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原發(fā)性肝癌破裂出血術(shù)后行腹腔熱灌注化療的護理體會

余云霞,徐莎，陳麗萍

(第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院，上海200438)

關(guān)鍵詞：肝癌；破裂出血；腹腔熱灌注；化療；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.035

原發(fā)性肝癌是我國較常見的惡性腫瘤之一，腫瘤破裂出血是肝癌患者的一種常見并發(fā)癥，當肝癌結(jié)節(jié)破裂時可直接發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移[1]。腹腔熱灌注化療在傳統(tǒng)腹腔化療的基礎(chǔ)上，將熱療和化療聯(lián)合，借助熱療增強化療藥物的療效。其最大亮點是可以使化療藥物直接與腫瘤細胞接觸，提升腫瘤局部的有效藥物濃度，延長藥物作用時間，從而改善腫瘤治療效果。對可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶合并有肝癌破裂出血這一高危因素的肝癌患者行腹腔灌注化療可有效降低肝癌腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[2]。2014年6月至10月本院生物治療科對2例肝癌破裂出血術(shù)后的患者進行了4個周期腹腔熱灌注化療?，F(xiàn)將護理報告如下。

1病例簡介

患者1，男，46歲。因腹部疼痛不適入院檢查診斷為原發(fā)性肝癌伴腫瘤破裂出血，在外院行原發(fā)性肝癌切除術(shù)，術(shù)后1個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹膜多發(fā)小淋巴陰影，隨即在本院行腹腔復(fù)雜黏連松解術(shù)+腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)+腹腔化療管植入術(shù)。術(shù)后1個月再次入院待行進一步治療，入院時患者一般情況良好，生活完全自理，皮膚鞏膜無黃染，右側(cè)肋下緣可見陳舊性瘢痕約20 cm,腹壁有一16 G雙腔中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管置入深度為20 cm。入院完善相關(guān)檢查、檢驗，排除禁忌證后于術(shù)后第75天行腹腔熱灌注化療，連續(xù)4個周期，每周期相隔4周。治療結(jié)束后評估病情無進展，遵醫(yī)囑予拔出腹壁雙腔中心靜脈導(dǎo)管。

患者2，男，60歲。因劇烈活動后出現(xiàn)腹脹、腹痛，入院檢查診斷為原發(fā)性肝癌伴腫瘤破裂出血，對癥保守治療1周后在本院行左肝腫瘤切除+膽囊切除+腹腔化療管置入術(shù)。術(shù)后1個月再次入院待行進一步治療，入院時患者一般情況良好，生活完全自理，皮膚鞏膜無黃染，右側(cè)肋下緣可見陳舊性瘢痕約20 cm,腹壁有一16 G雙腔中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管置入深度為20 cm。入院完善相關(guān)檢查、檢驗，排除禁忌證后于術(shù)后第70天行腹腔熱灌注化療，連續(xù)4個周期，每周期相隔4周。治療結(jié)束后評估病情無進展，遵醫(yī)囑予拔出腹壁雙腔中心靜脈導(dǎo)管。

2治療方法及結(jié)果

腹腔熱灌注常規(guī)液體：等滲鹽水100 ml和500 ml各1袋；治療液體：等滲鹽水100 ml+順鉑40 mg，等滲鹽水1 000 ml+氟尿嘧啶1 500 mg。治療方案：順鉑40 mg腹腔灌注第1天，氟尿嘧啶1 500 mg腹腔灌注第1～5天，將常規(guī)液體和治療液體分別放入醫(yī)用恒溫箱內(nèi)預(yù)熱至43℃；選擇雙腔中心靜脈導(dǎo)管其中一路管腔，卸下肝素帽，按護理常規(guī)消毒連接處，向管腔內(nèi)注射等滲鹽水20 ml+鹽酸利多卡因0.1 g+地塞米松5 mg，減輕腹痛癥狀和胃腸道反應(yīng)[3]，同時可預(yù)防化學性腹膜炎；再將43℃等滲鹽水500 ml通過靜脈輸液器與其連接，快速滴注,以便腹腔灌注化療藥后藥物在腹腔內(nèi)均勻分布；最后將治療液體快速灌注至腹腔，灌注結(jié)束后再灌注43℃等滲鹽水100 ml沖洗靜脈輸液器，夾閉中心靜脈導(dǎo)管，分離靜脈輸液器，接口處按護理常規(guī)消毒后旋上肝素帽并妥善固定導(dǎo)管。4周后重復(fù)以上治療，共4個周期，化療期間同時使用止吐、保肝、水化治療。本組患者4個周期的腹腔熱灌注化療均順利完成，未出現(xiàn)腹膜炎、腹腔感染、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥，所有不良反應(yīng)經(jīng)積極預(yù)防和處理未對以后的治療造成影響。

