肝炎表面抗原定量>250 IU/ml。乙肝病毒DNA測定1.41E+05，免疫球蛋白五項、風濕三項及抗核抗體譜20項均無明顯異常。

骨髓形態(tài)學示：骨髓有核細胞增生活躍，粒系增生明顯活躍，原始粒細胞比例2.4%，晚幼粒細胞比例增高(13.6%)，形態(tài)大致正常，紅系增生活躍，早幼紅比例減低，中晚幼紅細胞比例及形態(tài)大致正常，成熟紅細胞大致正常。淋巴細胞比例基本正常，閱全片見巨核細胞224個，分類25個，原幼巨4個，產(chǎn)板巨12個，顆粒巨8個，裸核1個，血小板成片易見。骨髓細胞染色體計數(shù)及核型R帶分析：46，XX，t(9；22)(q34；q11)[10]/92，idem×2[4]/184，idem×4[2]/46，XX[4]。骨髓細胞染色體計數(shù)及核型G帶分析：46，XX，t(9；22)(q34；q11)[7]/92，idemX2[7]/184，idemX4[2]/46，XX[5]。流式細胞術檢測：骨髓有核細胞在CD45-SSC散點圖中，粒細胞群(R1)占36.18%，CD16/CD11b表達曲線提示粒系各階段比例大致正常，淋巴細胞群(R2)占13.66%，T細胞為主，CD4/CD8比值正常；單核細胞群(日)占2.59%；有核紅細胞及血小板群(R4)占37.34%；其免疫表型均未見特殊。未見明顯增生的幼稚細胞群。熒光PCR法和測序法：JAK2V617F：未突變；K506-F547：未突變；S505N：未突變；W515L/K/A：未突變；1092-1155：未突變。BCR-ABL(熒光PCR法)：BCR-ABL P210融合基因：b3a2陽性。BCR-ABL(b2a2/b3a2)-p210：3.130E+04，ABL(內參基因)：3.990E+04，BCR-ABL(p210)/ABL(相對比值)78.45%。骨髓活檢：骨髓中造血成分約占80%，脂肪約占20%，粒系增生活躍，以中、晚幼及以下階段細胞為主，嗜酸細胞易見，未見明顯幼稚前體細胞異常定位；紅系增生低下，以中、晚幼階段細胞散在分布；巨核細胞數(shù)量明顯增多，胞體偏小，核分葉減少，單圓核及多圓核巨核細胞易見；少量淋巴細胞、漿細胞散在分布，未見纖維組織增生。網(wǎng)織纖維染色(-)，鐵染色(-)。免疫組化染色結果：CD34陽性標記指數(shù)約占2%，MPO部分細胞陽性；CD61巨核細胞陽性，BCR-ABL P210陽性?；颊呷朐汉箝g斷牙齦出血較劇，經(jīng)對癥處理效果欠佳，經(jīng)全面檢查后該患者修正診斷為：慢性髓細胞白血病(慢性期)，慢性乙型肝炎。之后治療上給予調整羥基脲，改用口服達沙替尼，具體為400 mg/d。同時給予恩替卡韋抗病毒治療。1個月后患者復查血常規(guī)示：白細胞3.67×109/L，血紅蛋白129 g/L，血小板計數(shù)276×109/L。3個月后復查血常規(guī)示：白細胞4.18×109/L，血紅蛋白132 g/L，血小板計數(shù)209×109/L，染色體計數(shù)及核型R帶分析：46，XX，[20]。染色體計數(shù)及核型G帶分析：46，XX，[20]。目前該患者仍在隨訪中。

