高永玲，溫桂芬，李萍，鄧麗，曾寶儀，曾琳

(深圳市人民醫(yī)院手顯微血管外科暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518020)

上肢動(dòng)脈閉塞的顯微外科治療及護(hù)理

高永玲，溫桂芬，李萍，鄧麗，曾寶儀，曾琳

(深圳市人民醫(yī)院手顯微血管外科暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518020)

目的 總結(jié)上肢動(dòng)脈閉塞癥的顯微外科手術(shù)治療及護(hù)理方法。方法2001年1月至2014年12月，我科對(duì)13例上肢動(dòng)脈閉塞癥患者進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行全面的檢查及術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密觀察，實(shí)行專(zhuān)科護(hù)理及配合個(gè)性化護(hù)理。結(jié)果13例經(jīng)血管重建上肢動(dòng)脈閉塞的患者經(jīng)隨訪1～2年，自體靜脈及人工血管移植通暢，手部血運(yùn)恢復(fù)或手部潰瘍愈合。結(jié)論上肢動(dòng)脈閉塞患者經(jīng)采用自體血管移植及人工血管移植修復(fù)重建，療效滿意，術(shù)前完善的檢查及術(shù)后嚴(yán)密的觀察并配合個(gè)性化護(hù)理對(duì)手術(shù)的成功起重要作用。

上肢動(dòng)脈閉塞；人工血管；自體血管移植；護(hù)理

上肢動(dòng)脈閉塞性疾病是由于外周動(dòng)脈閉塞性疾病在上肢的臨床表現(xiàn)，臨床上并不多見(jiàn)，主要包括動(dòng)脈硬化性閉塞癥[2]及血栓閉塞性脈管炎。我科2001年1月至2014年12月收治以上肢疼痛不適、無(wú)脈及手部潰瘍等為主訴的上肢動(dòng)脈閉塞性疾病患者13例，經(jīng)采用血管移植搭橋術(shù)等顯微血管外科手術(shù)(PAS）重建肢體血運(yùn)，取得滿意效果，現(xiàn)將其治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男性10例，女性3例；年齡27～70歲，平均46歲；病程2個(gè)月～1 5年，平均6.1年；左上肢5例，右上肢8例。其中主動(dòng)吸煙者7例，被動(dòng)吸煙者3例；伴高膽固醇血癥7例，伴高血壓6例，伴糖尿病3例。依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為動(dòng)脈硬化性閉塞癥8例，血栓閉塞性脈管炎3例，鼻咽癌頸部放療后疤痕增生，壓迫鎖骨下動(dòng)脈1例及前臂假性動(dòng)脈瘤破裂后造成橈尺動(dòng)脈閉塞1例。臨床表現(xiàn)與下肢閉塞性動(dòng)脈疾病相似，出現(xiàn)動(dòng)脈繼發(fā)供血不足的表現(xiàn)，麻痛甚至出現(xiàn)無(wú)脈癥及皮膚潰瘍、久治不愈。本組3例患者出現(xiàn)皮膚慢性潰瘍表現(xiàn)。

1.2 治療方法 13例患者均行血管搭橋手術(shù)治療。5例病變部位在腋動(dòng)脈至上臂肱動(dòng)脈中段患者采用人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，8例病變部位在肱動(dòng)脈中下1/3以遠(yuǎn)至腕部患者采用自體靜脈移植術(shù)[1-2]。

1.3 術(shù)前護(hù)理

1.3.1 飲食與吸煙控制 術(shù)前評(píng)估患者的飲食情況及有無(wú)吸煙史、對(duì)煙的依賴(lài)程度，告知患者如何配合調(diào)整控制飲食。根據(jù)患者對(duì)香煙的依賴(lài)情況進(jìn)行控?zé)?，?qiáng)調(diào)飲食配合與吸煙控制的重要性，取得患者及家屬配合。有效戒煙不但可以延緩病情的發(fā)展，還有利于避免術(shù)后引起排痰困難。與患者及家屬一起制定詳細(xì)的術(shù)后飲食方案，要具體到飯菜量及菜品，合理均衡的為患者定制飲食結(jié)構(gòu)。本組7例吸煙者在圍手術(shù)期均能主動(dòng)控?zé)?，為手術(shù)成功奠定了良好基礎(chǔ)。

1.3.2 心理護(hù)理 患者因疾病發(fā)展會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛感，表現(xiàn)為失眠、情緒不穩(wěn)定、焦慮等癥狀。護(hù)理人員要了解引起患者焦慮、抑郁的原因，與患者溝通，進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)使用助眠及鎮(zhèn)痛藥物。其中一例患者因家庭經(jīng)濟(jì)困難，擔(dān)心后續(xù)手術(shù)費(fèi)用無(wú)法支付，向主管醫(yī)生反映，結(jié)合患者實(shí)際情況，采用經(jīng)濟(jì)且不對(duì)療效產(chǎn)生影響的手術(shù)方案進(jìn)行治療，同時(shí)安慰患者與其做心理疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)。

