平　麗，邵亞娣，陳虞君

(浙江省寧波市第一醫(yī)院，浙江寧波　315010)

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血漿置換治療妊娠合并頑固性高脂血癥性急性重癥胰腺炎的護(hù)理

平麗，邵亞娣，陳虞君

(浙江省寧波市第一醫(yī)院，浙江寧波315010)

摘要：總結(jié)血漿置換治療6例妊娠合并頑固性高脂血癥性急性重癥胰腺炎患者的護(hù)理。主要護(hù)理措施是做好血漿置換護(hù)理、CRRT置管護(hù)理、循環(huán)監(jiān)測、腹內(nèi)壓監(jiān)測、腹脹腹痛護(hù)理、產(chǎn)褥期護(hù)理和營養(yǎng)支持。6例患者均行剖宮產(chǎn)娩出活嬰，治療后血清總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白水平明顯降低，康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：妊娠；高脂血癥；胰腺炎；血漿置換；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.015

高脂血癥性急性胰腺炎(hyper acute lipidemic pancreatitis，HALP)是指由高脂血癥引起的胰腺炎，又稱高甘油三酯血癥性急性胰腺炎。有研究[1]顯示，HALP占同期胰腺炎的32.7%，而妊娠合并HALP的發(fā)病率約為1/25 000，是一種罕見的母嬰病死率較高的妊娠并發(fā)癥。近年來生活水平逐漸提高，孕婦妊娠期營養(yǎng)攝入不合理導(dǎo)致了妊娠期孕婦高脂血癥發(fā)生率明顯升高，高甘油三酯血癥占妊娠合并胰腺炎病因的56%[2]。妊娠合并HALP具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高等特點，已引起醫(yī)護(hù)人員越來越多的重視。2012年1月至2014年10月，本院重癥監(jiān)護(hù)科收治了6例妊娠合并頑固性高脂血癥性急性重癥胰腺炎患者，在血液灌流聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療血脂指標(biāo)下降不理想的情況下選擇了血漿置換治療，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組6例，年齡23～35歲，平均(29.83±3．71)歲；孕期32～38周，平均(34．66±1.97)周；甘油三酯28.55～31.65 mmol/L，平均(30.27±1.05)mmol/L，患者治療前均經(jīng)血常規(guī)、血尿淀粉酶、血生化、肝功能及B超、CT檢查，其共同特點為有急性重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)，甘油三酯>11.3 mmol/L，符合高脂血癥性急性重癥胰腺炎指征[3]。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸6例患者均予積極行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，均娩出活嬰。剖宮產(chǎn)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療，均采用綜合保守治療的方案，即禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、抑制胰液的分泌、解痙鎮(zhèn)痛、維持體內(nèi)電解質(zhì)及酸堿平衡等全身支持療法，并結(jié)合動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測、腹內(nèi)壓監(jiān)測、產(chǎn)褥期并發(fā)癥預(yù)防、早期的營養(yǎng)支持等綜合護(hù)理。6例患者予入科后當(dāng)天或第2天開始行血液灌流聯(lián)合血液置換透析治療。多次灌流治療后患者血脂指標(biāo)下降幅度不大，6例患者均又及時進(jìn)行了2～3次血漿置換治療，均采用了股靜脈單針雙腔置管，選用的是Prisma或Prismaflex TPE2000血漿分離器，低分子量肝素鈣全身抗凝方法，每天治療1次，每次置換血漿2 000 ml左右，連續(xù)2～3 d，待甘油三酯降至5．65 mmol/L即停做，操作嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行，嚴(yán)格進(jìn)行規(guī)范的管道護(hù)理。6例患者經(jīng)過積極及時的血漿置換治療與綜合護(hù)理后，患者血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白水平明顯降低，腹脹、腹痛等胰腺炎癥狀緩解。治療期間6例患者均未發(fā)生血漿置換相關(guān)并發(fā)癥，康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1血漿置換護(hù)理選擇技術(shù)熟練、熟知血漿置換治療過程及機(jī)器的構(gòu)造、工作原理、各種常用報警代碼及緊急處置的護(hù)理人員專人護(hù)理，置換開始時注意全血液速度緩慢，觀察15 min，無反應(yīng)后逐漸加大血流速度至100～150 ml/min。血漿袋外加熱至37℃，治療時管道適當(dāng)加溫38℃左右。治療過程中密切觀察患者生命體征，30 min測量生命體征1次，出現(xiàn)血壓下降時立即加快輸液速度，降低血流速度，減慢血漿出量，延長血漿置換時間，記錄動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等參數(shù)，血漿置換時跨膜壓控制于50 kPa，保持血管通路的通暢，及時更換血漿袋，防止空氣進(jìn)入管道，血漿置換過程盡量減少中斷。遵醫(yī)囑予患者每置換1 000 ml血漿靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 ml預(yù)防低鈣血癥。注意觀察患者有無皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等變態(tài)反應(yīng)，觀察穿刺點有無滲血、皮膚黏膜有無出血點等出血征象，定時監(jiān)測凝血指標(biāo)。觀察濾出血漿的顏色，正常情況下濾出的血漿應(yīng)為淡黃色，但若患者濾出的血漿出現(xiàn)茶色時，說明紅細(xì)胞在分離膜內(nèi)已經(jīng)被破壞，出現(xiàn)溶血的狀況，若濾出血漿出現(xiàn)紅色，說明發(fā)生了破膜的現(xiàn)象，出現(xiàn)此類情況均應(yīng)立即報告醫(yī)生，并及時終止治療或更換血漿分離器。本組患者血漿置換治療均按目標(biāo)完成，經(jīng)過均順利，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2.2CRRT置管的護(hù)理6例患者均為腹股溝CRRT置管，易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，CRRT置管護(hù)理除按照常規(guī)操作外，用納米銀敷貼覆蓋固定穿刺導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)敷貼污染潮濕時隨時更換，每日評估導(dǎo)管，盡早拔管。本組6例患者CRRT置管時間為5～7 d,未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

