許飛　王義生　連鴻凱　蔣振營

1)河南大學附屬鄭州市第一人民醫(yī)院　鄭州　450054　2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院　鄭州　450052

全髖關節(jié)置換術后髖臼缺損的翻修療效觀察

許飛1)王義生2)*連鴻凱1)蔣振營1)

1)河南大學附屬鄭州市第一人民醫(yī)院鄭州4500542)鄭州大學第一附屬醫(yī)院鄭州450052

【摘要】目的觀察全髖關節(jié)置換術后髖臼側骨缺損的翻修療效。方法對13例全髖關節(jié)置換術后髖臼側骨缺損的患者實施翻修治療， 回顧性分析患者的影像學特點、臨床表現及治療資料。結果術后平均隨訪1.8 a。平均Harris評分由術前52分，提高到末次隨訪時91分。末次隨訪時13髖均獲得良好的穩(wěn)定性，未出現松動及移位，髖臼周圍未見透亮線，假體生存率100%。按照Anderson骨長入影像學評價標準，髖臼杯均出現不同程度骨長入。結論全髖關節(jié)置換術后髖臼骨缺損更換較大直徑臼杯，選擇同種異體顆粒骨結合金屬骨小梁模塊置入，或髖臼加強杯翻修是解決髖臼側骨缺損的有效手段，近期療效好，遠期療效尚待進一步隨訪。

【關鍵詞】全髖關節(jié)置換；髖臼翻修；骨缺損

隨著人工全髖關節(jié)置換(Total hip arthroplasty,THA)手術的普及，臨床醫(yī)生逐漸注意到假體磨損產生的碎屑以及炎癥伴隨的骨溶解可以導致髖臼側骨缺損[1]。目前假體周圍骨溶解的發(fā)生機制普遍認為與聚乙烯的磨損密切相關[2]。磨損的碎屑激發(fā)了巨噬細胞的活動并引發(fā)破骨細胞發(fā)生骨的再吸收，包括前列腺素E2，TNF-α，IL-1,IL-6等眾多細胞因子也參與在內[3]。嚴重的骨溶解可引起髖關節(jié)假體松動、假體周圍骨折、骨質缺損，進而增加了翻修手術難度[4]。2009-06—2013-12,我院對13例THA術后髖臼側骨缺損的患者實施翻修治療，現對患者的臨床診治資料進行回顧性分析對，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組13例患者，男5例，女8例；年齡44～75歲，平均體質量指數(BMI)25.1。初次全髖關節(jié)置換(THR)時平均年齡56.5歲。初次THR距翻修手術的間隔時間平均為3.4 a。初次THR時的診斷：股骨頭缺血壞死3例，股骨頸骨折8例，髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)髖骨關節(jié)炎2 例。其中3例為全髖置換術后感染，使用臨時假體抗生素骨水泥固定并來我院再次翻修。按美國AAOS改良分型，本組患者的髖臼缺損I型2髖，IIA型(腔隙性周邊缺損)1 髖， IIB 型(腔隙性缺損，突向盆腔，內壁連續(xù))3 髖，IIC型(腔隙性缺損，突向盆腔，內壁缺失)2髖，III 型(節(jié)段性腔隙性混合缺損)5髖。 13例患者均更換髖臼假體和高交聯聚乙烯內襯，其中6例(I型，IIA型，IIB型)更換髖臼側假體并適度增大臼杯直徑，其余7例(IIC型及III型)均使用同種異體顆粒骨填充骨缺損，更換較大直徑臼杯，其中1例使用Jumbo臼杯，2例結合金屬骨小梁模塊(modular metal augments)填充缺損，2例使用髖臼加強杯(roof reinforcement ring)及水泥型髖臼。

1.2骨缺損的影像學評價在骨盆前后位平片上，臼杯向上方移動提示髖臼頂部骨缺損；臼杯向內上方移動提示前柱骨缺損；臼杯向外上方移動提示后柱骨缺損；Kohler’s 線中斷提示內側壁缺損；淚滴破壞提示前下方骨缺損；坐骨破壞提示后下方骨缺損。CT三維重建可以在術前精確評估骨溶解灶的范圍[5]。術前對髖臼側骨缺損進行準確評估是設計相應治療方案的基本步驟和對術后療效進行系統評價的基礎。通過正確評估骨缺損程度，便于合理選擇是否采用顆粒骨移植、結構植骨，合理選擇假體等。