病例2患者男，49歲。2011年08月12日因“上腹部脹痛不適1 a”入院。既往有“十二指腸潰瘍、慢性胃炎”病史。胃鏡示：重度潰瘍伴出血。血常規(guī)示：白細胞3.78×109/L，血紅蛋白114 g/L，血小板計數(shù)2 946×109/L。大小便常規(guī)、生化32項、輸血前八項及出凝血時間無明顯異常。腹部CT示：肝右葉鈣化灶，脾臟內低密度影，右腎小高密度影，復雜囊腫可能。心電圖示：大致正常心電圖。骨髓形態(tài)學示：骨髓有核細胞增生明顯活躍，粒系增生活躍，原幼粒以下可見，各階段細胞比例大致正常，可見巨桿。紅系增生活躍，早幼紅細胞比例增高，可見部分中晚幼巨幼樣改變，紅細胞體積增大，大小不一，閱全片可見巨核細胞163只，分類25只，原幼巨7只，顆粒巨6只，產(chǎn)板巨8只，裸核巨4只，血小板聚集成堆，呈大片易見。外周血涂片：白細胞總數(shù)稍低，中性粒細胞占45%，淋巴細胞占49%，單核細胞占4%，嗜酸性粒細胞占2%，形態(tài)基本正常，紅細胞體積增大，大小不一，血小板呈大片易見。骨髓活檢病理：骨髓中造血成分占55%，脂肪約占45%，粒系增生大致正常，以中、晚幼及以下階段細胞為主，未見明顯幼稚前體細胞異常定位；紅系增生大致正常，以中、晚幼階段細胞為主，可見紅系造血島；巨核細胞數(shù)量明顯增多，散在或小簇分布，胞體大小相差懸殊；少量淋巴細胞、漿細胞散在分布；未見纖維組織增生。熒光PCR法：BCR-ABL P210融合基因：b3a2陽性。BCR-ABL(b2a2/b3a2)-P2107.710E+03。染色體R帶分析：46,XY,t(9,22)(q34；q11.2)[20]。染色體G帶分析：46,XY，t(9,22)(q34；q11.2)[20]；JAK2-V617F未突變，流失細胞學檢測：骨髓有核細胞在CD45-SSC散點圖中，粒細胞群(R1)占36.98%，CD16/CD11b表達曲線提示粒系各階段比例大致正常，淋巴細胞群(R2)占16.72%，T細胞為主；單核細胞群(R3)占1.88%；有核紅細胞及血小板群(R4)占2.20%，CD61，CD41，CD42a表達曲線提示血小板增多，約占有核細胞的42%，其免疫表型均未見特殊，未見明顯增生的幼稚細胞群。診斷為：慢性髓細胞白血病(慢性期)?；颊哂捎诮?jīng)濟原因，放棄服用伊馬替尼靶向治療，給予羥基脲口服治療，定期至門診查血常規(guī)，多次血常規(guī)提示血紅蛋白降低，白細胞有時偏低，血小板偏高，未獲得分子遺傳學緩解，目前仍在隨訪中。

2討論

CML是一種發(fā)生在多能造血干細胞的惡性骨髓增殖性疾病，常以脾腫大、白細胞異常增多為最顯著的特征，中國慢性髓細胞白血病診療監(jiān)測規(guī)范(2014年版)[1]提出CML診斷標準為：典型的臨床表現(xiàn)，合并Ph染色體和(或)BCR/ABL基因陽性即可確定診斷。通常需和類白血病反應、骨髓纖維化等骨髓增殖性疾病相鑒別。然而單純以血小板增多為主要特征的CML臨床較少見。本文報道的2位患者為單純血小板計數(shù)明顯升高，其血常規(guī)為典型原發(fā)性血小板增多癥的特點。2位患者的臨床表現(xiàn)、外周血、骨髓象均無典型CML特征，因而在Ph染色體及BCR-ABL出結果前被考慮為原發(fā)性血小板增多癥。但按2014年版指南CML診斷標準，仍要診斷為CML，而不是ET。但2例不足之處為未行NAP檢查，如NAP積分減少或陰性，將更加支持CML診斷。

原發(fā)性血小板增多癥亦為造血干細胞克隆性疾病，外周血血小板計數(shù)明顯增高，骨髓中巨核細胞增殖旺盛，約50%～70%的患者有JAK2/617F陽性，起病緩慢，出血或血栓形成為其主要的臨床表現(xiàn)。ET常常進展緩慢，多年可保持良性過程，有向其他骨髓增生性疾病轉化的可能。按世界衛(wèi)生組織2008年制定的原發(fā)性血小板增多癥診斷標準[2]，本文患者以血小板顯著增多就診，骨髓以巨核系增生為主，表現(xiàn)為典型的ET。而細胞遺傳學檢查發(fā)現(xiàn)ph染色體，分子學檢查發(fā)現(xiàn)BCR/ABL融合基因陽性，未檢測到JAK2V617F基因突變，既有Ph染色體陽性，又有BCR-ABL陽性，盡管缺乏典型慢性粒細胞白血病表現(xiàn)，按此標準，這2例患者仍不能診斷ET。

之后隨訪中發(fā)現(xiàn)，第1位患者在接受達沙替尼靶向治療3個月后，已達到分子學完全緩解，進一步支持CML診斷。第2位患者由于經(jīng)濟原因放棄靶向治療，病情尚不穩(wěn)定，單純以血小板增多為主要特點的CML，仍需要更多患者及更長時間的隨訪，才能對這類患者臨床特點有更全面的認識。

BCR/ABL融合基因是由9號染色體和22號染色體部分相互易位t(9;22)(q34;q11)而形成，其在DNA分子水平上分為四種：占主要部分的b2a2、b3a2編碼p210蛋白,另外相對少見的e1a2編碼p190蛋白，還有罕見的e19a2編碼p230蛋白[3]。有文獻[4]報道以血小板顯著增多為首發(fā)表現(xiàn)的CML在生物學發(fā)病機制上多為b3a2型BCR/ABL融合，這在本病例中也得到了證實。Rosas-Cabral等對97例Ph陽性的CML利用RT-PCR方法進行了BCR/ABL轉錄本分析,其中b3a2型有27例(28%)，b2a2型有57例(59%)，二者共有的為13例(13%)，b3a2型血小板計數(shù)明顯高于b2a2型(743.3×109/L vs477.3×109/L,P=0.01)。由此可見：BCR/ABL亞型的分析對疾病的把握具有十分重要的意義。對于臨床預后，Perego等[5]從蛋白質三維空間結構上分析，指出b3a2型在結構上較b2a2型更易出現(xiàn)血栓形成。

