任虹彥

(天津市職業(yè)病防治院，天津 300011)

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急性刺激性氣體中毒的搶救和護(hù)理進(jìn)展

任虹彥

(天津市職業(yè)病防治院，天津 300011)

刺激性氣體； 搶救； 護(hù)理

Irritant gas; Rescue; Nursing

刺激性氣體可因蒸發(fā)、升華及揮發(fā)后產(chǎn)生的蒸氣、煙霧而刺激呼吸器官。多在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)環(huán)境中遇到，亦可因意外事故危害周圍人群。常見(jiàn)的刺激性氣體有氯氣、氨氣、光氣、氫氧化物、氮氧化物、二氧化硫、硫化氫、氯化氫、硫酸二甲酯等，其中硫化氫屬于刺激性和窒息性的氣體。吸入后，輕者表現(xiàn)為上呼吸道刺激或支氣管炎癥狀，重者產(chǎn)生中毒性肺炎或中毒性肺水腫，嚴(yán)重者發(fā)展為成人呼吸窘迫綜合征，可因刺激迷走神經(jīng)引起反射性心臟驟停而猝死，即所謂的“閃電式死亡”。因此，現(xiàn)場(chǎng)搶救、積極治療和嚴(yán)密護(hù)理是救治成功的關(guān)鍵，本文總結(jié)多例急性刺激性氣體中毒患者的臨床表現(xiàn)、救治體會(huì)，治療中激素的應(yīng)用、BiPAP呼吸機(jī)的運(yùn)用體會(huì)和救治經(jīng)驗(yàn)、?？谱o(hù)理中的注意點(diǎn)等內(nèi)容，現(xiàn)綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

急性中毒的臨床表現(xiàn)：接觸刺激性氣體后，首先表現(xiàn)為眼和上呼吸道黏膜刺激癥狀，患者有流淚、畏光、流涕、噴嚏、咽痛、咽干、刺激性嗆咳等；繼而是喉頭痙攣水腫，表現(xiàn)為高度呼吸困難，因缺氧而出現(xiàn)紫紺；若發(fā)生化學(xué)性支氣管炎及肺炎則表現(xiàn)為劇烈咳嗽、胸痛、胸悶、氣短，若患者咯出大量粉紅色泡沫痰，雙肺呼吸音粗，布滿中小水泡音及哮鳴音，胸部CT提示彌漫性肺泡性肺水腫，若搶救不及時(shí)則可危及生命。刺激性氣體吸入引起的呼吸系統(tǒng)疾病中，以中毒性肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征最為嚴(yán)重。不同化學(xué)物氣體所致機(jī)體損害的靶器官不同，有時(shí)急性中毒由多種化學(xué)物品混合作用的結(jié)果，臨床上表現(xiàn)為多器官受損。目前刺激性氣體中毒仍無(wú)特殊解毒藥物，主要死亡原因?yàn)榧毙苑嗡[，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)展所致的呼吸衰竭或多臟器衰竭[1]。刺激性氣體損傷呼吸道后，由于支氣管內(nèi)皮細(xì)胞大量壞死，黏膜組織脫落，甚至支氣管黏膜也被破壞，呼吸更加困難，加之呼吸道纖毛和表面活性物質(zhì)被破壞，分泌物不易排出，加重呼吸困難，有文獻(xiàn)[2]認(rèn)為呼吸道損傷發(fā)現(xiàn)越早越好，后遺癥和并發(fā)癥就越少。

2 治療方法

2.1 現(xiàn)場(chǎng)救治 現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員要有自我保護(hù)意識(shí)，如佩戴攜氧式防毒面具、化學(xué)防護(hù)服、系好安全帶，同時(shí)有人進(jìn)行監(jiān)視、查清毒源、明確診斷，以便掌握情況及時(shí)緊急處理。在中毒現(xiàn)場(chǎng)，迅速將中毒者從有毒環(huán)境中救出，脫離刺激性氣體環(huán)境，轉(zhuǎn)移到上風(fēng)向安全地帶或空氣新鮮處進(jìn)行搶救。確保搶救人員充足的前提下，派專人對(duì)搶救大批中毒的患者進(jìn)行編號(hào)登記，根據(jù)傷情迅速進(jìn)行預(yù)檢分類，以保證對(duì)危重患者的全力搶救，有利于提高搶救成功率，減少病死率[3]?；颊呷∑脚P、頭側(cè)位，保持呼吸道通暢，呼吸、心跳驟停的患者，即刻給予現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇。在4 min內(nèi)做現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，有望恢復(fù)心跳和自主呼吸。對(duì)于呼吸停止患者，立即清理口腔分泌物，在保證呼吸道暢通條件下，作間歇口對(duì)口的人工呼吸，先作快速深呼氣至殘氣位，再快速吸氣至肺總量，即將氣體吹入患者口中，可以呼出氣的氧濃度較高[4]。復(fù)蘇有效后務(wù)必要檢查喪失意識(shí)摔倒時(shí)有無(wú)合并顱腦等外傷。予以持續(xù)高流量鼻導(dǎo)管或口咽管給氧。呼吸困難且紫紺明顯者，予以氣管插管，使用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)輔助呼吸及供氧。確保生命安全后迅速脫去患者污染、潮濕、帶刺激性氣味的衣服，用大量清水或溫涼的開(kāi)水反復(fù)清洗全身皮膚，尤其皮膚皺褶處，以減少殘留毒物污染，避免呼吸道和皮膚黏膜繼續(xù)吸收，沖洗過(guò)程中應(yīng)做好保暖措施[5]。病情輕重與接觸途徑、接觸時(shí)間、接觸量及個(gè)體差異有關(guān)，兒童、老年、孕婦及體弱多病者較為敏感，救援中應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)。有雙眼化學(xué)性灼傷或眼部刺激癥狀明顯者立即給予局部沖洗，用生理鹽水或就近取用自來(lái)水反復(fù)沖洗，時(shí)間為10～15 min以上[6]。建立靜脈通道，同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入附近醫(yī)院進(jìn)一步搶救診治。

