唐鍇，葉慶紅，陳志斌，劉樹嬌

(1.桂林市精神衛(wèi)生中心精神科，廣西 桂林 541001；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

綜合醫(yī)院重性精神障礙服務(wù)現(xiàn)狀

唐鍇1，葉慶紅1，陳志斌1，劉樹嬌2

(1.桂林市精神衛(wèi)生中心精神科，廣西 桂林 541001；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

我國的重性精神障礙患者約1 600萬人。關(guān)注綜合醫(yī)院重性精神障礙患者的服務(wù)狀況，對(duì)我國的精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著重要的意義。本文就綜合醫(yī)院重性精神障礙服務(wù)的現(xiàn)狀、特點(diǎn)及倫理學(xué)問題等進(jìn)行全面綜述，并認(rèn)為：綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展緩慢，對(duì)綜合醫(yī)院重性精神障礙患者的早期治療、分類干預(yù)是非常必要的。綜合醫(yī)院重性精神障礙的服務(wù)有待提高，政府應(yīng)加大對(duì)綜合醫(yī)院精神科的投入，滿足日益增長的精神衛(wèi)生服務(wù)的需求，促進(jìn)我國精神衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

綜合醫(yī)院；重性精神障礙；服務(wù)現(xiàn)狀

精神疾病在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排名居首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%，重性精神障礙患者約1 600萬人。2013年8月國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告管理辦法（試行)》。《辦法》規(guī)定，精神分裂癥等6種重性精神疾病，應(yīng)當(dāng)實(shí)行發(fā)病報(bào)告制度。目前我國95%以上的精神障礙患者都到綜合醫(yī)院診治，綜合醫(yī)院患者伴發(fā)各種精神障礙患者達(dá)50%以上[1]。綜合醫(yī)院重性精神障礙患者住院期間如果不及時(shí)治療，容易出現(xiàn)對(duì)自身或他人傷害、嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)院正常的醫(yī)療次序。蘭光華等[2]對(duì)近10年來綜合醫(yī)院各科邀請(qǐng)精神科會(huì)診的數(shù)量、科室分布、精神科診斷與用藥情況對(duì)比分析，認(rèn)為年會(huì)診率呈上升的趨勢(shì)。關(guān)注綜合醫(yī)院重性精神障礙患者的服務(wù)狀況，對(duì)我國的精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高全民心理健康水平有著重要的意義。

1 綜合醫(yī)院精神科發(fā)展緩慢

1.1 綜合醫(yī)院發(fā)展精神科病房設(shè)施局限性 隨著政府對(duì)人民群眾身體健康狀況的重視，綜合醫(yī)院臨床各學(xué)科得以迅速的發(fā)展。但是醫(yī)院可用病房仍然非常的緊張，又因精神疾病的特殊性而無法提供更多的病房來發(fā)展精神科。

1.2 綜合醫(yī)院以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為目標(biāo)的模式 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入是醫(yī)院一個(gè)重要的考核目標(biāo)。精神科并不能給醫(yī)院帶來像其他綜合科一樣的經(jīng)濟(jì)效益。更何況來門診和住院的重性精神患者發(fā)作時(shí)會(huì)對(duì)自身或?qū)λ嗽斐蓚?，?yán)重?cái)_亂醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序。這也是綜合醫(yī)院不愿發(fā)展精神科的一個(gè)重要的原因。

1.3 精神科人才缺乏 精神科工作環(huán)境艱苦，工資待遇低，服務(wù)對(duì)象為一群具有傷人、毀物行為的精神疾病患者，使很多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生不愿意選擇精神衛(wèi)生專業(yè)學(xué)習(xí)。北京市2013年綜合醫(yī)院中提供心理衛(wèi)生服務(wù)的人員中具有醫(yī)生資格的不到50%，僅36.1%達(dá)到中高級(jí)職稱，69.9%目前還沒有達(dá)到本科學(xué)歷[3]。全國能培養(yǎng)精神科博士學(xué)位單位不超過10家，精神科醫(yī)師的低學(xué)歷特點(diǎn)，精神科高端人才明顯缺乏[4]。

2 綜合醫(yī)院常見的重性精神障礙服務(wù)特點(diǎn)

2.1 就診患者的出現(xiàn)重性精神障礙的原因 一些本身就患有精神障礙的患者在就醫(yī)過程中精神疾病的復(fù)發(fā)；軀體疾病嚴(yán)重的患者住入醫(yī)院，原有軀體疾病的加重誘發(fā)精神疾病，患者會(huì)出現(xiàn)抑郁狀態(tài)、幻覺、妄想及沖動(dòng)傷人毀物的行為。