Pastore等[6]報道1例BCR/ABL陽性的CML患者在接受伊馬替尼治療過程中出現(xiàn)JAK2V617F突變，繼而轉化為ET。這提示CML及ET之間可能會出現(xiàn)轉化。沈群等[7]報道疑似血小板顯著增多為首發(fā)表現(xiàn)的CML患者，一旦經(jīng)細胞遺傳學和分子生物學檢測證實存在Ph染色體和(或)表達BCR/ABL融合基因，應該早期進行積極治療，甚至進行分子生物學水平的干預。因為這類CML患者在5年以上將會出現(xiàn)疾病進展。Van等[8]報道，僅僅以血小板增多為首發(fā)而沒有CML表現(xiàn)的Ph染色體陽性患者1例，分離其造血干/祖細胞作集落培養(yǎng)檢測，94%集落為紅細胞，4%為粒系，2%為紅系、粒系、巨核系的混合，集落的BCR/ABL融合基因均陽性，粒細胞集落形成能力的下降，因此未出現(xiàn)典型慢粒的臨床表現(xiàn)，表明可能處于CML的早期階段。那么單純以血小板增多為主要表現(xiàn)的CML是否預后比典型的CML差，亦或是可能出現(xiàn)進展快，和ET之間有無關系有待進一步研究。

綜上所述,，對血小板顯著增多起病的CML患者，其在臨床、血液學及預后等方面的表現(xiàn)和典型的CML有所不同，對于以血小板計數(shù)增多發(fā)病的患者，應注意檢測BCR/ABL融合基因及Ph染色體，鑒別CML與ET，盡早明確診斷，及早采取有效治療措施，避免誤診、誤治。

(本文承蒙蚌埠市第三人民醫(yī)院血液科李靜教授給予幫助和指導，致謝。)

[參考文獻]

[1]中華醫(yī)學會血液學分會.中國慢性髓性白血病診療監(jiān)測規(guī)范(2014年版)[J].中華血液學雜志，2014，35(8)：781-784.

[2]Wadleigh M，Tefferi A.Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms according to the 2008 World Health Organization criteria[J]. International Journal of Hematol，2010，91 (2)：174-179.

[3]Arana-Trejo RM,Ruiz Sanchez E,Ignacio-Ibarra G,et al.bcr/abl p210,p190 and p230 fusion genes in 250 Mexican patients with chronic myeloid leukemia (CML)[J].Clin Lab Haematol,2002,24(3):145-150.

[4]Rosas-Cabral A,Martinez-Mancilla M,Ayala-Sanchez M,et al.Analysis of Bcr-abl type transcript and its relationship with platelet count in Mexican patients with chronic myeloid leukemia[J].Gac Med Mex,2003,139(6):553-559.

[5]Perego RA,Costantini M,Cornacchini G,et al.The possible influences of B2A2 and B3A2 bcr/abl protein structure on thrombopoiesis in chronic myeloid leukaemia[J].Eur J Cancer,2000,36(11):1395-1401.

[6]Pastore F,Schneider S,Christ O,et al.Impressive thrombocytosis evolving in a patient with a BCR-ABL positive CML in major molecular response during dasatinib treatment unmasks an additional JAK2V617F[J].Exp Hematol Oncol,2013,2(1):24.

[7]沈群，周建偉，朱光榮,等.慢性髓系白血病首發(fā)血小板顯著增多[J].中國實驗血液學雜志，2006，14(2)：247-251.

[8]Van Kooten Niekerk PB，Roug AS，Petersen CC，et al.Chronic myeloid leukaemia presenting with isolated thrombocythaemia，a case revealing its stem cell biology[J].Br J Haematol，2013，162(1)：141-144.

[作者單位] 南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院 血液科，江蘇 南京 211100 桂琳(1986-)，女，醫(yī)師，研究生。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.002

[中圖分類號]R 733.72

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)04-0382-03

(收稿日期：2016-01-25)

Chronic myeloid leukemia with marked thrombocythemic onset:two case reports and literature review

GUI Lin,SHI Jin-ning,ZHANG Wen-jing,et al.

(Department of Hematology,Affiliated Jiangning Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu 211100,China)

【Abstract】Objective:To investigate the clinical and biological characteristics of chronic myeloid leukemia(CML) with marked thrombocythemic onset.Methods:Two patients were diagnosed clinically as CML with marked thrombocythemic onset and the related articles were reviewed.Results:Patients with CML mimicked essential thrombocythemia (ET) at presentation were relatively rare and might be misdiagnosed as ET because of marked thrombocytosis and moderate leukocytosis.The disease expressed BCR/ABL fusion gene and could progress to accelerated phase or blast crises of CML.Conclusion:The patients manifested with thrombocythemia should routinely receive Ph chromosome and BCR/ABL fusion gene detection and distinguish ET from CML as early possible so as to avoid delay in treatment.

【Key words】Chronic myeloid leukemia; Essential thrombocythemia; Ph chromosome; BCR/ABL fusion gene