1.3術前準備(1)術前通過影像學資料仔細評估，使用模板測量預估使用的假體型號，應當考慮到實際骨缺損范圍可能比測量結果稍大。(2)需準備好翻修器械，包括取臼及股骨假體專用器械，磨鉆，金屬切割裝置，骨盆重建板及螺釘，骨水泥等。特殊情況需準備Jumbo杯(Mayo Clinic將Jumbo臼杯定義為男性≥66 mm，女性≥62 mm)，金屬模塊，髖臼加強杯，移植骨，骨水泥等。(3)取出原有臼杯后，要盡量保留髖臼側骨量，防止醫(yī)源性骨盆骨折。謹慎處理髖臼，盡量獲得翻修臼杯的初始穩(wěn)定。要考慮到試模和假體可能存在1～1.5 mm的誤差。必要時使用髖臼螺釘，注意髖臼螺釘使用的安全區(qū)范圍可能較正?？s小。

1.4手術方法患者均采用髖關節(jié)后外側入路進入髖關節(jié)翻修。取出臼杯后直視下清除病灶周圍增生的肉芽組織，盡可能保留髖臼側骨。根據骨缺損程度，采用同種異體顆粒松質骨填入髖臼骨缺損區(qū)，并加壓打實，可使用髖臼挫反鉆技術盡可能將骨缺損區(qū)填滿壓實。必要時使用加強環(huán)或金屬骨小梁模塊重建髖臼修復骨缺損?；颊呔鼡Q為高交聯聚乙烯內襯搭配陶瓷或金屬股骨頭。

1.5術后康復鍛煉及隨訪I型骨缺損髖臼環(huán)完整，髖臼骨床良好，更換髖臼杯后固定牢靠術后可以直接負重。II型、III型髖臼側多有骨床硬化，部分植骨，骨面與假體初始穩(wěn)定性下降，則根據植骨量調整負重時間，對于股骨側同時行翻修術者負重鍛煉時間相對延長。術后3個月、6個月、12個月來門診復查 , 以后每年復診 1次。隨訪時進行Harris髖關節(jié)功能評價，拍攝骨盆前后位、患髖正軸位X片。 假體位置評估采用Delee-Charnley分區(qū)法，評價髖臼假體周圍透光線、移位及外展角變化，觀察有無骨溶解灶、評價臼杯穩(wěn)定性及植骨區(qū)異體骨和宿主骨愈合程度。移植骨的愈合程度根據Gerber 和Harris 分類[6]。I類愈合：移植骨與宿主骨間的界限模糊，并骨小梁通過其間隙，骨密度接近宿主骨。II類愈合：移植骨與宿主骨間的存在界限，間隙內骨小梁少。

1.6統計學方法采用SPSS 11.5統計學軟件進行分析，手術前后Harris髖關節(jié)疼痛評分的比較采用配對資料t檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

2結果

2.1手術情況及術后負重時間本組患者手術時間為(152±30.5)min，術中輸血量為(400.5±30.5)mL。術后13例患者均獲得隨訪，平均隨訪1.8a?；颊呔鶡o術中骨折、感染等并發(fā)癥?；贾撝貢r間：(1)I型骨缺損患者2例術后完全負重。(2)II型骨缺損患者，未行植骨的4例患者術后完全負重，植骨的2例患者6周內部分負重，6周后完全負重。(3)III型骨缺損5例患者6周后開始部分負重，12周后逐漸增加負重，6個月后完全負重。

2.2術后髖關節(jié)功能評估所有患者患髖疼痛癥狀明顯改善。平均Harris評分由術前52分，提高到末次隨訪時91分。髖關節(jié)功能較前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3不同類型髖臼骨缺損翻修術后的療效及影像學評價末次隨訪時13髖均獲得良好的穩(wěn)定性，無1例發(fā)生髖臼松動，髖臼周圍未見透亮線。X線和三維CT示髖臼固定牢固，無松動或異位骨化，髖臼周圍未見透亮線。術后3個月至6個月發(fā)現髖臼假體周緣輻射狀骨小梁影像密度增加。異體骨愈合程度Ⅰ級 8例, Ⅱ級 5例。按照Anderson骨長入影像學評價標準[7]，髖臼杯均出現不同程度骨長入。

3討論

THA術后髖臼側骨溶解及假體周圍骨溶解的發(fā)生與假體類型、手術方式及界面處理技術、患者年齡、活動量、體質量、工作性質、骨質情況和距離初次置換的時間等因素密切相關[8-9]。早期采用的超高分子聚乙烯內襯及金屬-聚乙烯配伍在體內磨損率較高，特別是年齡較輕、活動量較大的患者，髖臼周圍骨溶解容易發(fā)生。骨溶解早期通常沒有明顯臨床癥狀，直到進行性骨丟失甚至假體松動時，才表現為臀部或腹股溝不適和長時間活動、負重后疼痛，休息后緩解，嚴重時髖關節(jié)活動受限。Leung[10]報道CT用于臨床后，無癥狀的骨溶解患者檢出率明顯提高。

