閻 璐

（中國醫(yī)科大 學(xué)盛京醫(yī)院第一泌尿外科 遼寧 沈陽 110004）

膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)是臨床上治療膀胱癌的主要方法。由于該手術(shù)同時(shí)涉及患者的泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，因此，術(shù)后需要為其放置多種引流管。臨床實(shí)踐表明，膀胱癌患者在進(jìn)行膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)后，未對(duì)其進(jìn)行科學(xué)有效的導(dǎo)管護(hù)理，易導(dǎo)致其發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而影響其治療的效果，不利于其身體康復(fù)[1,2]。為此，我院對(duì)近期在我院進(jìn)行膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)的膀胱癌患者在術(shù)后進(jìn)行精心、細(xì)致、全面的導(dǎo)管護(hù)理，獲得了很好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文的研究對(duì)象為2014年7月至2015年7月期間在我院使用膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)進(jìn)行治療的34例膀胱癌患者。在這些患者中，有女性患者8例，男性患者26例；其年齡為35～69歲，平均年齡為（51.46±6.37）歲；其病程為1～13個(gè)月，平均病程為（3.65±1.12）個(gè)月；其中有鱗癌患者6例，有腺癌患者6例，有移行性細(xì)胞癌患者22例。使用腫瘤分期系統(tǒng)（Tumor Node Metastasis，TNM）對(duì)這些患者的病情進(jìn)行分期。在這些患者中，有8例患者的腫瘤分期為T3bN0M0 ，有7例患者的腫瘤分期為T3aN0M0 ，有19例患者的腫瘤分期為T2N0M0。

1.2 方法 所有患者均使用膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)進(jìn)行治療。在這些患者手術(shù)結(jié)束后，對(duì)其進(jìn)行病情觀察、遵醫(yī)囑用藥等常規(guī)護(hù)理。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)患者使用各種導(dǎo)管的情況對(duì)其進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理。進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理方法是：

1.2.1 對(duì)患者進(jìn)行胃管護(hù)理 為患者安置胃管時(shí)，妥善使用橡皮膠布固定胃管，并每天更換新的膠布。確保胃管插入患者體內(nèi)的長(zhǎng)度適宜，一般以45～55 cm為宜。加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行巡視，避免其發(fā)生胃管脫出的情況。一旦患者的胃管脫出，立即通知醫(yī)生，并采取相應(yīng)的處理措施。2）每4個(gè)小時(shí)為患者沖洗一次胃管，確保其胃管通暢。沖洗胃管時(shí)注意掌握力度，以免對(duì)患者的吻合口和胃壁造成損傷，進(jìn)而導(dǎo)致其發(fā)生吻合口瘺、出血等不良情況。3）指導(dǎo)患者每天按時(shí)清理口腔，保持口腔清潔。4）定時(shí)檢查胃管的引流情況，觀察患者胃液的性質(zhì)、引流量、引流液的色澤等，并做好記錄。正常情況下，患者在術(shù)后48 h內(nèi)胃液的引流量為100～300 mL，色澤呈咖啡色或暗紅色。手術(shù)結(jié)束48 h后，患者胃液的引流量逐漸減少。如患者引出的胃液超過100 mL/h，且呈鮮紅色，可判定其發(fā)生了活動(dòng)性出血。一旦患者發(fā)生活動(dòng)性出血、腹痛、腹脹等情況，護(hù)理人員在第一時(shí)間通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.2.2 對(duì)患者進(jìn)行氣囊導(dǎo)尿管護(hù)理 1）根據(jù)患者的體質(zhì)和病情為其選擇型號(hào)合適的導(dǎo)尿管?；颊呤褂玫膶?dǎo)尿管若過粗，容易使其感到疼痛。患者使用的導(dǎo)尿管若過細(xì)，會(huì)使尿液經(jīng)尿道口滲漏。2）護(hù)理人員熟練地掌握進(jìn)行插管操作的技能，爭(zhēng)取為患者一次性插管成功，不反復(fù)嘗試或強(qiáng)行插管，以免對(duì)患者的尿道造成損傷。在插管前，采取有效的措施潤滑患者尿道的前端，以減小導(dǎo)尿管對(duì)其尿道黏膜的傷害。女性患者導(dǎo)尿管插入的深度以4～6 cm為宜，男性患者導(dǎo)尿管插入的深度以20～22 cm為宜。3）使球囊注水量保持在10～15 mL，固定好導(dǎo)尿管。對(duì)存在意識(shí)障礙的患者，征得其家屬的同意后，正確約束其雙手，避免因其牽拉導(dǎo)尿管導(dǎo)致其發(fā)生尿道受傷出血、非計(jì)劃拔管等情況。在低于患者恥骨聯(lián)合的位置放置引流管，避免因引流管折疊、受壓、扭曲而影響引流的效果。4）每天使用濃度為0.50%的碘伏擦拭患者的導(dǎo)尿管和尿道外口，及時(shí)為其更換引流袋，防止其發(fā)生泌尿系感染。注意觀察患者尿液的性狀、色澤及尿量等，并填寫相關(guān)的記錄表。若患者出現(xiàn)尿液渾濁、有結(jié)晶、沉淀等情況，及時(shí)告知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.2.3 對(duì)患者進(jìn)行回腸膀胱造瘺管護(hù)理 1）將引流管的外接頭在無菌棉墊外低于患者造瘺口的位置固定好，避免其發(fā)生尿液倒流的情況。保持患者的引流管通暢，避免引流管折疊、扭曲、堵塞。2）及時(shí)清潔患者膀胱造瘺口及引流管的分泌物。每天用安爾碘對(duì)患者的造瘺口及其外圍15 cm的區(qū)域進(jìn)行消毒，用安爾碘自其造瘺口向引流管遠(yuǎn)端10 cm處進(jìn)行外螺旋式消毒。3）觀察患者的造瘺口有無粘連、紅腫等情況。觀察并記錄患者分泌物的色澤、性狀、氣味等。如患者造瘺口的粘膜顏色呈暗紅色、黑色或蒼白色，立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.2.4 對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)輸尿管支架管護(hù)理 1）選擇與患者身材相符的雙側(cè)輸尿管支架管。讓患者放松身體，增加飲水量（每天2000 mL以上）。將引流袋放在低于患者身體水平位的部位，防止管道受壓、扭曲，避免其發(fā)生尿液反流、逆行感染等情況。2）盡量不對(duì)患者的雙側(cè)輸尿管支架管進(jìn)行沖洗，以防其發(fā)生逆行感染。若患者的雙側(cè)輸尿管支架管發(fā)生血塊堵塞的情況，用5～10 mL的生理鹽水低壓沖洗該支架管。3）準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄患者的引流量。在術(shù)后15天對(duì)患者進(jìn)行造影檢查。若患者的雙側(cè)輸尿管引流情況較好，且吻合口未見異常，則為其拔除引流管。

