徐懷文 牛躍平 高健 董峰

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科 鄭州 450014

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直腸癌Miles手術(shù)乙狀結(jié)腸腹膜外造口的前瞻性研究

徐懷文 牛躍平 高健 董峰

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科 鄭州 450014

目的 探討直腸癌Miles手術(shù)乙狀結(jié)腸腹膜外造口的方法及效果。方法 選取133例接受Miles手術(shù)治療的直腸癌患者，隨機(jī)分為2組，觀察組(n=72例)實(shí)施乙狀結(jié)腸腹膜外造口術(shù)，對(duì)照組(n=61例)采取傳統(tǒng)腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口術(shù)。比較2組造瘺時(shí)間及造口并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組造口時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院期間2組均未發(fā)生造口腸段壞死、狹窄、回縮并發(fā)癥；觀察組造口腸段水腫3例，對(duì)照組為4例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察組造口旁疝、造口脫垂等并發(fā)癥發(fā)生率及低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腸癌Miles術(shù)中應(yīng)用乙狀結(jié)腸腹膜外造口術(shù)，操作簡單易行，可有效降低術(shù)后造口旁疝及造口脫垂的發(fā)生率。

直腸癌；Miles手術(shù)；乙狀結(jié)腸腹膜外造口；造口旁疝

隨著吻合器械的普及，中、低位直腸癌Dixon手術(shù)已成為目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)式[1]，但對(duì)于部分低位直腸癌患者，仍需行Miles手術(shù)。近年我們對(duì)133例接受Miles手術(shù)的低位直腸癌患者的造口方法進(jìn)行前瞻性研究，以探討乙狀結(jié)腸腹膜外造口在Miles術(shù)中的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-10—2015-08在我院行Miles術(shù)的133例低位直腸癌患者為觀察對(duì)象。其中男73例，女60例；年齡26～74歲，平均56歲。術(shù)前結(jié)腸鏡檢及直腸指診顯示腫瘤下緣距齒狀線 < 5 cm，CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理檢查結(jié)果：腺癌75例，粘液腺癌51例，未分化癌7例。Dukes A期 12例，B期68例，C期53例。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理確診為直腸癌，且需行Miles術(shù)；經(jīng)門診或電話隨訪至術(shù)后0.5～2 a。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。隨機(jī)分為2組，觀察組72例，對(duì)照組61例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均在氣管插管全身麻醉下由同一組手術(shù)醫(yī)生按全系膜直腸切除術(shù)原則完成Miles直腸癌根治術(shù)。對(duì)照組：將近端乙狀結(jié)腸由腹膜內(nèi)經(jīng)左下腹壁切口提出造口。觀察組: (1)在左下腹臍與髂前上棘連線中點(diǎn)做一直徑約3 cm 的圓形切口，切去皮膚及皮下脂肪組織，十字切開腹直肌前鞘，縱行分開腹直肌纖維，作為隧道外口。(2)在腹腔內(nèi)相當(dāng)于腸系膜下動(dòng)脈的水平處，在已切開的側(cè)腹膜外鈍性分離出3～4 cm的隧道內(nèi)口。(3)術(shù)者左手示指伸入隧道內(nèi)口，右手右手示指伸入隧道外口。均緊貼腹膜向?qū)?cè)作潛行分離，直至兩示指會(huì)師。將隧道擴(kuò)大至3～4橫指寬。(4)將造口結(jié)腸自內(nèi)口經(jīng)腹膜外隧道從外口拖出4 cm。確認(rèn)造口段腸管無成角、扭曲及血供良好后，將造口處腸壁與周圍腹直肌前鞘間斷縫合一周，完成造口。

1.3 觀察指標(biāo) 造口時(shí)間及住院期間造口腸段水腫、壞死、狹窄、回縮發(fā)生率。隨訪6～12個(gè)月，觀察2組患者造口旁疝及造口脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn),以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組造口時(shí)間為(15.24±3.18) min，對(duì)照組為(28.43±2.23) min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院期間觀察組發(fā)生造口腸段水腫3例(4.17%)，對(duì)照組為4例(5.56%)，未予特殊處理自行緩解；2組均未發(fā)生造口腸段壞死、狹窄、回縮并發(fā)癥，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間，觀察組發(fā)生1例(1.39%)造口旁疝，對(duì)照組為12例(19.67%)；觀察組發(fā)生2例(2.78%)造口脫垂，對(duì)照組為9例(14.75%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著外科技術(shù)的提升及吻合器的普及，低位直腸癌患者仍有10%～20%患者需行永久性結(jié)腸造口的 Miles 術(shù)[2]。雖然Miles手術(shù)遠(yuǎn)期效果較好，但造口并發(fā)癥常給患者生活帶來影響，甚至需再次手術(shù)處理。

Miles術(shù)后造瘺口近期并發(fā)癥多與術(shù)中操作有關(guān)。造口結(jié)腸及系膜拖出腹壁時(shí)，不可發(fā)生扭轉(zhuǎn)及過度牽拉，保證其張力適中，避免造口結(jié)腸經(jīng)腹膜外拉出時(shí)成銳角。造口直徑多以3～4橫指為宜，過小易致腸管及系膜受壓出現(xiàn)缺血，水腫，甚至發(fā)生壞死。發(fā)生水腫后無需特殊處理。出現(xiàn)缺血，壞死時(shí)，需壞死腸管切除后重建造口。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是造口旁疝，發(fā)生率為33．3%[3]。造口位置的選擇、術(shù)后嚴(yán)重腹脹及劇烈咳嗽是Miles術(shù)后造口旁疝發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。基于此，我們采用腹膜外造口法，并在術(shù)后囑患者加強(qiáng)腹肌鍛煉，避免作增加腹壓的活動(dòng)，定期擴(kuò)肛，保持大便通暢。有效減少甚至避免了造口旁疝的發(fā)生。

Miles 手術(shù)通過腹膜外造口隧道，加強(qiáng)對(duì)造口腸管的固定，減少腹內(nèi)壓力對(duì)造口的直接作用，有效減少造口回縮狹窄、造口脫垂、造口旁疝等并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用腹膜外造口，糞便通過腹膜覆蓋腸管時(shí)，能建立新的排便反射，且通過腹部肌肉收縮，在一定程度上對(duì)排便進(jìn)行控制。本組結(jié)果顯示， Miles手術(shù)采用腹膜外造口，與腹膜內(nèi)造口比較，操作簡單易行，費(fèi)時(shí)較短，均未發(fā)生嚴(yán)重的近期并發(fā)癥。但造口旁疝，造瘺脫垂遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腹膜內(nèi)造口患者。建議在行Miles手術(shù)時(shí)，若條件許可，應(yīng)優(yōu)先考慮使用腹膜外造口[5]。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2013：406-408.

[2] Heiying J, Yonghong D, Xiaofeng W, et al. A study of laparoscopic extraperitoneal sigmoid colostomy after abdomino-perineal resection for rectal cancer[J]. Gastroenterol Rep (Oxf). 2014 ，2(1):58-62.

[3] Hong S Y， Oh S Y， Lee J H， et al． Risk factors for parastomal hernia:based on radiological definition[J]． J Korean Surg Soc，2013，84(1): 43 -47．

[4] 朱德意,王婷,左偉，等.直腸癌Miles術(shù)后造瘺口旁疝形成相關(guān)危險(xiǎn)因素的臨床分析[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,45(5):372-375.

[5] Akamoto S, Noge S, Uemura J, et al. Extraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection using a laparoscopic retractor[J]. Surg Today. 2013，43(5):580-582.

(收稿 2016-04-21)

R735.3+7

B

1077-8991(2016)04-0013-02