3.1骨溶解手術治療策略如果X線片上觀察到髖臼假體周圍出現骨溶解，髖臼很可能松動。骨水泥型髖臼出現骨溶解常表現為金屬臼杯的松動，非骨水泥型髖臼即使出現大量的骨溶解，髖臼杯也常表現穩(wěn)定。此時多數患者可能無明顯臨床癥狀，很難說服其行髖臼側翻修手術；并且取下金屬杯相對困難，而且可能造成髖臼部骨缺損，增加手術難度。廉永云[11]等對 26例髖臼杯周圍骨溶解而假體穩(wěn)定者行保留髖臼杯，清除病灶、異體顆粒松質骨移植術，并更換聚乙烯內襯和股骨頭假體。術后平均隨訪 5.5 a，無1例發(fā)生臼杯松動，均表現為影像學穩(wěn)定，無病灶進展。

3.2骨缺損手術治療策略如髖臼骨缺損不明顯，建議選擇非骨水泥臼杯重建髖臼[12]。髖臼前方骨量通常相對較多，但如果需要適當擴大髖臼植入較大直徑髖臼假體時，需向后銼磨髖臼后柱。有時髖臼內側存在明顯骨缺損但髖臼環(huán)結構完整，可在形成的纖維假膜內填充松質骨顆粒打壓植骨。通常髖臼假體以外展40°、前傾15°植入時后上方會有約5%～20%的外露[13]，避免為了增加髖臼覆蓋而增大髖臼假體外展角，否則術后關節(jié)脫位的風險會增加。翻修時通常選擇多孔臼杯并以多枚螺釘輔助固定，最大程度減少髖臼微動、促進假體表面骨長入。當骨溶解及缺損范圍較大導致骨缺損、影響到假體穩(wěn)定性時，骨缺損重建常與假體選擇相結合，根據骨缺損的范圍和分類不同，常用的方法有：(1)植骨+非骨水泥臼。(2)打壓植骨+Cage/Ring+骨水泥臼。(3)結構植骨+顆粒植骨+Cage+骨水泥臼[14]。髖臼重建要求髖臼至少需要有50%的骨覆蓋[15]。對于嚴重的髖臼骨缺損，剩余骨量小于50%，采用非骨水泥髖臼假體固定失敗率較高[16]。為了保證足量骨長入假體表面獲得遠期穩(wěn)定，就有必要選擇骨移植。松質骨顆粒移植技術開始于20世紀80年代，目前在全髖關節(jié)翻修術中得到了廣泛的應用。動物試驗表明打壓后的新鮮冷凍異體顆粒骨能夠整合為新生骨。同種異體骨已經成為治療骨溶解及缺損的主要或輔助來源。髖臼后上方節(jié)段性骨缺損若在高旋轉中心植入髖臼假體會導致患髖外展無力，而且髖臼假體安放位置角度較難調整。因此，在骨缺損區(qū)可選結構骨移植或植入金屬骨小梁模塊，于真臼水平重建髖臼[17]。如果骨缺損范圍巨大，應考慮采用髖臼加強環(huán)，髖臼加強環(huán)的作用為：(1)擴大與髖臼骨床接觸，加強固定。(2)應力旁路傳導作用，保護移植骨過度承載。(3)為骨水泥安放提供穩(wěn)定的平臺。使用定制型假體，定制型假體在處理嚴重髖臼骨缺損中有具獨特優(yōu)勢,有良好的臨床應用前景[18]。本組未出現更嚴重的骨缺損乃至骨盆不連續(xù)。綜合應用結構性植骨并X-Change金屬網、Burch-Schneider 支架、GAP杯及抗內突支架[19]等多種方式，可獲得髖臼穩(wěn)定。

4參考文獻

[1]魏均強，蔡婿，王巖，等. 人工關節(jié)無菌性松動的發(fā)生和防治[J].中國修復重建外科雜志, 2010, 3 ( 24) : 296-299.

[2]Jacobs CA, Christensen CP, Greenwald AS, et al. Clinical performance of highly cross-linked polyethylenes in total hip arthroplasty[J] .J Bone Joint Surg (Am), 2007, 89(12): 2 779-2 786.

[3]Gallo J, Mrrázek F, Petrek M. Involvement of immunogenetic factors in the development of periprosthetic osteolysis[J] . Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2007, 74(4): 247-252.

[4]Deirmengian GK,Zmistowski B,O'Neil JT,et al.Management of acetabular bone loss in revision total hip arthroplasty[J] .J Bone Joint Surg Am 2011,93(19):1 842-1 852.