1.2.5 對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)盆腔引流管護(hù)理 1）妥善安置并固定好患者的雙側(cè)盆腔引流管與引流袋。向患者及其家屬說明留置該引流管的作用與重要性。在患者及其家屬理解和同意的情況下，對(duì)患者采取一定的約束措施，避免其因變化體位而使引流管受到牽拉、壓迫、折疊、扭曲，進(jìn)而影響引流的效果，對(duì)患者造成痛苦，甚至造成意外拔管。2）若患者發(fā)生引流量驟然減少、發(fā)熱、腹痛的情況，檢查其是否發(fā)生引流管脫落、管道堵塞等情況，并及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。3）每周為患者更換1次無菌袋。更換無菌袋時(shí)，嚴(yán)格遵循無菌操作原則進(jìn)行各項(xiàng)操作，防止患者發(fā)生逆行感染。

2 結(jié)果

這些患者術(shù)畢至排尿功能恢復(fù)正常的時(shí)間為（4.12±0.52）個(gè)月，其新膀胱有充盈感，可經(jīng)腹壓排尿。治療期間，無患者因護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生非計(jì)劃拔管、逆行感染、腹脹、腹痛、引流不暢等并發(fā)癥。

3 討論

膀胱癌是臨床上常見的一種泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。臨床上主要使用膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)治療該病。使用上述方法對(duì)患者進(jìn)行治療后，需要在術(shù)后為其留置多種導(dǎo)管，以促進(jìn)其身體的恢復(fù)[3]。術(shù)后為患者留置胃管，能抽出其多余的胃液，為其胃腸減壓，防止其發(fā)生腹壓過高的情況，還能為其提供必需的營養(yǎng)。為患者留置導(dǎo)尿管能及時(shí)排出其膀胱內(nèi)的尿液，減小其切口的張力，有助于其傷口的快速愈合。為患者放置膀胱造瘺管能將其腸內(nèi)的部分粘液和膀胱內(nèi)的尿液排出體外，確保新膀胱的內(nèi)壓正常。為患者留置雙側(cè)輸尿管支架管能收集并排出其雙側(cè)腎臟內(nèi)的尿液，防止其發(fā)生膀胱吻合口狹窄、輸尿管狹窄的情況，減輕其膀胱的壓力。為患者留置雙側(cè)盆腔引流管能導(dǎo)出其盆腔內(nèi)傷口的滲出液，促進(jìn)其傷口的愈合[4,5]。

筆者認(rèn)為，進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理時(shí)，要主要注意以下幾個(gè)方面：1）根據(jù)患者的體質(zhì)、身材等情況為其選取合適型號(hào)的導(dǎo)管。2）熟練地對(duì)患者進(jìn)行插管操作，并選擇正確的位置放置引流袋，保持引流管通暢，避免發(fā)生引流液逆流或?qū)Ч芏氯那闆r。3）及時(shí)對(duì)患者的造瘺口、導(dǎo)管接口等部位進(jìn)行清潔與消毒，定時(shí)為其更換引流袋，防止其發(fā)生感染。4）觀察并記錄患者引流的情況。一旦患者發(fā)生引流異常，立即告知醫(yī)生，并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的處理。5）嚴(yán)格遵循無菌操作原則進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，避免其發(fā)生二次感染，加重患者的病情。6）確認(rèn)患者的各項(xiàng)臨床癥狀和生命體征符合拔管要求后，方可為其拔除引流管。拔管前將引流管夾閉，以免液體逆行。拔管后，密切觀察患者的原引流部位是否出現(xiàn)液體滲漏的情況。

綜上所述，對(duì)行膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)的膀胱癌患者在術(shù)后進(jìn)行精心、細(xì)致、全面的導(dǎo)管護(hù)理，可防止其在術(shù)后發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥，促進(jìn)其身體康復(fù)。

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[2] 王靜.循證護(hù)理模式在膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)后尿瘺中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014,9（22）：213.

[3] 陳艷，郭明，李曉菊.腹腔鏡膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)42例系統(tǒng)化臨床護(hù)理并資料分析[J]長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自然版），2014,11（36）：118-120.

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[5] 史繼紅.腹腔鏡下神經(jīng)保留膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014,12（01）：107-108.