李　娟

(浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興　314000)

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COOK球囊子宮支架用于預防宮腔術后再黏連的護理體會

李娟

(浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興314000)

摘要：總結40例應用COOK球囊子宮支架預防宮腔術后再黏連的護理體會。護理重點為針對性給予心理護理，做好術前準備，術中密切觀察病情防止并發(fā)癥發(fā)生，加強術后護理及健康宣教。經積極的手術治療和預防護理，隨訪6個月，治愈28例，有效10例，無效2例。

關鍵詞：宮腔黏連；球囊子宮支架；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.014

宮腔黏連(IUA)又稱Asherman綜合征，是女性不孕癥的因素之一[1]，還易引起閉經、月經過少、周期性腹痛等癥狀，嚴重影響生育期婦女的身體健康和生育能力。宮腔鏡下宮腔黏連分離術(TCRA)是借助宮腔鏡的使用在直視下對黏連組織進行分解，避免了操作的盲目性，也使得對于宮腔黏連組織的分離更有針對性，能夠在直視下完成宮腔形態(tài)的恢復[2]。然而宮腔黏連手術后黏連易復發(fā)，復發(fā)率較高(約10%)[3]。目前臨床上預防術后宮腔再黏連的方法有宮腔內放置節(jié)育器、透明質酸鈉、幾丁糖、球囊尿管等，但是節(jié)育器不能使子宮的前后壁完全分開，仍有再次黏連的可能，而且有潛在的感染機會，臨床治愈率及遠期效果都不理想[4]；采用透明質酸鈉涂布于宮腔，效果雖較肯定，但其黏連的可能性仍存在[5]。球囊子宮支架即是針對此類情況出現(xiàn)的干預措施，COOK球囊子宮支架為帶球囊的硅膠支架，形狀呈倒梨形，符合子宮腔內正常生理形態(tài)，能較好地預防宮腔再黏連。2013年1月至2014年6月，本院婦科對40例宮腔黏連分離術后的患者成功應用COOK球囊子宮支架預防宮腔再黏連，效果較好?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組40例，均因月經過少或閉經就診，既往有宮腔操作史，根據(jù)宮腔黏連March分類[6]，經宮腔鏡確診的中、重度宮腔黏連患者?；颊呓詾橐鸦閶D女，年齡22～40歲，平均(27.4±4.3)歲；患者文化程度：小學及以下3例，初中10例，高中15例，大學及以上12例；有生育要求者26例，宮腔操作超過2次者10例；中度宮腔黏連患者25例，重度宮腔黏連患者15例。

1.2治療方法所有患者均行宮腔黏連分離術，采用全身麻醉，麻醉后取截石位，根據(jù)患者宮腔黏連情況實施黏連分離直至宮腔鏡下宮腔形態(tài)基本正常，對于有生育要求的患者，宮腔鏡下同時行輸卵管插管通液術。手術結束，宮腔內注射1 ml幾丁糖，放置COOK球囊子宮支架，按照說明，旋緊注水閥后，縱向卷滾球囊至盡可能小的直徑，然后用無菌鉗抓住卷滾球囊的頂端放置于宮腔，必要時在B超監(jiān)視下進行；用包裝內專用注射器抽3～5 ml無菌等滲鹽水注入球囊，陰道塞小紗布1塊，6 h后抽出水囊少量等滲鹽水以減壓，24 h后取出紗布，COOK球囊子宮支架留置1周后取出。另外，抗感染和雌、孕激素序貫療法人工周期治療3個月。

1.3結果40例患者均順利完成手術，手術時間30～70 min,平均(43±5.2)min，無術中子宮穿孔、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術后均順利放置COOK球囊子宮支架，每例患者膨宮液總量600～1 800 ml，平均(950±12.4)ml。參照療效評價標準[7]，治愈：月經恢復正常，宮腔鏡下宮腔呈現(xiàn)正常形態(tài)，內膜表面光滑，雙側輸卵管開口清晰可見；有效：月經量有增多，但仍較既往正常時少，宮腔鏡下檢查宮腔較分離前明顯增大，但仍可見有部分黏連；無效：月經未恢復，宮腔鏡下宮腔與分離前無變化。隨訪6個月，治愈28例，有效10例，無效2例。

2護理

2.1心理護理宮腔黏連患者因閉經、不孕等易出現(xiàn)擔心和恐懼心理。護理人員術前主動與患者和家屬溝通，給患者講解疾病相關知識，并詳細介紹手術的必要性、方法、優(yōu)點及術后的恢復過程和預后等，使患者了解到宮腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快、療效優(yōu)等優(yōu)勢[8]。護士詳細介紹子宮球囊支架的構造、作用原理、放置的優(yōu)點、放置的過程及術后注意事項，以緩解患者的恐懼心理，使患者能以最佳心身狀態(tài)接受宮腔鏡手術；并根據(jù)患者的年齡、文化程度制定相應的護理計劃，實施個性化心理護理。本組患者經積極的心理疏導，緊張情緒明顯減輕，心理狀態(tài)得到改善，能積極配合治療與護理。