2.2 綜合醫(yī)院醫(yī)師對(duì)別精神障礙識(shí)別率低綜合醫(yī)院各科醫(yī)生精神障礙的識(shí)別率低，對(duì)消化內(nèi)科醫(yī)生的測試結(jié)果：對(duì)抑郁障礙的識(shí)別率為3.45%，漏診率為96.55%；對(duì)精神障礙的識(shí)別率為4.7%[5]。陳惠文等[6]分析海南省精神衛(wèi)生防治服務(wù)狀況，認(rèn)為綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較為緩慢。全省僅有3家綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)精神科，開設(shè)精神科門診的綜合醫(yī)院比例僅為2.01%，精神疾病患者的治療率低。

3 綜合醫(yī)院軀體疾病伴發(fā)重性精神障礙的臨床特點(diǎn)

3.1 重性精神障礙患者就診的特點(diǎn) 重性精神障礙可以因?yàn)檐|體疾病而誘發(fā)。此外，已經(jīng)有的精神障礙的患者也可以因發(fā)生軀體疾病而就診。對(duì)于剛來醫(yī)院就診的處于急性發(fā)病期的重性精神病患者，綜合科醫(yī)師會(huì)及時(shí)申請(qǐng)精神科急會(huì)診，及時(shí)治療。而有少部分精神障礙患者在住院初期精神癥狀不明顯?；颊咴谧≡浩陂g出現(xiàn)對(duì)自身或他人造成了傷害。因此，在綜合醫(yī)院設(shè)立精神科病房是解決在住院期間對(duì)重性精神障礙的患者進(jìn)行治療的有效途徑。

3.2 綜合醫(yī)院軀體疾病伴發(fā)重性精神障礙的臨床特點(diǎn)及精神衛(wèi)生服務(wù)措施 神經(jīng)內(nèi)科和老年科等內(nèi)科病房的重性精神障礙的患者以器質(zhì)性精神障礙為多見，主要表現(xiàn)為急性腦綜合征。患者耳邊憑空聽見大量的議論性幻聽和命令性幻聽，伴有恐怖性幻視和錯(cuò)覺。住院患者需要醫(yī)護(hù)人員和家屬要高度重視，密切觀察患者的病情變化，及時(shí)用藥，控制軀體疾病的同時(shí)有效的控制精神癥狀。腫瘤科常見的精神障礙是軀體疾病所致精神障礙或重性抑郁癥，醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤患者存活時(shí)間延長，而患者的長期精神壓力并未緩解?；颊呓?jīng)受長期藥物治療的副作用，惡性腫瘤逐漸惡化帶來的嚴(yán)重的精神壓力過程，同時(shí)承受沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最后是心理承受能力弱的患者出現(xiàn)悲觀絕望，少部分患者出現(xiàn)自殺行為。惡性腫瘤在醫(yī)治無效的情況下，精神科的治療目的使患者可以平靜的接受死亡，有尊嚴(yán)的死去。急診科被診斷為驚恐發(fā)作、急性應(yīng)激障礙、酒精所致的精神障礙較多[7]。急診精神科會(huì)診多為興奮沖動(dòng)、譫妄、意識(shí)障礙或言行怪異，這些患者對(duì)治療不合作，使臨床醫(yī)生處理困難[8]。急診科重性精神障礙的處理需要醫(yī)師能及時(shí)判斷出患者的精神癥狀，及時(shí)藥物治療、分類干預(yù)。外科手術(shù)科室的精神問題大多為一般的心理應(yīng)激反應(yīng)?；颊咴诮邮苁中g(shù)前有情緒的不安，緊張和焦慮，同時(shí)對(duì)手術(shù)過程的擔(dān)憂。國內(nèi)研究表明在手術(shù)前對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)不僅能夠有效改善患者不良情緒，對(duì)于患者身心健康的恢復(fù)有很大幫助[9-11]。極少部分患者手術(shù)后出現(xiàn)麻醉后意識(shí)障礙或譫妄狀態(tài)，需要精神科醫(yī)師治療。鄧春玲等[12]認(rèn)為只要掌握相應(yīng)的護(hù)理要點(diǎn)，在綜合醫(yī)院開放式病房中治療重型顱腦挫裂傷所致精神障礙患者，是可行和有效的。兒科臨床常見的精神障礙有多動(dòng)癥、孤獨(dú)癥譜系障礙、抽動(dòng)障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神和行為障礙等。兒科醫(yī)生都少有精神醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)，綜合醫(yī)院未設(shè)立兒童心理?？崎T診，兒科醫(yī)生缺乏必要的有關(guān)兒童精神衛(wèi)生的專業(yè)知識(shí)等綜合因素，造成就診率低和漏診[13-14]。兒科病房進(jìn)行心理護(hù)理，消除對(duì)陌生新環(huán)境的緊張、焦慮心理，鼓勵(lì)患兒戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣是非常重要的。有研究表明產(chǎn)婦抑郁的發(fā)生率高達(dá)43%，而產(chǎn)后可發(fā)生的不適和不測，可加劇產(chǎn)婦焦慮及抑郁的不良心理程度[15]，耿力等[16]研究綜合醫(yī)院婦科門診精神障礙的篩查陽性率為26.51%，包括重性抑郁發(fā)作、心境惡劣和廣泛性焦慮障礙。重性抑郁發(fā)作所占比例很低，如果未及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，可造成患者自殺的一個(gè)重要原因。婦產(chǎn)科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，與產(chǎn)婦建立良好的溝通，高質(zhì)量的人性化護(hù)理服務(wù)，對(duì)減少產(chǎn)后的焦慮、抑郁有著重要的作用。