2.3循環(huán)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測結(jié)合患者血壓和尿量情況可正確指導(dǎo)補(bǔ)液治療，保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。本組6例患者入科時均有心率快、呼吸急促和血壓低等感染性休克癥狀，均予留置中心靜脈導(dǎo)管行連續(xù)CVP監(jiān)測，并結(jié)合尿量、血壓指導(dǎo)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，治療期間6例患者CVP均維持在8～12 mmHg，心率逐漸下降至正常，血流動力學(xué)趨向平穩(wěn)。

2.4腹內(nèi)壓監(jiān)測本組6例患者均為剖宮產(chǎn)后，子宮尚未復(fù)舊，再加上急性重癥胰腺炎(SAP)容易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，導(dǎo)致患者更易出現(xiàn)腹內(nèi)高壓而并發(fā)腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，引起多器官功能衰竭，因此加強(qiáng)腹腔壓力(intra-abdomi-nal pressure，IAP)監(jiān)測非常重要[4]。采用世界腹腔間隔室綜合征聯(lián)合會(WSACS)推薦的間斷膀胱測壓法[5]進(jìn)行動態(tài)腹腔壓力監(jiān)測，具體方法為先排空膀胱，然后注入最大量25 ml的無菌等滲鹽水，再進(jìn)行膀胱內(nèi)的壓力測量，測量時以腋中線髂嵴水平為零點，并予每8 h監(jiān)測腹內(nèi)壓1次。本組6例患者入科時腹內(nèi)壓波動于18～25 mmHg，經(jīng)治療出科時腹內(nèi)壓12～15 mmHg。