2.2術前患者準備宮腔鏡手術時需將宮頸擴張至一定程度方可使宮腔鏡順利通過，故術前需要宮頸管的充分軟化，術前2 h米索前列醇片400 μg塞肛，使用前給患者講解可能出現(xiàn)惡心、口干、腹痛、陰道流血和發(fā)熱等不適，以免造成患者緊張擔憂和恐慌。高血壓患者需慎用，對使用前列腺素類藥物禁忌者如青光眼、哮喘和有過敏體質者禁用。對這類禁用及慎用患者可使用間苯三酚40 mg手術開始前30 min靜脈滴注，但需注意用藥的時間，以免未達到起效時間而延誤手術。而對于術中同時B超引導的患者因需要其膀胱充盈，故叮囑其憋尿。為避免使用米索前列醇片可能出現(xiàn)的癥狀，本組患者手術開始前30 min均采用間苯三酚40 mg靜脈滴注，術中宮頸軟化程度較好，擴張宮頸過程順利。

2.3術中并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1空氣栓塞及液體過度負荷綜合征宮腔鏡手術中空氣栓塞雖較罕見，一旦發(fā)生則病情十分嚴重，是致死的并發(fā)癥。液體膨宮時注水管內空氣未排凈及膨宮時均可能引起空氣氣體栓塞，如手術過程中頭過低則會造成宮腔內血管壓力低于外界壓力，也容易發(fā)生空氣栓塞。因此，控制膨宮液的流速并給予及時更換,可有效防止空氣栓塞的發(fā)生。進鏡前排凈空氣，麻醉后患者取頭高足低臥位，適當整體抬高手術床，以保證手術野暴露。術中嚴密生命體征監(jiān)測，如手術過程中患者發(fā)生氣急、胸悶、嗆咳等，并出現(xiàn)氧分壓降低，呼吸末二氧化碳分壓增高，立即停止操作，以防發(fā)生生命危險。密切監(jiān)測膨宮液的吸收情況，準確記錄宮腔灌注量。一般情況下，手術時間不應超過1 h，膨宮液總量宜控制在3 000 ml以內，因手術時間與灌流液的吸收及低鈉血癥密切相關，必要時可預防性使用呋塞米20 mg靜脈注射。本組2例患者手術時間超過1 h(為70 min)，但未出現(xiàn)膨宮液超量及靜脈注射呋塞米的情況。

2.3.2子宮穿孔宮腔黏連嚴重的可出現(xiàn)子宮腔變形、狹窄，給手術帶來一定困難，容易發(fā)生子宮穿孔。子宮穿孔是宮腔鏡手術的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生與宮腔黏連、子宮中膈及子宮極度前屈、后屈位有關，也與術者的操作經驗和技術有密切關系[9]。如未及時發(fā)現(xiàn)大量灌流液進入腹腔，將導致手術器械通過穿孔的子宮傷及鄰近臟器及周圍大血管。術中擴宮時使用擴宮棒按大小逐步進行，操作輕柔切忌粗暴。宮腔鏡下宮腔黏連分離有子宮穿孔高風險因素者加強B超監(jiān)護，注意膨宮壓力設定不可過高，膨宮壓力設定為70～100 mmHg，液體流速為200～300 ml/min。術中嚴密觀察患者有無煩躁不安、多汗、血壓下降、腹脹等癥狀，如發(fā)生子宮穿孔，立即降低膨宮液的壓力，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注催產素20 U、地塞米松10 mg，并做好腹腔鏡檢查手術物品準備。本組均未出現(xiàn)子宮穿孔。

2.3.3心腦癥候群主要由于擴張宮頸和膨脹宮腔導致迷走神經緊張增加，從而表現(xiàn)心率減慢、血壓下降、面色蒼白等與人工流產時相同的心腦癥候群癥狀。由于誘導麻醉使用丙泊酚可出現(xiàn)輕度興奮現(xiàn)象及可出現(xiàn)肢體躁動，同時亦與擴張子宮口、牽拉內臟及膨宮有關。肢體躁動時，麻醉師適當追加用藥量，護士在患者旁邊嚴加看護，防止墜床，并協(xié)助醫(yī)生退出鏡子，吸出宮腔內液體，減輕對內臟的牽拉。丙泊酚對周圍血管有直接擴張作用，可導致血壓下降、心率減慢，極少數(shù)可出現(xiàn)房室傳導阻滯，術中嚴密監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽和度(SpO2)等，麻醉用藥(如丙泊酚、芬太尼)都有呼吸抑制作用，患者入睡后舌后墜使呼吸道梗阻等，備好面罩呼吸囊及急救氣管插管設備并保持負壓吸引通暢，注意觀察患者的呼吸頻率和幅度，監(jiān)測SpO2，如SpO2低于正常值，及時報告麻醉師。為防止發(fā)生心腦癥候群可預防性應用阿托品靜脈注射。本組3例患者出現(xiàn)躁動、心率42～45次/min，立即予阿托品0.5 mg靜脈注射，心率恢復60次/min以上。

