郭巧英 楊瓊 陳龍鳳 張東芳 壽林琳

(浙江省立同德醫(yī)院骨傷科，浙江 杭州 310012)

皮瓣(植皮)術(shù)后殘余傷口應(yīng)用血竭不同制劑的護(hù)理

郭巧英 楊瓊 陳龍鳳 張東芳 壽林琳

(浙江省立同德醫(yī)院骨傷科，浙江 杭州 310012)

目的 探討血竭不同制劑在臨床皮瓣殘余傷口中應(yīng)用的方法與規(guī)律。 方法 回顧性分析2011-2014年我科收治的66例皮瓣(植皮)術(shù)后殘余傷口應(yīng)用血竭不同制劑的護(hù)理資料。結(jié)果 所有患者治愈61例，有效3例，無效2例，3例再次植皮，2例行鄰近小皮瓣手術(shù)愈合出院。結(jié)論 應(yīng)用血竭不同制劑的護(hù)理重點是做好與患者的溝通和教育；傷口護(hù)理的關(guān)鍵是清潔傷口，根據(jù)傷口大小、深淺、滲液及感染情況選擇不同血竭制劑，并做好傷口愈合過程的護(hù)理。

進(jìn)口血竭； 植皮； 外科皮瓣； 傷口護(hù)理

Imported resina draconis; Grafting; Surgical flaps; Wound nursing

在骨顯微外科，由于患者年齡、局部軟組織血供、損傷的嚴(yán)重程度等多方原因，植皮(皮瓣)術(shù)后供區(qū)及受區(qū)的殘余傷口一直是困擾臨床醫(yī)生的一個問題。血竭又名麒麟竭，性味甘、咸平、無毒，為傳統(tǒng)名貴中藥，中醫(yī)臨床認(rèn)為其具有活血散瘀、止痛、止血、生肌斂瘡的功效[4]，其在傷口應(yīng)用的有效性一直得到公認(rèn)[1]。我科自2011年以來，也對此類傷口使用進(jìn)口血竭進(jìn)行處理，收到了較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2011-2014年我科收治的66例皮瓣(植皮)術(shù)后殘余傷口應(yīng)用血竭不同制劑的患者，其中，女18例，男48例，年齡3～74歲。所有患者中，壓瘡15例，脛腓骨骨髓炎28例，肋骨骨髓炎2例、脊柱骨折術(shù)后感染1例，下肢毀損傷截肢者5例，其它15例，均采用皮瓣或植皮手術(shù)。殘余傷口情況：大腿、腹部等供皮區(qū)12例，植皮殘余創(chuàng)面26例，皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面28例。淺表I～I(xiàn)I期傷口42例，III期以上傷口24例。

1.2 血竭應(yīng)用方法 (1)前期干預(yù)方法：2013年10月前的45例傷口均采用血竭粉治療，對于淺表較小傷口及供皮區(qū)傷口，采用血竭粉外敷至結(jié)痂，每日1次用棉簽按壓痂面，吸干痂下膿性物質(zhì)，脫痂則予補(bǔ)充血竭粉劑至結(jié)痂。對于寬度超過2.5 cm的II期以上傷口，則血竭粉外敷同時予敷料外敷換藥，根據(jù)傷口滲出情況每日或隔日換藥1次。(2)后期干預(yù)方法：2013年10月起我們在課題實驗研究成果的基礎(chǔ)上，對淺表傷口使用酒精血竭[2](0.5 g血竭粉+95%酒精10 mL)進(jìn)行治療，對于寬度超過2.5 cm的傷口，我們采用凡士林加酒精血竭每日涂擦傷口3次至結(jié)痂，對于較深傷口和滲出較多的傷口，仍使用血竭粉加換藥方式進(jìn)行換藥。