2.2 對(duì)癥治療 治療原則首先是合理氧療，及早糾正缺氧，控制病情進(jìn)展。輕度中毒給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，中重度患者分別給與呼吸機(jī)輔助通氣、經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣[7]。給氧濃度從低到高，控制在50%以下，盡量避免高濃度給氧，以防加重肺損傷。合理氧療原則是根據(jù)具體情況用最低的有效濃度氧在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到糾正低氧血癥的目的。在治療過(guò)程中作血?dú)夥治霰O(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察缺氧程度、呼吸頻率，隨時(shí)調(diào)整吸氧濃度[8]。缺氧改善后調(diào)節(jié)氧流量，改為持續(xù)低濃度給氧直至缺氧癥狀緩解。生命體征平穩(wěn)，符合入氧艙標(biāo)準(zhǔn)，排除禁忌癥的患者可以早期進(jìn)行高壓氧治療[9]。

早期足量短程激素治療，可防治肺水腫、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、改善微循環(huán)、預(yù)防感染、保護(hù)胃黏膜[10]，預(yù)防和治療ARDS。根據(jù)癥狀、肺部體征、胸片、血?dú)夥治鰶Q定用藥劑量，根據(jù)病情及早減量、停藥。懸壅垂水腫及喉頭水腫明顯者，給予霧化吸入及喉頭噴霧，每隔1 h交替應(yīng)用，癥狀改善后，逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間，效果良好[11]。護(hù)士在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的過(guò)程中應(yīng)熟練掌握藥物作用及不良反應(yīng)，了解用藥規(guī)律，密切觀察患者有無(wú)欣快感、消化道出血等癥狀。危重患者防止窒息發(fā)生，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，有抽搐時(shí)使用地西泮止痙劑，并注意保護(hù)患者安全[12]。

糾正機(jī)體缺氧是治療刺激性氣體致氣道損傷的關(guān)鍵，刺激性氣體致ARDS患者使用BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣可及早提高氧分壓，改善組織氧合，短時(shí)間通氣可迅速改善低氧血癥。臨床資料表明：機(jī)械通氣以后患者的PH、PaO2、PaCO2、SP02等指標(biāo)有明顯改善，治療后胸部CT可以看到肺水腫消退變化。其機(jī)制與通過(guò)呼氣末正壓使陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開(kāi)，改善氣體交換，增加氧分壓，提高功能殘氣量，改善缺氧有關(guān)[13-14]。

3 護(hù)理

3.1 呼吸道的護(hù)理 鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰，保持呼吸道通暢。出現(xiàn)鼻粘膜水腫的患者可給予1%麻黃堿滴鼻以收縮鼻粘膜，以保證上呼吸道通暢，同時(shí)加強(qiáng)翻身、拍背，用沐舒坦、布地奈德、異丙托溴銨等藥物霧化吸入，稀釋痰液促進(jìn)排痰[15]。急?；颊叽嬖诓煌潭鹊囊庾R(shí)障礙,保護(hù)性咳嗽反射減弱或消失,自行排痰障礙。吸痰時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔迅速,吸痰時(shí)間不超過(guò)15～20 s,負(fù)壓保持在15～25 kPa,以防損傷氣管粘膜。吸痰過(guò)程中,應(yīng)注意觀察痰液顏色、性狀、量、黏稠度及呼吸系統(tǒng)的伴隨癥狀。如果患者出現(xiàn)心率加快或減慢、面色紫紺等,應(yīng)立即停止吸痰。做好急救準(zhǔn)備：床邊給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，注意觀察患者有無(wú)煩躁、呼吸增快、發(fā)紺等呼吸道阻塞表現(xiàn)，準(zhǔn)備好吸引器、開(kāi)口器，口咽通氣道，緊急氣管插管包等搶救物品。吸入氯氣患者盡量避免負(fù)壓吸痰，防止對(duì)呼吸道粘膜造成再次損傷，可應(yīng)用2%～3%的溫濕小蘇打溶液進(jìn)行霧化吸入，減輕氯氣對(duì)上呼吸道粘膜的刺激[16]。