2.4 術后護理

2.4.1密切觀察生命體征依據(jù)麻醉方式的不同，在患者術后轉至病房后，指導合適的臥床方式，常規(guī)鼻導管吸氧。靜脈麻醉清醒前頭偏向一側，去枕平臥，清醒后取隨意臥位；對椎管內麻醉的患者嚴格臥床6～8 h，并密切監(jiān)護生命體征。本組患者均采用全身麻醉方式，手術后生命體征均平穩(wěn)。

2.4.2疼痛干預患者術后24 h內及拔出球囊支架時可有程度不等的疼痛，在對疼痛行細致觀察的同時，需明確誘發(fā)疼痛的原因，排除是否為并發(fā)癥引起。程度較輕者，指導放松療法，通過聽音樂、讀報、聊天等方式轉移患者注意力，緩解疼痛；程度較重者，需取止痛劑適當應用。本組2例患者由于對疼痛較敏感術后疼痛較重，給予口服止痛片后緩解，其余患者疼痛程度較輕，采用放松療法緩解疼痛。

2.4.3陰道出血觀察對出血多、手術創(chuàng)面大的患者，于術后24 h取出紗布，注意分泌物及出血量觀察。術后取宮腔球囊子宮支架后若陰道有大量鮮血流出，立即報告醫(yī)生處理。本組患者均順利取出宮腔球囊子宮支架，未發(fā)生陰道大量流血。

2.5健康教育患者術后一般需雌、孕激素序貫療法人工周期治療3個月。向患者講解手術后服用雌、孕激素可促進子宮內膜的修復，降低宮腔黏連形成，但服用雌、孕激素可出現(xiàn)一系列正常藥物反應(惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，肝、腎功能異常等)，告知患者按療程治療并定期復查肝、腎功能，術后1、3個月來院復診，必要時宮腔鏡檢查。

3小結

宮腔鏡作為診斷和治療宮腔黏連的金標準，已被臨床廣泛應用。術后放置COOK球囊子宮支架能更有效預防宮腔黏連復發(fā)，提高受孕率。但手術治療畢竟是一種創(chuàng)傷，對手術治療的恐懼、療效的擔憂及對疼痛的害怕，都能影響手術療效。護理人員采用有效的護理措施，對患者及家屬進行個體化的心理疏導，充分做好患者的術前準備，術中嚴密觀察病情、積極處理不良反應，術后加強護理觀察及健康教育，能提高宮腔黏連的治愈率。

參考文獻：

[1] Yu D,Wong YM,Cheong Y,et al.Asherman syndrome-one century later[J].Fertil Steril,2008,89(4):759-779.

[2] 何玉萍,孫家玉,李晉平,等.雌激素配伍孕激素在吸宮術后預防宮腔黏連的作用[J].中國計劃生育和婦產科,2014,6(7):43-45.

[3] Gargett CE,Healy DL.Generating receptive endometrium in Asherman’s syndrome[J].J Hum Reprod Sci,2011,4(1):49-52.

[4] 程紅,潘劍娣.術后放置宮內節(jié)育器聯(lián)合激素治療對子宮中隔患者妊娠結局的影響[J].中國性科學,2014,23(10):73-76.

[5] 王琴,許學先.宮腔手術后預防宮腔黏連的研究現(xiàn)狀[J].國際婦產科學雜志,2011,38(5):411-414.

[6] 常亞杰,張祖威,陳玉清.中重度宮腔黏連電切術后輔以人工周期治療臨床療效觀察[J].中山大學學報(醫(yī)學科學版),2013,34(1):104-108.

[7] 李敏,王藹明.宮腔粘連的研究進展[J].中國婦幼保健,2011,26(8):1267-1270.

[8] 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].2版.鄭州:河南科學技術出版社,2009:231-264.

[9] 藍芳.宮腔鏡手術圍術期護理研究[J].航空航天醫(yī)學雜志,2013,24(7):871-872.

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)02-0143-03

收稿日期：2015-09-08

作者簡介：李娟(1976-),女,本科,主管護師.