1.3.3 血壓及血糖的控制 本組6例高血壓及3例糖尿病患者，通過(guò)請(qǐng)專(zhuān)科科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)對(duì)血壓及血脂進(jìn)行藥物調(diào)控；對(duì)功能不全者進(jìn)行必要的糾正；每天5次，定時(shí)監(jiān)測(cè)空腹、三餐前及睡前血糖，同時(shí)使用口服降糖藥物或胰島素調(diào)整患者血糖水平；并根據(jù)監(jiān)測(cè)情況，隨時(shí)調(diào)整藥物用量，將患者術(shù)前空腹血糖控制在8 mmol/L左右。

1.3.4 特殊檢查 根據(jù)不同需要選擇血管彩色多普勒檢查或CTA、MRI、DSA等上肢動(dòng)脈檢查。彩超檢查有其優(yōu)缺點(diǎn)，可大致診斷動(dòng)脈的狹窄部位及性質(zhì)，但無(wú)法提供合理動(dòng)脈樹(shù)網(wǎng)象；CTA或MRA等可一步明確了解血管病變部位、通暢情況及上肢血管病變情況，明確血管流入道及流出道情況，確定病變的范圍和類(lèi)型，為手術(shù)治療提供依據(jù)。缺點(diǎn)是時(shí)間長(zhǎng)，造影劑對(duì)腎功能有有影響；動(dòng)脈造影可診斷及治療同時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)可行擴(kuò)張或支架放置，但其有創(chuàng)傷性為缺點(diǎn)。

1.3.5 潰瘍的處理 本組2例上肢出現(xiàn)潰瘍，潰瘍面及時(shí)換藥。創(chuàng)面可配合激光照射，1～2次/d，每次5～10 min，可促進(jìn)創(chuàng)面炎癥的吸收，減少炎癥組織的反應(yīng)。其中一例潰瘍嚴(yán)重的行擴(kuò)創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流治療，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面的愈合。

1.3.6 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行評(píng)估，采取相應(yīng)的皮膚準(zhǔn)備方法。術(shù)前清洗術(shù)野皮膚及毛孔，剃凈毛發(fā)，注意防止損傷皮膚以防術(shù)后患肢傷口感染。備皮范圍根據(jù)手術(shù)方式而定。嚴(yán)禁患肢穿刺及量血壓等。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 指標(biāo)監(jiān)測(cè) 手術(shù)的刺激可引起患者血壓及血糖波動(dòng)，每日定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓及血糖變化。應(yīng)遵守降壓藥品及降糖藥物的使用規(guī)則，準(zhǔn)確觀察及記錄患者血壓及血糖變化情況。特別要注意觀察患者是否出現(xiàn)低血糖癥狀。術(shù)后適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物很有必要，可減少因疼痛而誘發(fā)血管痙攣。術(shù)后應(yīng)遵循顯微外科的“三抗”原則。同時(shí)觀察用藥后全身及器官有無(wú)出血傾向，如血尿、便血、鼻衄及女性患者陰道有無(wú)異常出血等[3-4]。定期行凝血功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。本組2例女性患者術(shù)后2 d出現(xiàn)少量陰道出血，經(jīng)抗凝藥減量或停用等相應(yīng)處理后陰道出血情況得以控制。

1.4.2 患肢的護(hù)理 ①患肢的安置及保溫患肢自然平放并處于功能位即可。過(guò)高會(huì)影響患肢的血循環(huán)，術(shù)后7 d盡量避免搬動(dòng)，注意保護(hù)患肢血管移植部位，防止受壓，以免影響患肢血運(yùn)?；贾豢杀┞队诤洵h(huán)境中，避免因寒冷刺激引起血管收縮。移植處皮膚使用太陽(yáng)燈照射保溫，光源與上肢距離30～50 cm，不可過(guò)低，防止?fàn)C傷。夜間加強(qiáng)護(hù)理巡視，及時(shí)調(diào)整患者不良睡姿，避免深睡眠后患側(cè)肢體受到壓迫從而影響移植處皮膚血循環(huán)。②皮膚顏色觀察要詳細(xì)記錄，術(shù)前皮膚顏色及術(shù)后變化表現(xiàn)，注意排除干擾因素如皮膚本身顏色深淺及消毒液對(duì)聯(lián)皮膚的影響改變等[3-5]。③皮膚溫度監(jiān)測(cè)，決定于通過(guò)皮膚的血流量，通過(guò)皮膚溫度監(jiān)測(cè)可以判斷血管的通暢度。術(shù)后3 d是血管危象的高發(fā)期，尤其是夜間易因疼痛發(fā)生血管危象，必須每小時(shí)測(cè)量皮溫一次，測(cè)量時(shí)做到定時(shí)間、定部位、定壓力。測(cè)量前關(guān)閉烤燈，先測(cè)患側(cè)，再測(cè)健側(cè)，同時(shí)保證測(cè)量人員手衛(wèi)生，避免交叉感染及人為測(cè)量誤差。④毛細(xì)血管充盈度觀察，正常毛細(xì)血管充盈回充時(shí)間為2～3 s，觀察時(shí)排除外在干擾因素，保證監(jiān)測(cè)的穩(wěn)定。⑤有效鎮(zhèn)痛，術(shù)后因傷口劇烈疼痛致移植組織血管痙攣，術(shù)后因預(yù)見(jiàn)性使用鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)患者進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