[5]Claus AM ,Totterman SM,et al .Computed tomography to assess pelvic lysis after total hip replacement[J] .Clin Ortho Relat Res May 2004, (422):167-174.

[6]Gerber SD, WH Harris. Femoral head autografting to augment acetabular deficiency in patients requiring total hip replacement. A minimum five-year and an average seven-year follow-up study[J] .J Bone Joint Surg Am, 1986, 68(8): 1 241-1 248.

[7]Moore MS,McAuley JP,Young AM,et al. Radiographic signs of osseointegration in porous-coated acetabular components[J] .Clin Orthop Relat Res, 2006,(444):176-183.

[8]陸維舉，趙建寧，李斌，等.實驗性髖關節(jié)假體柄-骨接觸面積與松動的關系[J].骨與關節(jié)損傷雜志，2007，17(4) ：278-280.

[9]Revell PA. The combined role of wear particles, macrophages and lymphocytes in the loosening of total joint prostheses[J] .J R Soc Interface, 2008, 5(28): 1 263-1 278.

[10]Leung S . Computed tomography in the assessment of periacetabular osteolysis[J] .J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(3): 592-597.

[11]廉永云, M.c. Yoo,裴福興.異體顆粒松質骨移植治療髖臼杯穩(wěn)定的髖臼周圍骨溶解[J]. 中國矯形外科雜志, 2006. 14(7): 506 -508.

[12]Meneghini RM,Meyer C. Mechanical stability of novel highly porous metal acetabular components in revision total hip arthroplasty[J] .J Arthroplasty ,2010,25(3):337-341.

[13]Lie SA. Isolated acetabular liner exchange compared with complete acetabular component revision in revision of primary uncemented acetabular components: a study of 1649 revisions from the Norwegian Arthroplasty Register[J] .J Bone Joint Surg Br, 2007. 89(5): 591-594.

[14]Hansen E,Shearer D,Ries MD.Does a cement cage improve revision THA for severe acetabular defects[J] .Clin Orthro Relat Res ,2011,469(2):494-502.

[15]Malkani AL,Price MR.Acetabular component revision using a porous tantalum biomaterial:a case series[J] .J Arthroplasty,2009,24(7):1 068-1 073.

[16]Della Valle CJ,Berger RA,Rosenberg AG,et al. Cementless acetabular reconstruction in revision total hip arthroplasty[J] . Clin Orthop ,2004,(420):96-100.

[17]Kim DH,Cho SH,Jeong ST,et al. Restoration of the center of rotation in revision total hip arthroplasty[J] .J Arthroplasty,2010,25(7):1 041-1 046.

[18]毛遠青，朱振安，王友，等. THA翻修術中髖臼骨缺損的處理策略[J].中國骨與關節(jié)外科，2011，4(1)：12-16.

[19]吳浩波，嚴世貴，王祥華等.防內突加強杯用于髖臼側骨缺損翻修的臨床研究[J].中華骨科雜志，2013,33(3)：193-199.

(收稿2015-12-31)

Clinical outcomes and surgical treatments of bone defects around acetabular cup after total hip arthroplasty

XuFei,WangYisheng,LianHongkai,JiangZhenying.Zhenying

Thefirstpeople’sHospitalofHenanUniversity，Zhengzhou，450054，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnosis and surgical treatment strategies of bone defects around the acetabular cup after total hip arthroplasty. MethodsFrom June 2009 to December 2013, 13 hips diagnosed bone defects around the acetabular cup after total hip arthroplasty underwent revision surgery were analyzed in clinical and image features. Morcellized allograft bone has been used in parts of hip revision surgery. A total of 2 hips revised with modular metal augments and 2 hips had roof reinforcement rings.ResultsAll cases underwent revision of curettage tissue, the exchange of high-cross-linked polyethylene liner and new femoral head prosthesis with morcellized allogeneic bone grafting. The Harris —score was improved from 52 preoperatively to 91 postoperatively, showing significant difference between pre-operation and post-operation. At the last follow up , 13 cases showed good stability, no acetabular cup migration, heterotopic ossification and bright line around acetabular cup occured. The bone graft incorporation scales were Grade Ⅰ and Ⅱ in 8 and 5 cases, respectively.ConclusionIt was widely accepted that the acetabular bone defects require use of impacted morcellized allograft bone or structural graft . Impaction grafting with modular metal augments or roof reinforcement ring to bridge segmental defects has also been used effectively. Better quality bone and improved surgical techniques have improved results in patients undergoing these complex reconstructions.

【Key words】Total hip arthroplasty;Acetabular revision ;Bone defect

*通信作者：王義生，E-mail: wangyisheng@zzu.edu.cn

【中圖分類號】R681.6

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)03-0005-04