3.2 機(jī)械通氣的護(hù)理 無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療，使用方便迅速，在臨床已被廣泛應(yīng)用，適用于清醒、呼吸道分泌物量少的患者。大多數(shù)神志清楚的急性患者，自主呼吸能力較強(qiáng)，容易配合，可采用面罩進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是一種較理想的方法，使用前充分解釋，指導(dǎo)患者正確的呼吸方法，通氣時(shí)避免張口呼吸和講話。教會(huì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的方法，與呼吸機(jī)同步呼吸。操作開(kāi)始患者取半臥位、坐位，保持呼吸道通暢，根據(jù)潮氣量、氧合指數(shù)、血?dú)夥治鲈O(shè)定吸氣壓力(IPAP)和呼氣壓力值(EPAP)。治療初始1～2 h護(hù)士在床邊指導(dǎo)并采用較小的壓力或間歇性手持面罩通氣，待患者適應(yīng)后再用四頭帶固定，要求頭帶下可插入1～2個(gè)手指[17]。觀察鼻/面罩與患者面部接觸部位舒適度、是否漏氣，及時(shí)調(diào)整面罩及固定帶；觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)，患者呼吸動(dòng)作是否與呼氣裝置的呼氣一吸氣相漏氣聲音一致，有針對(duì)性地給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。病情允許者可采取俯臥通氣：可通過(guò)增加功能殘氣量，改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，利于分泌物引流，改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對(duì)肺的壓迫，改變胸壁的順應(yīng)性來(lái)改善氧合。查血?dú)夥治鋈鬚aO2/FiO2<200%應(yīng)予以經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，采用同步間隙性強(qiáng)制通氣(SIMV)加壓力支持(PSV)加呼氣末壓力(PEEP)模式。根據(jù)患者痰液性狀和粘稠度決定濕化液的量，若患者痰液粘稠，用2 mL生理鹽水滴入氣管插管內(nèi)，使痰液稀釋，再用吸痰管將痰液吸出。痰液稀薄后，逐步減少濕化液的量。呼吸機(jī)使用中加強(qiáng)呼吸機(jī)管道清洗和消毒，良好的護(hù)理可縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。

3.3 加強(qiáng)病情觀察 中毒24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察神志、呼吸、脈搏、血壓、缺氧狀態(tài)、肺部羅音及其他伴隨癥狀。觀察病人的體位：端坐,雙肩上聳,顯示極度呼吸困難。嚴(yán)格控制液體輸入量，避免短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體加重肺水腫。盡量減少靜脈輸液并控制滴速，避免大量飲水，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，在保證血壓平穩(wěn)的情況下，出量略大于入量。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏與呼吸的節(jié)律、頻率、強(qiáng)弱，特別注意脈搏增快與呼吸增快是否成比例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肺水腫、心律失常，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)危及生命的征象。心率加快、呼吸急促、兩肺底聞及濕羅音時(shí),應(yīng)考慮為早期肺水腫,立即匯報(bào)醫(yī)生,配合有效措施。機(jī)械通氣并發(fā)癥的觀察，警惕有無(wú)腹脹、壓瘡、胃內(nèi)容物或嘔吐物的誤吸。

低水溶性刺激性氣體因溶解度小，數(shù)小時(shí)內(nèi)患者臨床表現(xiàn)較輕，刺激癥狀不明顯，但一定的潛伏期后，可出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫及ARDS。因此，對(duì)于接觸刺激性氣體或有呼吸道刺激癥狀者，胸片無(wú)異常，肺部無(wú)陽(yáng)性體癥者，也應(yīng)嚴(yán)密觀察48～72 h，讓患者絕對(duì)臥床休息，保持安靜[18]。對(duì)某些可能出現(xiàn)遲發(fā)癥狀的化學(xué)物接觸者，如氮氧化物中毒者觀察時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至72～96 h，對(duì)于重度中毒者病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)觀察2周，警惕阻塞性支氣管炎的可能。