1.5.1 出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥 術(shù)中操作、手術(shù)材料及患者全身情況等都會(huì)影響術(shù)中及術(shù)后的出血量，要注意觀察手術(shù)切口等滲血情況，本組一例患者術(shù)后6 h出現(xiàn)傷口滲血過(guò)多，經(jīng)過(guò)多次更換敷料后仍不能止血，及時(shí)進(jìn)行二次手術(shù)探查干預(yù)，從未避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.5.2 血管監(jiān)測(cè) 遠(yuǎn)端栓塞或移植血管閉塞發(fā)現(xiàn)也較為常見(jiàn)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體遠(yuǎn)端搏動(dòng)及血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并進(jìn)行處理。必要時(shí)可進(jìn)行彩色多普勒等檢查明確診斷。本組一例術(shù)后48 h發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、皮溫下降等經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)探查進(jìn)行遠(yuǎn)端取栓而解除癥狀。

1.5.3 患肢保護(hù) 患肢嚴(yán)禁冷、熱敷，熱療使組織需氧量增加而加重肢體病變，而冷敷加重肢體缺血情況，晚上睡覺(jué)注意患肢放置，避免壓迫等外力導(dǎo)致缺血癥狀[6]。要注意術(shù)后肢體腫脹情況的觀察，盡可能避免組織間液增多及淋巴回流受阻等干擾因素，同時(shí)注意患肢保暖，避免意外碰撞，使用三角巾或繃帶懸吊患側(cè)肢體減輕水腫。

2 結(jié) 果

本組13例患者經(jīng)血管移植修復(fù)后1～2年隨診，移植血管通暢，手部血運(yùn)得以改善，其中2例手部慢性潰瘍病變自行愈合。患肢疼痛減輕或消失，患者無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，療效滿意。

3 討 論

本組結(jié)果表明，對(duì)于上肢動(dòng)脈閉塞性疾病，人工血管移植、自體靜脈移植修復(fù)上肢動(dòng)脈療效滿意。人工血管移植術(shù)、自體靜脈移植術(shù)是上肢動(dòng)脈閉塞性疾病有效的治療方法之一。術(shù)前進(jìn)行CTA、MRI、DSA造影及檢查，對(duì)確認(rèn)病變部位及選擇手術(shù)方式有重要意義。檢查是為了進(jìn)一步明確病變部位及程度，以便選擇手術(shù)方式。長(zhǎng)期以來(lái)動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷動(dòng)脈缺血的金標(biāo)準(zhǔn)。在具有良好流出道的情況下，應(yīng)盡量選擇動(dòng)脈旁路手術(shù)，延遲動(dòng)脈造影，CTA、MRA可以提供閉塞遠(yuǎn)端流出道的情況，為手術(shù)提供有效依據(jù)。術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查及護(hù)理內(nèi)容。

本組患者術(shù)后均予右旋糖酐40 500 mL靜滴qd并聯(lián)合4 000 IU低分子肝素Q12 h皮下注射，口服阿司匹林等。觀察藥物的作用及副作用，注意觀察出血情況，特別是各器官出血情況。本組2例通過(guò)細(xì)致觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血情況并采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)而未出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)癥。

上肢動(dòng)脈閉塞性疾病主要危險(xiǎn)因素雖然尚未明確，但主動(dòng)和被動(dòng)吸煙是TSO發(fā)生和發(fā)展的重要因素。嚴(yán)格戒煙，消除煙堿對(duì)血管的刺激收縮作用。本組中合并有上述危險(xiǎn)因素的患者比例較大。本組吸煙的7例患者經(jīng)護(hù)士勸告及發(fā)放戒煙宣教資料、告知吸煙的危害性及戒煙的目的意義等。取得患者及家屬配合治療主動(dòng)配合戒煙控?zé)煛?/p>

出院后除藥物治療外，要告知患者飲食配合的意義，并定時(shí)專(zhuān)科及綜合內(nèi)科復(fù)查。定期監(jiān)測(cè)血壓和血糖等，及時(shí)糾正脂質(zhì)代謝異常，對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈閉塞癥的發(fā)生、發(fā)展及術(shù)后復(fù)發(fā)有著重大的意義。

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R473.6

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1003—6350（2016）19—3267—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.064

2016-02-28)

溫桂芬。E-mail：wf13921@163.com