1.3 評價指標(biāo) (1)傷口的分型：根據(jù)壓瘡分期[3]予界定為I～I(xiàn)II期,I期傷口為淺表傷口，部分皮膚缺損；II期傷口為全層皮膚缺損；III期傷口為部分肌肉缺損。(2)療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈為創(chuàng)面結(jié)痂愈合，臨床癥狀消失；顯效為創(chuàng)面縮小75%，臨床癥狀消失；有效為創(chuàng)面縮小25%，肉芽新鮮，臨床癥狀改善；無效為創(chuàng)面縮小不足25%，臨床癥狀無改善。

1.4 結(jié)果 治愈61例，其中18例為結(jié)痂出院，經(jīng)護(hù)士指導(dǎo)下由家屬進(jìn)行護(hù)理，經(jīng)過電話回訪或復(fù)查指導(dǎo)，傷口均愈合，結(jié)痂時間為1～60 d；3例有效，2例無效；3例再次植皮，2例行鄰近小皮瓣手術(shù)愈合出院。所有患者對血竭外敷傷口的治療方法滿意。

2 護(hù)理

2.1 做好患者溝通與教育 血竭在皮瓣(植皮)術(shù)后殘余傷口中愈合的根本機(jī)制在于使傷口表面結(jié)痂，制造一個痂下愈合的皮膚愈合過程，面積較大或較深的傷口，應(yīng)用血竭后早期會出現(xiàn)膿性分泌物，家屬往往會比較緊張，因此，做好患者與家屬的溝通教育非常重要，告知傷口真正愈合的時間仍需要一個漫長的過程，要定期進(jìn)行剝痂與補(bǔ)藥，傷口中心痂下會出現(xiàn)膿性樣物屬于正常現(xiàn)象。此外，本組18例患者帶藥出院，出院前，我們告知患者傷口護(hù)理方法及傷口可能出現(xiàn)的情況，并通過電話、微信進(jìn)行交流，發(fā)現(xiàn)對傷口最終愈合起到非常好的指導(dǎo)作用。

2.2 傷口的護(hù)理

2.2.1 徹底清潔傷口是傷口愈合的基本 在臨床傷口護(hù)理中，紅色傷口是傷口愈合的基本目標(biāo)，通過臨床觀察護(hù)理，我們認(rèn)為血竭的去腐生肌作用能促進(jìn)傷口轉(zhuǎn)成紅色傷口，但對部分污染傷口或較深部的傷口，仍需用血竭粉外敷后增加呋喃西林、德施銀等輔助清潔傷口，有壞死組織者則用刮匙、刀片等處理，才能更快地促進(jìn)傷口清潔，為后期的愈合提供保障。對于滲出較多且伴血竭部分結(jié)痂的傷口，我們使用雙氧水進(jìn)行清洗，能達(dá)到脫痂清潔作用。本組有2例經(jīng)以上處理，傷口生長變化不大，滲液一直無法控制，后被證實為骨髓炎導(dǎo)致傷口的損害大于愈合過程所致。

2.2.2 血竭外敷結(jié)痂后傷口的護(hù)理 對于較大面積的早期血痂中心會有膿性樣滲出，我們用無菌棉簽或紗布吸干膿性液,在脫痂后組織缺損處用雙氧水、生理鹽水序貫清潔后再予血竭外敷至結(jié)痂。護(hù)理過程中我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用血竭外敷后的傷口生長方式為向心性生長過程，我們對結(jié)痂后的傷口一般每周去痂補(bǔ)藥1次，發(fā)現(xiàn)傷口在逐步縮小與愈合，與早期帶痂出院不處理的患者相比，定期去痂比自然脫痂愈合時間快。