3護理

3.1腹腔熱灌注化療前護理

3.1.1腹腔熱灌注化療前準備評估患者術(shù)后恢復(fù)情況、心理承受能力、合作程度等。腹腔熱灌注化療前1 d檢查肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、腹部B超等，評估患者身體耐受性。如有異常情況及時處理，待恢復(fù)后再行腹腔灌注化療?；颊?出現(xiàn)骨髓Ⅰ度抑制，遵醫(yī)囑使用重組人粒細胞刺激因子150 μg皮下注射，連續(xù)使用2 d恢復(fù)正常，當日下午即予行腹腔熱灌注化療。

3.1.2心理護理患者經(jīng)過手術(shù)治療，已經(jīng)知道自身疾病的嚴重性，常表現(xiàn)出恐懼心理，家屬也常常表現(xiàn)出不安的情緒。針對其心理反應(yīng)，讓患者及家屬共同參與治療方案的制定與實施，向患者及家屬解釋腹腔熱灌注化療的目的、方法、優(yōu)點及不良反應(yīng)，簡要說明腹腔灌注時的操作步驟，讓患者有充分的心理準備，保證治療順利進行。

3.2腹腔熱灌注化療時的護理調(diào)節(jié)室溫，囑患者排尿后取平臥位。灌注藥液時全程陪伴在患者身邊，減輕患者緊張恐懼心理。嚴密觀察患者意識、脈搏、呼吸、面色，經(jīng)常詢問患者有無腹痛等不適。調(diào)節(jié)灌注速度，保持導(dǎo)管通暢，正常情況下灌注時應(yīng)呈直線樣滴注，出現(xiàn)灌注不暢時積極查找原因并排除故障。注意觀察腹壁穿刺處有無紅腫、疼痛，一旦發(fā)生化療藥漏至腹壁，立即停止灌注，并予相應(yīng)處理[4]。本組2例患者均未發(fā)生化療藥外漏情況。

3.3腹腔熱灌注化療后護理

3.3.1導(dǎo)管的護理肝癌術(shù)中在全麻狀態(tài)下放置腹壁雙腔中心靜脈導(dǎo)管，既減少了因穿刺帶來的痛苦，也免除了患者的恐懼感。通過置管行腹腔熱灌注化療是預(yù)防和治療腹腔轉(zhuǎn)移瘤的有效手段，所以腹壁雙腔中心靜脈導(dǎo)管的護理尤為重要。護理人員嚴格遵守無菌原則，每周1次消毒導(dǎo)管及周圍皮膚，并更換無菌透明敷料貼膜，注明更換時間并簽名，妥善固定導(dǎo)管，防止其移位、扭曲、滑脫。注意觀察導(dǎo)管穿刺點有無滲液，穿刺點周圍有滲液時及時處理，防止藥液對腹壁組織造成損傷，同時觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無紅腫、脹痛，在化療過程中，穿刺點出現(xiàn)紅腫時涂抹少量紅霉素眼膏，連續(xù)換藥3 d，可有效緩解其癥狀，導(dǎo)管疑有污染或出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時及時拔管。因需要帶管出院，所以做好導(dǎo)管維護的健康宣教，指導(dǎo)患者每周按時到醫(yī)院更換貼膜，并妥善固定和保護導(dǎo)管，防止穿脫衣服時出現(xiàn)拉扯導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。本組2例患者腹壁雙腔中心靜脈導(dǎo)管均在術(shù)中放置，留置時間較長，每次入院當天即予清潔腹壁皮膚，0.9%氯化鈉溶液10 ml沖洗雙腔中心靜脈導(dǎo)管，更換穿刺處無菌貼膜并做好更換時間的標識，2例患者帶管半年時間內(nèi)未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