3.4 飲食的護(hù)理 氯氣中毒患者急性期禁食、水，防止氯氣與水接觸形成氯水，待癥狀緩解后指導(dǎo)患者定時(shí)、定量、定質(zhì)，少食多餐[19]。其他毒物明確的患者加強(qiáng)飲食護(hù)理，提供生活照顧、營(yíng)養(yǎng)供給以提高機(jī)體抵抗力。應(yīng)給予清淡、低溫易消化，維生素、碳水化合物及蛋白質(zhì)含量高的食物，少食多餐。如病情允許，進(jìn)餐后休息半小時(shí)再使用呼吸機(jī)輔助通氣，降低患者不適感。已有意識(shí)障礙.給予留置胃管，鼻飼流質(zhì)，補(bǔ)充足夠水份，維持水電解質(zhì)平衡。

3.5 職業(yè)健康教育 醫(yī)院應(yīng)建立完善的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制，強(qiáng)化急救知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，常規(guī)配備各種相關(guān)急救器材，時(shí)刻保持應(yīng)急狀態(tài)。護(hù)理人員了解常見(jiàn)毒物的理化特性以及急性中毒的基本治療方案，掌握病情的觀察要點(diǎn)，為患者提供及時(shí)、正確、有效的護(hù)理措施，為促進(jìn)刺激性氣體中毒患者的康復(fù)提供保障[20]。?？谱o(hù)士應(yīng)了解刺激性氣體中毒特性及救治方案，特別要求護(hù)理記錄具有時(shí)間性、準(zhǔn)確性、動(dòng)態(tài)性，以便為醫(yī)生的治療和進(jìn)一步護(hù)理提供可靠的依據(jù)。告知患者及相關(guān)職業(yè)人員一旦發(fā)生跑冒滴漏的現(xiàn)象應(yīng)如何自救，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,應(yīng)迅速脫離現(xiàn)場(chǎng),及時(shí)到醫(yī)院就診,以減少對(duì)人體的損傷。

[1] 支紹冊(cè)，盧中秋，劉剛.機(jī)械通氣在治療刺激性氣體致急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)，2008，35(2)：133-134.

[2] 鞠杰.吸入刺激性氣體損傷患者呼吸道的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(35)：222-223.

[3] 劉智.化氫中毒患者的急救與護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14(10)：383-384.

[4] 陳鴻雁，王銳，李春麗. 急性呼吸衰竭的急救護(hù)理措施的探討[J].護(hù)理研究，2014，8(9)：238-239.

[5] 郭松領(lǐng), 左澤蘭.1例氨氣中毒患兒的護(hù)理[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2012，4(2)：184-185。

[6] 孔祥琴.急性刺激性氣體中毒治療中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，20 (1)：26-27.

[7] 金小慧, 陳娟, 文曉妮.刺激性氣體中毒患者呼吸道的管理[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010，5(1)：87.

[8] 于素英，歐小龍.刺激性氣體中毒的治療與護(hù)理體會(huì)[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2003，21(4)：220-221.

[9] 胡秋霞，虞秀敏，張明燕. 突發(fā)性群體氯氣中毒高壓氧治療護(hù)理體會(huì)[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36(24)：2025-2053.

[10] 趙品俠.5例急性重度三光氣中毒并發(fā)ARDS患者的護(hù)理體會(huì)[J].左江醫(yī)學(xué)，2011，39(3)：395-396.

[11] 傅緒珍，李思惠，王潔.刺激性氣體致急性中毒性肺水腫1 5例救治體會(huì)[J].職業(yè)衛(wèi)生于應(yīng)急救援，2007，25(3)：160-161.

[12] 金小慧，盧中秋，支紹冊(cè).機(jī)械通氣治療刺激性氣體中毒致急性呼吸窘迫綜合征的搶救護(hù)理[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)，2008，35(5)：396-397.

[13] Park M，Loreni-filho G，F(xiàn)eltrim M I，et al.Oxygen therapy，continuous positive，or noninvasive bilevel positive pressure ventilation in treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J].Arq Brae Cardiol，2001，76(3)：221-230.

[14] Wigder H N.Hoffmann P, Mazzolini D, et al.Preasure support noninvasive positive pressure ventilation treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J]. Am J Emerg Med，200l，19(3)：179-181.

[15] 齊蘇麗，方偉鈞，鄭珍慧. 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療光氣中毒并發(fā)低氧血癥的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(8)：767-768.

[16] 岳敬艷，張繡梅. 急性氯氣中毒患者的急救護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2014，31(8):740-742.

[17] 潘月敏.BiPAP在救治急性氯化氫氣體中毒合并肺水腫患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(9)：9-10.

[18] 金永才.刺激性氣體急性中毒的潛伏期[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2007，25(6)：300.

[19] 許麗，樸海燕.6例突發(fā)性氯氣中毒患者的急救與護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(2)：400-401.

[20] 耿艷杰.群體氯氣中毒患者的救治及護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014(18)：2360-2361.

任虹彥(1978-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向職業(yè)病臨床護(hù)理及護(hù)理管理

R472.2

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.010

2016-02-22)