2.2.3 血竭粉劑的應(yīng)用護(hù)理 前期干預(yù)的45例殘余傷口在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)：血竭粉劑會促進(jìn)部分人群殘余傷口肉芽的過度生長，考慮可能與血竭粉劑的應(yīng)用刺激了肉芽的生長有關(guān)，此時我們應(yīng)用刮匙、刀片或10%氧化鈉濕敷去除后再用血竭粉劑。對于皮瓣與皮膚連結(jié)處的部分殘余傷口，我們也使用血竭粉劑進(jìn)行換藥，能有效促進(jìn)傷口愈合，避免傷口植皮或皮瓣手術(shù)。本組1例右足內(nèi)側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)后患者原計劃再次行皮瓣手術(shù)，后經(jīng)血竭粉劑換藥后肉芽長平，傷口明顯縮小，后由于時間問題予植皮手術(shù)；另1例前足3 cm×4 cm×2 cm的傷口，同樣方法換藥后傷口很快縮小，原計劃植皮手術(shù)取消。

2.2.4 酒精血竭在淺表殘余傷口中的應(yīng)用護(hù)理 我們將酒精血竭做為淺表殘余傷口的處理改進(jìn)方法，每日3次涂擦傷口，要求每天現(xiàn)配現(xiàn)用，經(jīng)臨床15例護(hù)理觀察發(fā)現(xiàn)同樣能使傷口結(jié)痂，且痂皮薄，方便臨床觀察和剝痂，血竭粉劑的用量比直接用血竭粉劑少。15例患者用后未發(fā)現(xiàn)肉芽過度增生現(xiàn)象，考慮可能與高濃度酒精使用有關(guān)。但對于滲液較多、II期以上傷口或面積較大傷口，臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)痂過程血竭粉劑更快于酒精血竭。我們發(fā)現(xiàn)：寬度在2.5 cm以內(nèi)的I～I(xiàn)I期殘余傷口，1～2 d即可結(jié)痂；寬度2.5 cm以上的傷口，先用凡士林覆蓋傷口，再用酒精血竭外涂至結(jié)痂，以后每周更換凡士林紗布1次，能使傷口結(jié)痂。

2.3 不良反應(yīng)的護(hù)理 在血竭使用中應(yīng)關(guān)注傷口部位與床單位的污染問題，如背部、腹股溝、腋窩、大腿后部等為受壓處傷口，應(yīng)用血竭后會污染床單位，所以背部、臀部我們會加用紗布或潰瘍貼等外敷料包扎保護(hù)，腹股溝、腋窩等皺折處還需加用外展墊，以免導(dǎo)致醫(yī)源性壓瘡。本組1例為右側(cè)背闊肌皮瓣修復(fù)乳癌術(shù)后放射性潰瘍伴右第一肋骨骨髓炎術(shù)后右腋下2 cm×7 cm殘余傷口，1例為車禍傷后腹股溝處2 cm×5 cm殘余傷口，均因使用血竭粉劑換藥后發(fā)生壓瘡，分析認(rèn)為與未采用外展體位所致。

3 小結(jié)

根據(jù)血竭不同制劑的特點，結(jié)合皮瓣(植皮)術(shù)后殘余傷口大小、深淺度及滲液多少選擇血竭不同制劑，同時做好患者及家屬對傷口及用藥方法的教育工作，能促使傷口結(jié)痂愈合，減少醫(yī)生換藥次數(shù)，解決臨床患者因傷口未愈而不能出院的問題，從而縮短患者住院時間。但患者出院后隨防管理仍是值得研究的課題。

[1] 錢曉路，孫曉春，袁浩斌.Meta分析法在中藥治療壓瘡中的應(yīng)用[J].上海護(hù)理，2008，8(2)：26-27.

[2] 郭巧英，張揚，李陽陽.等.血竭體外以淺表創(chuàng)傷皮膚的透皮吸收實驗[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2014,23(4)：229.

[3] 于瑛.壓瘡護(hù)理國際進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2010，10(9)：19-20.

[4] 肖紅梅.血竭的臨床應(yīng)用概述[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006,28(4)：53-54.

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目(編號：2012ZB008)

郭巧英(1972-)，女，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.033

2015-08-20)