張福昌

河南商丘市第三人民醫(yī)院外科 商丘 476000

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏再次腹腔鏡探查12例臨床分析

張福昌

河南商丘市第三人民醫(yī)院外科 商丘 476000

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后膽漏的原因、診治方法和預(yù)防措施。方法 對(duì)2010-01—2015-01間再次腹腔鏡探查的12例LC術(shù)后膽漏患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 膽總管側(cè)壁損傷3例、膽囊床毛細(xì)膽管滲漏4例、膽囊管鈦夾夾閉不全3例及肝總管橫斷2例。均在術(shù)后6～48 h因膽汁性腹膜炎或腹腔引流管內(nèi)引流出膽汁，因引流效果不佳，經(jīng)腹腔鏡探查確診。12例患者均經(jīng)相應(yīng)治療后治愈。出院后隨訪1～6 a，患者恢復(fù)良好。彩超復(fù)查膽道系統(tǒng)無異常發(fā)現(xiàn)。結(jié)論 膽漏是LC的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。再次經(jīng)腹腔鏡探查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏的原因、部位并采取相應(yīng)的治療措施，是治療LC后膽漏的主要方法。加強(qiáng)腹腔鏡醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、術(shù)中進(jìn)行規(guī)范操作、嚴(yán)格掌握LC的適應(yīng)證、把握好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時(shí)機(jī)，可有效預(yù)防LC膽漏的發(fā)生。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽漏；診治與預(yù)防

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)已成為治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)。但術(shù)后并發(fā)膽漏屢有報(bào)道[1]。2010-01—2015-01，我們共對(duì)12例LC并發(fā)膽漏患者再次行腹腔鏡探查，現(xiàn)對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010-01—2015-01間收治的LC術(shù)后并發(fā)膽漏的12例患者為觀察對(duì)象。5例發(fā)生在我院，7例由外院轉(zhuǎn)入。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中未放置腹腔引流管，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎，經(jīng)彩超掃查及診斷性腹穿確診為膽汁性腹膜炎者。(2)術(shù)中放置的腹腔引流管內(nèi)引流出膽汁，但引流不通暢引起腹膜炎，或經(jīng)引流治療效果不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無腹膜炎的癥狀和體征，或腹膜炎的癥狀和體征較輕且局限在右上腹。經(jīng)腹腔引流管充分引流及支持治療后，膽漏短期愈合者。男5例、女7例；年齡25～78歲，平均54.7歲。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉。利用上次所做穿刺點(diǎn)置入套管穿刺針，建立人工氣腹。鏡下用吸引器將滲漏的膽汁吸出，沖洗腹腔。當(dāng)視野清晰后尋找并判斷發(fā)生膽漏的原因和膽漏部位并給予對(duì)癥處理：(1)肝總管橫斷2例，腹腔鏡探查確診后，均隨即開腹行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。(2)4例未能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)膽漏的具體部位，將干凈紗布放置于膽囊床，發(fā)現(xiàn)有少量膽汁沾染，估計(jì)為膽囊床毛細(xì)膽管滲漏，腹腔鏡下對(duì)膽漏部位進(jìn)行縫扎或電凝處理。(3)膽總管側(cè)壁損傷3例，腹腔鏡下在漏口處放置T管引流后予以修補(bǔ)。(4)膽囊管鈦夾夾閉不全3例，腹腔鏡下找到膽囊管殘端后予以縫線結(jié)扎。(5)術(shù)中均在小網(wǎng)膜孔和盆腔放置引流管。

2 結(jié)果

膽總管側(cè)壁損傷、腹腔鏡下經(jīng)漏口放置T管引流并修補(bǔ)的3例患者，術(shù)后1個(gè)月經(jīng)T管造影提示置管修補(bǔ)處無狹窄后，拔去T管。膽囊管鈦夾夾閉不全的3例患者及2例肝總管橫斷開腹行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的患者，術(shù)后未再發(fā)生膽漏。迷走膽管損傷的4例患者，經(jīng)充分腹腔引流后，膽漏在術(shù)后第4～7 d停止。膽漏停止后第3天，患者無不適感覺后拔除腹腔引流管。所有患者出院后隨訪1～6 a，恢復(fù)良好。復(fù)查彩超及MRCP，未發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)無異常。