3.3.2臥位指導(dǎo)腹腔灌注后2 h內(nèi)指導(dǎo)患者床上每10～20 min更換臥位1次，具體方法可按照平臥位、頭低足高位、頭高足底位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位的順序更換體位[5]，使藥液在腹腔內(nèi)被腹膜充分吸收，達到預(yù)期治療效果。做好安全護理，拉起床欄，防止患者因頻繁翻身而發(fā)生墜床事件。本組2例患者活動力正常，配合能力良好，安全意識較強，在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下能獨立變換體位，未發(fā)生墜床事件。

3.3.3不良反應(yīng)的觀察與護理

3.3.3.1胃腸道反應(yīng)使用順鉑和氟尿嘧啶常見胃腸道癥狀有惡心、嘔吐、食欲不振、腹部不適。為減輕其腸胃不適癥狀，腹腔熱灌注前予0.9%氯化鈉溶液100 ml+托烷司瓊3 mg靜脈滴注。注意飲食衛(wèi)生，囑患者少量多餐，進食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，避免進食生、冷、硬的食物，減少對胃腸道的刺激和口腔黏膜的破潰[6]。針對腹瀉癥狀注意觀察電解質(zhì)平衡，腹瀉時注意觀察腹瀉次數(shù)及排泄物的性狀和量?；颊?主訴食欲下降、腹瀉、乏力，其在第3個周期中第3天出現(xiàn)腹瀉癥狀，每天腹瀉3～4次，每次約100 g，呈糊狀，遵醫(yī)囑予鹽酸洛哌丁胺膠囊2 mg口服，每日3次，經(jīng)過2 d的治療后癥狀緩解。

3.3.3.2骨髓抑制反應(yīng)和大多數(shù)化療藥一樣，順鉑和氟尿嘧啶對骨髓有抑制作用，主要是引起白細胞、血小板減少。所以化療后定期復(fù)查血常規(guī)，并做好增加營養(yǎng)、預(yù)防感冒的宣教工作[7]。當白細胞低于3×109/L時，及時給予升白藥物治療，低于2×109/L時，給予保護性隔離；血小板低于50×109/L時告知患者臥床休息，減少活動，避免摩擦和碰撞，避免使用牙簽剔牙;密切觀察患者皮膚是否有出血點、瘀斑等出血傾向，靜脈穿刺時力求一針見血，拔針時按壓穿刺點5 min以上[8]?；颊?在第4個周期化療前出現(xiàn)骨髓Ⅰ度抑制，遵醫(yī)囑使用重組人粒細胞刺激因子150 μg皮下注射，連續(xù)使用2 d恢復(fù)正常。

3.3.3.3肝腎功能損害所有藥物均經(jīng)過肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物由腎臟排泄，化療藥的毒性作用加重了肝臟和腎臟的負擔，化療后定期復(fù)查肝腎功能，對檢驗結(jié)果異常升高者及時治療，避免造成肝腎功能衰竭。在化療期間鼓勵患者每天飲水量2 000 ml左右，同時給予水化利尿，保證尿量>2 000 ml/d，從而使體內(nèi)水分排泄加速，促進化療毒物盡快排出體外，減少化療藥對腎臟造成傷害[9]。因采取了積極的預(yù)防措施，本組患者在化療過程中未造成肝腎功能損害。出院3個月后隨訪，2例患者KPS評分[10]均>80分，身體無自覺癥狀，生活質(zhì)量未因患病而下降，腫瘤指標及全身影像學檢查病情無進展。

4小結(jié)

原發(fā)性肝癌破裂出血術(shù)后采用腹腔熱灌注化療，充分利用熱療與化療的協(xié)同作用，延長化療藥與腫瘤細胞直接接觸的時間，使腫瘤細胞直接受到高濃度化療藥的打擊，阻止腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。熱灌注化療前，做好患者評估和各項檢查，同時做好患者的心理疏導(dǎo)；行熱灌注化療時嚴密觀察患者的生命體征及意識、面色等變化，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整灌注速度；熱灌注化療后加強導(dǎo)管護理，做好臥位指導(dǎo)，重視胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制反應(yīng)及肝腎功能損害的護理。

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中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)02-0191-03

收稿日期：2015-08-18

作者簡介：余云霞(1980-),女,本科,護師.