2.5腹脹腹痛護(hù)理遵醫(yī)囑用含有大黃等成分的復(fù)方清胰湯加減治療結(jié)合芒硝腹部外敷減輕腹痛腹脹。清胰湯由本院制劑室煎制，每日2次，每次150 ml，胃管注入，注入后夾管2 h。研究證實[6]，大黃通過排出腸內(nèi)蓄積毒素，促進(jìn)腸功能盡快恢復(fù)，預(yù)防腸缺血-再灌注損傷，防止腸源性細(xì)菌移位。芒硝有清熱瀉下之功效，外敷治療時因自身吸收水分及滲透壓高之特性，能大量攝取腹腔內(nèi)的液體，迅速緩解患者腹脹及腹肌緊張，降低腸管壓力，降低腹腔壓力[7]。外敷芒硝時將芒硝研碎，用棉布制成60 cm×30 cm的布袋，中間通過縫線分其為小長條，均勻裝芒硝到布袋中，放置于中上腹部，用腹帶固定，持續(xù)外敷，芒硝對水分有吸附作用，故而2～4 h之后會潮濕，這個時候要進(jìn)行更換，做好對皮膚的清潔護(hù)理，相關(guān)床鋪和衣服也要做好更換，避免傷害皮膚，在芒硝外敷時注意做好腹部切口的保護(hù)，避免腹部切口的污染。本組患者入院時均腹脹、腹痛明顯，經(jīng)治療癥狀得到明顯緩解。

2.6產(chǎn)褥期護(hù)理觀察患者腹部切口滲血滲液情況，加強(qiáng)惡露觀察及會陰護(hù)理，術(shù)后6 h內(nèi)密切觀察惡露量,早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥，及時清除惡露及大便，保持會陰處清潔。本組6例患者不適宜哺乳，均予藥物回奶治療，為了緩解乳房脹痛予芒硝及熱毛巾交替外敷乳房，每日溫水擦拭乳頭，保持清潔，觀察是否有紅腫硬塊。深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)在圍產(chǎn)期的發(fā)生率較高，妊娠期的風(fēng)險為非妊娠期的10倍[8]，加之患者高脂血癥，血液處于高凝狀態(tài)，且CRRT置管均在下肢，極易形成下肢靜脈血栓，予下肢氣壓泵治療30 min/次，2次/d，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、手腕、足趾和腳踝的主動活動，進(jìn)行四肢(特別是雙下肢)屈、伸、抬等運動，每2 h按摩雙下肢肌肉，促使下肢肌肉收縮，加速下肢靜脈血回流，減少血流淤滯，抬高下肢20～30°。本組6例患者治療期間均未發(fā)生產(chǎn)后大出血、乳腺炎及DVT。

2.7營養(yǎng)支持SAP患者常伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，病死率高。早期的腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的恢復(fù)極為重要[9]。SAP患者通過鼻空腸管(管尖盡量超過Treitz韌帶30 cm)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，避免了腦相、胃相和十二指腸對胰腺的刺激，不會加重病情，反而可預(yù)防腸道細(xì)菌移位而減少相關(guān)并發(fā)癥[10]。遵醫(yī)囑予以腸內(nèi)腸外營養(yǎng)相結(jié)合，由少到多，由慢到快，注意觀察患者的腸道并發(fā)癥及代謝指標(biāo)。本組6例患者入科后均留置鼻腸管， 2例出現(xiàn)腹瀉，予調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)量、配方，對癥用藥后緩解。

3小結(jié)

妊娠合并高脂血癥性急性重癥胰腺炎往往發(fā)病急，病情進(jìn)展快，一旦發(fā)生，可能威脅到母嬰的生命安全，應(yīng)盡快明確診斷，在綜合對癥治療的基礎(chǔ)上結(jié)合有效的血液凈化治療方式快速降低患者血脂，控制疾病發(fā)展。護(hù)理上要注意嚴(yán)密循環(huán)監(jiān)測、腹內(nèi)壓監(jiān)測，做好血漿置換護(hù)理、CRRT置管的護(hù)理、腹脹腹痛護(hù)理和產(chǎn)褥期護(hù)理，合理營養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

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中圖分類號：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)02-0146-03

收稿日期：2015-10-21

作者簡介：平麗(1981-)，女，本科，主管護(hù)師,副護(hù)士長.