王艷民

鄭州中康醫(yī)院普外科　新密　45340

腸系膜上動脈綜合征13例診治體會

王艷民

鄭州中康醫(yī)院普外科新密45340

【摘要】目的總結(jié)腸系膜上動脈綜合征的診治體會。方法對13例腸系膜上動脈綜合征患者，實(shí)施擴(kuò)張的十二指腸水平部與空腸起始部側(cè)側(cè)吻合術(shù)。回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果本組均成功完成手術(shù)。術(shù)后嘔吐、腹痛及上腹飽脹不適等癥狀和體征均完全緩解，痊愈出院。11例患者獲6個月～6 a隨訪，均恢復(fù)正常飲食、學(xué)習(xí)和工作，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論上消化道X線鋇餐造影是診斷腸系膜上動脈綜合征的可靠方法。對經(jīng)非手術(shù)治療無效的患者應(yīng)給予手術(shù)治療。擴(kuò)張的十二指腸水平部與空腸起始部側(cè)側(cè)吻合術(shù)效果良好，應(yīng)作為首選術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】腸系膜上動脈綜合征；十二指腸空腸吻合術(shù)；診治體會

十二指腸水平部在胰腺頸下緣自左向右橫行通過腹主動脈和腸系膜上動脈之間的夾角。腸系膜上動脈起始點(diǎn)位置過低、Treitz韌帶過短牽拉及脊柱過伸等時，此夾角變小，十二指腸水平部腸腔受到腸系膜上動脈的勒壓而導(dǎo)致狹窄和梗阻，臨床稱之為腸系膜上動脈綜合征[1]。2005-10—2015-04，我科共收治13例腸系膜上動脈綜合征患者，均實(shí)施十二指腸空腸吻合術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組13例均為瘦長體型患者，年齡22～26歲。男4例，身高178～185 cm,體質(zhì)量56.5～63.5 kg。女9例，身高169～174 cm,體質(zhì)量51.5～55.5 kg。病史：2～4 a。

1.2臨床表現(xiàn)嘔吐伴上腹飽脹不適和腹痛。常發(fā)生在餐后2～3 h或夜間。嘔吐物為膽汁和所進(jìn)食物。嘔吐或胃腸減壓后，癥狀可得以緩解。餐后采取左側(cè)臥位、俯臥位或膝肘位，可預(yù)防腹脹和嘔吐發(fā)生。間歇期主要表現(xiàn)為食欲不振、上腹飽脹不適。經(jīng)非手術(shù)治療措施后，癥狀雖可明顯減輕，但效果不佳。部分患者由于長期反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良、貧血和水電解質(zhì)代謝紊亂。體查：上腹飽滿，可見胃型和蠕動波，無明顯腹部壓痛，可聞?wù)袼舻c鳴音正常。

1.3影像學(xué)檢查13例患者術(shù)前均接受X線上消化道鋇餐及CT檢查。

1.3.1鋇劑造影顯示(1)胃及十二指腸球部、降部和水平部擴(kuò)張。鋇劑在十二指腸水平部脊柱中線處通過受阻，首端呈斜形刀削樣中斷(“筆桿征”)。(2)鋇劑在十二指腸內(nèi)有明顯的逆蠕動(“鐘擺征”)，2～4 h內(nèi)不能從十二指腸內(nèi)排空。(3)采取左側(cè)臥位、俯臥位或膝肘位后，鋇劑可迅速順利通過十二指腸進(jìn)入空腸。CT檢查 排除十二指腸空腸曲占位病變。

1.4治療方法完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查,禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持，提高患者對手術(shù)的耐受能力。手術(shù)：(1)氣管插管全麻，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右上腹正中切口入腹。(2)將橫結(jié)腸向前翻起，在腸系膜上動脈右側(cè)的橫結(jié)腸系膜下可看到擴(kuò)張的十二指腸水平部。沿?cái)U(kuò)張的十二指腸水平部縱軸、在無血管區(qū)切開橫結(jié)腸系膜4～5 cm，顯露并游離出擴(kuò)張的十二指腸水平部，長5 cm，周徑3/4。(3)將橫結(jié)腸系膜切口的邊緣縫合固定在游離的十二指腸腸壁上。(4)將距Treitz韌帶4～5 cm的上段空腸與游離出擴(kuò)張的十二指腸水平部行惻惻吻合，吻合口長度約4 cm。然后將鼻腸營養(yǎng)管在麻醉師的配合下通過吻合口置入到空腸遠(yuǎn)端15 cm左右。在吻合口附近放置引流管，從右上腹壁戳口引出。術(shù)后處理：(1)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。(2)腸外營養(yǎng)支持3 d左右，改經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，肛門排氣后可酌情拔除胃管及腹腔引流管。逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。(3)應(yīng)用抗生素3 d。

2結(jié)果

本組患者均成功完成手術(shù)。術(shù)后嘔吐、腹痛及上腹飽脹不適等癥狀和體征均完全緩解，痊愈出院。11例患者獲6個月～6 a隨訪，均恢復(fù)正常飲食、學(xué)習(xí)和工作，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3討論