3 討論

LC術(shù)后最常見的并發(fā)是膽漏，發(fā)病率可高達(dá)2.7%[2]。主要原因包括[3]：(1)Calot三角炎性水腫嚴(yán)重、粘連致密，腹腔鏡下操作困難。(2)銳性分離、電灼切斷膽囊頸管時(shí)損傷了膽(肝)總管。(3)膽囊管管壁水腫、肥厚、增粗，或膽囊管暴露長(zhǎng)度不夠，可導(dǎo)致鈦夾脫落或夾閉不全。(4)術(shù)中對(duì)囊床上的毛細(xì)膽管和迷走膽管電凝凝固不全或術(shù)后組織壞死脫落。(5)術(shù)者對(duì)肝外膽管的解剖變異不熟悉、操作熟練程度及技巧不足及操作不規(guī)范。

LC術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的腹部癥狀和體征。若患者出現(xiàn)右上腹腹膜炎并發(fā)熱，彩超檢查提示腹(盆)腔有程度不等的積液，腹腔診斷性穿刺可抽出膽汁樣腹水，便確診為L(zhǎng)C術(shù)后膽漏。對(duì)術(shù)中放置引流管的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的性狀，若引流液為膽汁，便提示發(fā)生了膽漏。

膽漏確診后對(duì)有腹腔引流管的患者，若引流量≤200 mL/d且逐漸減少，無皮膚黃染、發(fā)熱和腹膜炎癥狀時(shí)可保持引流通暢及支持治療；若引流量>200 mL/d持續(xù)不減少或保守治療效果不佳者，應(yīng)行再次手術(shù)探查，以明確膽漏發(fā)生的原因和采取相應(yīng)的處理措施[3]。對(duì)未放置有腹腔引流管的患者，一旦確診為膽漏，必須盡快手術(shù)探查處理。

再次探查手術(shù)應(yīng)首選腹腔鏡下實(shí)施。利用上次所做穿刺點(diǎn)置入腹腔鏡器械進(jìn)行腹腔沖洗、探查，其優(yōu)勢(shì)為：(1)創(chuàng)傷小、腹腔沖洗徹底、探查范圍廣且準(zhǔn)確。(2)對(duì)膽囊床毛細(xì)膽管滲漏、膽總管側(cè)壁熱損傷及膽囊管鈦夾夾閉不全的患者，可在腹腔鏡下同時(shí)經(jīng)予以處理。若腹腔鏡下手術(shù)困難或無條件行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，如膽管橫斷傷等，在采取開腹手術(shù)治療。根據(jù)橫斷的部位和長(zhǎng)度選擇膽管斷端吻合術(shù)或膽腸吻合術(shù)。在小網(wǎng)膜孔及盆腔放置引流管。所有接受手術(shù)的患者均應(yīng)用生理鹽水將腹腔清洗干凈并在小網(wǎng)膜孔及盆腔放置引流管。

LC后一旦發(fā)生膽漏，將給患者的身心及經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的傷害，故應(yīng)嚴(yán)加防范：(1)嚴(yán)格掌握LC的手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查提示Calot三角炎性水腫嚴(yán)重和粘連致密的患者慎用LC。(2)術(shù)者必須具有扎實(shí)的膽道局部解剖學(xué)基礎(chǔ)和熟練的腹腔鏡操作技巧。(3)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，如鈦夾夾閉膽囊管時(shí)，上鈦夾方向應(yīng)與膽囊管的長(zhǎng)軸垂直以保證夾閉完全。膽囊管的斷端與鈦夾的距離應(yīng)至少0.5 cm以防脫落。膽囊管過粗時(shí)，應(yīng)改用大號(hào)鈦夾夾閉或鏡下雙重結(jié)扎后再夾閉[4]。(4)正確把握中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)是預(yù)防LC術(shù)后膽漏的關(guān)鍵。Calot三角解剖困難或手術(shù)野大出血時(shí)，不要盲目進(jìn)行分離和止血應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。(5)膽囊切除后，用生理鹽水沖洗膽囊床和術(shù)野后，將干凈紗布放置于膽囊床及小網(wǎng)膜孔處，觀察敷料上無膽汁沾染后，方能結(jié)束手術(shù)，否則應(yīng)尋找膽汁漏出處并予以處理。

[1] 李雙喜,孫敏,劉訓(xùn)強(qiáng)，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏2例報(bào)道[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(2):137-138.

[2] 尹飛飛,孫世波,李志鈺，等.雙鏡聯(lián)合膽總管探查膽道一期縫合術(shù)后膽漏的防治[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(2):113-116.

[3] 李永利,王濤,朱海林，等.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后T管相關(guān)的膽漏原因分析[J].腹部外科,2015,18(4):277-279.

[4] 賈萌,王亞東,黃今朝，等.腹腔鏡與剖腹手術(shù)處理腹腔鏡手術(shù)膽漏的效果分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2015,36(20):90-91.

(收稿 2016-01-21)

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