4 救治綜合醫(yī)院重性精神障礙患者的措施及存在的若干問題

綜合醫(yī)院軀體疾病伴發(fā)重性精神障礙的患者，通過精神科醫(yī)師的會(huì)診予以明確診斷。重性精神障礙危險(xiǎn)等級(jí)0級(jí)到2級(jí)必須及時(shí)使用抗精神病藥物治療。精神科?？漆t(yī)院醫(yī)生會(huì)診后只是明確診斷、提出初步的治療方案，對(duì)精神癥狀轉(zhuǎn)歸和抗精神病藥物治療效果無法評(píng)定。非精神科醫(yī)師忽視患者的精神癥狀，把許多精神病理現(xiàn)象作為正常心理反應(yīng)，使一部分精神障礙的患者沒有得到及時(shí)處理[17]?；颊呖赡芤蚓袼幬镏委煹牟灰?guī)范和不及時(shí)，在住院期間精神癥狀加重，出現(xiàn)對(duì)自身或他人造成傷害的行為。綜合醫(yī)院重性精神障礙患者危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估達(dá)到3級(jí)到5級(jí)轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)院治療。約半數(shù)建議轉(zhuǎn)院治療的患者因?qū)窦膊〉呐懦饣蛐哂谧∪刖癫♂t(yī)院等原因未接受轉(zhuǎn)院治療[18]。國內(nèi)的相關(guān)研究報(bào)道稱綜合醫(yī)院患者重性抑郁障礙的患病率為2.9%～4.0%[19-20]。遵循家屬的意見，綜合醫(yī)院無精神科?？撇》?，住院治療期間患者會(huì)出現(xiàn)消極自殺行為；強(qiáng)制轉(zhuǎn)精神病?？漆t(yī)院治療，家屬和患者本人不同意，這是一個(gè)存在重性精神障礙救助的倫理問題。對(duì)于重性精神障礙危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估達(dá)到3～5級(jí)轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)院治療，如果患者軀體疾病癥狀不是很嚴(yán)重，精神病?？漆t(yī)院既可以治療軀體疾病，又同時(shí)使用抗精神病藥控制其精神癥狀。如果患者是軀體疾病嚴(yán)重，精神病?？漆t(yī)院也無法醫(yī)治，只能轉(zhuǎn)診建立綜合科病房的省級(jí)精神衛(wèi)生中心或醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。按衛(wèi)生部要求市級(jí)至少一家綜合醫(yī)院建立精神科病房是解決該類患者救治的合理途徑。

5 結(jié) 語

綜合醫(yī)院重性精神障礙發(fā)病率比較低，對(duì)此類患者需要綜合醫(yī)院醫(yī)生高度重視、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分類干預(yù)。在缺乏精神科病房的綜合醫(yī)院中，接診醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重軀體疾病伴發(fā)重性精神障礙的患者存有焦慮、恐懼的心理?；颊甙橛袊?yán)重的軀體疾病，精神病專業(yè)醫(yī)院無法治療其軀體疾病，也就無法轉(zhuǎn)診。收入綜合科普通病房時(shí)，患者傷人、毀物等行為嚴(yán)重的威脅到病房其他患者和醫(yī)護(hù)人員的生命安全。精神科?？漆t(yī)師加強(qiáng)綜合科知識(shí)的進(jìn)修和學(xué)習(xí)，綜合醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行精神科知識(shí)的教育和培訓(xùn)，對(duì)救治重性精神障礙患者顯得非常重要。我國地區(qū)間精神衛(wèi)生工作發(fā)展不平衡，精神衛(wèi)生資源短缺，社會(huì)對(duì)重性精神障礙患者存在嚴(yán)重的偏見和歧視，救治重性精神障礙患者服務(wù)工作將十分艱巨。衛(wèi)生部發(fā)布《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2012-2015年)》，擬規(guī)定二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立精神科（臨床心理科)門診，有條件的機(jī)構(gòu)可設(shè)置病房，各地建立重性精神疾病管理治療專項(xiàng)資金，對(duì)重性精神障礙的預(yù)防和救治工作有著重要的意義。總之綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較為緩慢，對(duì)重性精神障礙患者的服務(wù)有待提高，政府應(yīng)加大對(duì)綜合醫(yī)院精神科的投入，滿足日益增長的精神衛(wèi)生服務(wù)的需求，促進(jìn)我國精神衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

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R749.1

A

1003—6350（2016）19—3206—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.037

2016-01-01)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研立項(xiàng)課題（編號(hào)：Z2015005）

唐鍇。E-mail：8866120@qq.com