良性十二指腸淤滯癥中，腸系膜上動脈綜合征約占50%，多見于年輕瘦高體型女性[2-3]。由于發(fā)病初期缺乏典型的癥狀和體征，故常常誤診為消化不良。長期反復(fù)發(fā)作可引起消瘦、營養(yǎng)不良、貧血和水電解質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重影響到患者日常生活、工作和學(xué)習(xí)[4]。

3.1發(fā)病機(jī)制十二指腸水平部橫行跨過第三腰椎前方的腹主動脈，而腸系膜上動脈從腹主動脈發(fā)出后，在十二指腸水平部前面越過。十二指腸水平部恰好穿過兩動脈之間形成的夾角。當(dāng)Treitz韌帶過短、十二指腸水平部上移時；瘦長體型人群的小腸過于下垂或腸系膜上動脈起始點(diǎn)位置過低或高分解狀態(tài)致腹主動脈與腸系膜上動脈間的脂肪墊消失等，使兩動脈之間的夾角變小時。腸系膜上動脈將十二指腸水平部壓向椎體前方的腹主動脈，造成腸腔狹窄和梗阻。

3.2臨床表現(xiàn)腸系膜上動脈綜合征緩解期主要表現(xiàn)為食欲不振、上腹飽脹不適等非特異性消化道癥狀。發(fā)作期的主要表現(xiàn)為嘔吐伴上腹飽脹不適和腹痛。嘔吐多發(fā)生在夜間或進(jìn)餐后2～3 h。嘔吐物為含有膽汁的胃內(nèi)容物。嘔吐后或胃管減壓后癥狀可迅速緩解。餐后變換體位(如采取左側(cè)臥位、俯臥位或膝肘位)，可預(yù)防發(fā)生嘔吐。典型體征體是上腹飽滿、胃型及振水音。長期反復(fù)發(fā)作未得到及時診斷和治療，則可引起消瘦、營養(yǎng)不良、貧血和水電解質(zhì)代謝紊亂。

3.3輔助檢查對反復(fù)發(fā)作嘔吐膽汁及宿食，尤其是改變體位可使癥狀緩解的患者，應(yīng)考慮到腸系膜上動脈綜合征的可能，及時行影像學(xué)檢查。X線鋇劑檢查特征最為典型，應(yīng)作為首選的診斷方法。其典型表現(xiàn)為：(1)水平部以上的胃及十二指腸擴(kuò)張。(2)鋇劑首端在脊柱中線處的十二指腸水平部呈刀削樣中斷(“筆桿征”陽性)。鋇劑在十二指腸內(nèi)有明顯的逆蠕動(“鐘擺征” 陽性)，2～4 h內(nèi)不能排空。(3)變換體位后鋇劑可迅速通過十二指腸進(jìn)入空腸。CT檢查的意義在于排除十二指腸水平部的占位病變。B超掃查可測量腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角(正常為30°～50°)。如夾角<30°，夾角內(nèi)十二指腸腔內(nèi)徑<1.0 cm，受壓近端腸腔內(nèi)徑>3.0 cm或變換體位后，上述測量結(jié)果均有顯著改善，即可提示本病[5]。

3.4治療(1)非手術(shù)治療：腸系膜上動脈綜合征屬良性疾病，故確診應(yīng)首先行非手術(shù)治療。緩解期主要是給予患者飲食指導(dǎo)，囑其食易消化的食物，少量多餐，忌刺激性食物和暴飲暴食。餐后變換體位，盡量預(yù)防發(fā)作或延長緩解期。加強(qiáng)腹肌鍛煉，改善營養(yǎng)狀況，積極治療慢性消耗性疾病，有助于改善小腸及其系膜下垂。發(fā)作期主要采臥床休息、禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、取及全胃腸外營養(yǎng)支持。(2)手術(shù)治療：對長期反復(fù)頻繁發(fā)作，非手術(shù)治療無明顯效果出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、貧血、體質(zhì)量下降和水電解質(zhì)紊亂的患者，可采用手術(shù)治療。我們體會: 梗阻近端的十二指腸水平部與空腸第一部側(cè)側(cè)吻合術(shù)，操作方法簡便易掌握。

4參考文獻(xiàn)

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:368.

[2]關(guān)永記.十二指腸淤滯癥60例X線報(bào)告[J].右江醫(yī)學(xué),1997,25(2):76.

[3]杜紹先.良性十二指腸淤滯癥手術(shù)∥王陸林.普通外科手術(shù)意外與并發(fā)癥[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2002:275-276.

[4]袁鑫生，韓國秀，楊德全.良性十二指腸淤滯癥的診斷和手術(shù)治療體會[J].醫(yī)藥論壇雜志，2013,34(2)：116-117.

[5]王同憲，賈世東.良性十二指腸淤滯癥12例診治體會[J].河南外科學(xué)雜志，2015,21(5)：32.

(收稿2016-01-21)

【中圖分類號】R657.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)03-0022-02